新版病歷書寫規(guī)范解讀王

1、新版病歷書寫規(guī)范解讀 主講人：王紅主講人：王紅病歷的重要性病歷的重要性病歷是在醫(yī)療活動過程中形成的文字、病歷是在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。符號、圖表、影像、切片等資料的總和。記錄了患者在住院期間的診斷、治療、記錄了患者在住院期間的診斷、治療、護理、康復、心理等全過程。護理、康復、心理等全過程。作為醫(yī)療活動的圖文記載，病歷具有可作為醫(yī)療活動的圖文記載，病歷具有可回溯、可驗證等法律文書的特點?；厮?、可驗證等法律文書的特點。l為醫(yī)學臨床、教學、科研、統(tǒng)計等服務為醫(yī)學臨床、教學、科研、統(tǒng)計等服務l醫(yī)務人員個人醫(yī)療技術水平的體現(xiàn)醫(yī)務人員個人醫(yī)療技術水平的體現(xiàn)l醫(yī)療付費

2、憑證醫(yī)療付費憑證l刑事或者民事傷害案件的定性。刑事或者民事傷害案件的定性。l保險理賠依據(jù)（商業(yè)保險、醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險等）保險理賠依據(jù)（商業(yè)保險、醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險等）l作為醫(yī)療糾紛處理的核心證據(jù)作為醫(yī)療糾紛處理的核心證據(jù)l民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第第7777條：國家機關、社會團體條：國家機關、社會團體依職權制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證。依職權制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證。l書證的證明力一般大于其他物證書證的證明力一般大于其他物證l病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文書病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文書, ,屬于特殊書證屬于特殊書證 病歷

3、書寫原則病病歷歷真實真實客觀客觀及時及時規(guī)范規(guī)范準確準確完整完整按法律法規(guī)、按法律法規(guī)、部門規(guī)章、部門規(guī)章、行業(yè)標準等行業(yè)標準等要求書寫病要求書寫病歷歷1 1、基本規(guī)則和要求之一基本規(guī)則和要求之一 書寫者的書寫者的資歷資歷l醫(yī)務人員：有正式執(zhí)業(yè)資格，而且當?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊，同時所在醫(yī)院聘用。擁有“雙證”，醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。l實習醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫有病歷，須經(jīng)有本院有資質(zhì)的上級醫(yī)生審簽。l醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)范圍和書寫內(nèi)容相一致，醫(yī)生、護士、醫(yī)技書寫的內(nèi)容不能相互替代、交叉?；疽?guī)則和要求之二基本規(guī)則和要求之二 完整性完整性l醫(yī)務人員詢問病史及查體要詳細、全面、具體。l病歷所有資料嚴禁丟

4、失和缺損。l各種表格欄（包括楣欄）內(nèi)必須認真填寫，無內(nèi)容者劃“ - ”，不得空缺?；疽?guī)則和要求之三基本規(guī)則和要求之三 原始性原始性l客觀內(nèi)容應客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過等，嚴禁憑主觀臆想來記錄病人的癥狀和體征。l病歷書寫過程中如出現(xiàn)錯字、錯句時應用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋和抹去原來的字跡。l各種記錄應有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名?；疽?guī)則和要求之四基本規(guī)則和要求之四 及時性及時性l入院記錄應在病人入院后24小時內(nèi)完成l首次病程錄在病人入院后8小時內(nèi)完成l上級醫(yī)師首次查房應在病人

5、入院后48小時內(nèi)完成l手術記錄應在術后24小時內(nèi)完成l因搶救危急病人未能及時記錄者應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記?；疽?guī)則和要求之五基本規(guī)則和要求之五：嚴肅性嚴肅性l使用中文和醫(yī)學術語（通用的外文縮寫和無正式中文譯名者除外），使用規(guī)范漢字和正確使用標點符號。l所用病歷書寫使用藍黑墨水或碳素墨水，需要復寫的資料可以使用藍或黑色油墨的圓珠筆。電子病歷直接打印，醫(yī)師手寫簽名用藍黑墨水或碳素墨水，上級醫(yī)師修改審簽用紅筆，新版要求注明簽字日期及時間l各種記錄應層次分明，重點突出，語句簡練，表述準確，字跡清楚?；疽?guī)則和要求之六：規(guī)范性基本規(guī)則和要求之六：規(guī)范性l病歷中的各項記錄均應有完整的日期（急診、搶

6、救應記錄到時、分）和醫(yī)務人員的簽名。l日期和時間記錄使用阿拉伯數(shù)字書寫，實行24小時制記錄。如:2013年08月08日16:20（2004年版本為12小時計，時、分用上午AM、下午PM格式書寫）l各種檢查結(jié)果的報告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀初診門診病歷七有一簽字1.時間：填寫就診日期、危重癥應寫至時、分2.主訴：就診的主要癥狀及持續(xù)時間3.病史：起病時間、主要癥狀、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰 性癥狀，它院診治情況及療效、既往的疾病史4.體檢：包括一般情況和重要臟器檢查，重點記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征5.輔助檢查：記錄已完成的檢查結(jié)果6.

7、診斷：對待查病例應列出可能性較大的診斷，并在其后加？7.治療：所用藥品應寫清藥名、劑量、用法、療程，特殊副作用應向患者說明。提出進一步檢查措施或建議及注意事項，拒絕者應注明。8.簽全名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀復診門診病歷復診門診病歷 六有一簽字六有一簽字時間時間 、主訴與簡單病史、主訴與簡單病史、體檢、體檢、需補充的輔檢需補充的輔檢 、診斷、診斷（要求與初診同）（要求與初診同）處理（與初診基本相同）、處理（與初診基本相同）、 簽全名簽全名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀入院記錄入院記錄主訴：主訴：促使患者就診的主要癥狀促使患者就診的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)

8、時間。及持續(xù)時間。例如：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時例如：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時特殊情況下特殊情況下，疾病已明確的，住院目的是為進行某項特，疾病已明確的，住院目的是為進行某項特殊治療（手術、化療）者可用病名，如：殊治療（手術、化療）者可用病名，如：白血病一年白血病一年入入院第三次化療院第三次化療。一些沒有癥狀（體征）的實驗室檢查異一些沒有癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可以直接描述如常也可以直接描述如“發(fā)現(xiàn)血糖升高發(fā)現(xiàn)血糖升高1 1個月個月”。語言簡明精練，不超過語言簡明精練，不超過2020字。字。能導致第一診斷。能導致第一診斷。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀主訴癥狀主訴癥狀主訴癥狀多于一項

9、，應按時間先后順序?qū)?，主訴癥狀多于一項，應按時間先后順序?qū)?，例如：咳嗽、咳痰一周，發(fā)熱三天，氣喘例如：咳嗽、咳痰一周，發(fā)熱三天，氣喘2 2小小時。一般不超過時。一般不超過3 3個個，不用含糊不清的，不用含糊不清的 “ “數(shù)數(shù)天或數(shù)小時天或數(shù)小時”的語言的語言新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀現(xiàn)病史現(xiàn)病史 圍繞主訴進行描寫，與主訴相關相符圍繞主訴進行描寫，與主訴相關相符 主要內(nèi)容應包括：主要內(nèi)容應包括：（1）發(fā)病情況：發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點，發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可記錄發(fā)病時間、地點，發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。能的病因或誘因。（2）主要癥狀的特點：主要癥狀的特點：應包括主要

10、癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間應包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。（4）伴隨癥狀：伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。記載與鑒別各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。記載與鑒別診斷有關的陰性資料診斷有關的陰性資料新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀現(xiàn)病史現(xiàn)病

11、史5 5）診療經(jīng)過：診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及效果。何種治療，藥物劑量及效果。6 6）患者提供的藥名、診斷、手術名稱記錄時要加引號（）患者提供的藥名、診斷、手術名稱記錄時要加引號（“ ”“ ”）以）以示區(qū)別。示區(qū)別。（7 7）發(fā)病以來的一般情況簡要記錄：飲食、大小便、精神、體力、）發(fā)病以來的一般情況簡要記錄：飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。睡眠等情況。（8 8）凡與現(xiàn)病直接有關的病史，雖年代久遠亦包括在內(nèi)。凡與現(xiàn)病直接有關的病史，雖年代久遠亦包括在內(nèi)。（9 9）若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時

12、，現(xiàn)病史可分段敘）若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。述或綜合記錄。（1010）凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記）凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆測。錄，不得主觀臆測。 新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀入院記錄入院記錄既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史體格檢查?？茩z查應根據(jù)?？菩枰涗泴？茩z查應根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鈱？铺厥馇闆r情況輔助檢查：記錄門診及院外重要的輔助檢查結(jié)果（包括檢查項目、醫(yī)療機構名稱、日期、結(jié)果。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀診診 斷斷初步診斷（書寫病歷者）初步診斷（書

13、寫病歷者）入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房4848小時內(nèi)完成）小時內(nèi)完成）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷），修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷），用紅筆書寫于入院診斷的用紅筆書寫于入院診斷的下方，并簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄。下方，并簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄。診斷應分清主次，按順序排列：主要診斷診斷應分清主次，按順序排列：主要診斷次要診斷次要診斷并發(fā)癥并發(fā)癥其他其他伴發(fā)疾病。伴發(fā)疾病。診斷應盡可能包括診斷應盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型、病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型、分期分期診斷待查：診斷待查

14、：應以退兩格形式應以退兩格形式列出可能性較大的診斷列出可能性較大的診斷新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀首次病程記錄首次病程記錄患者入院后首次病程記錄患者入院后8 8小時小時完成。完成。( (經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成) )另頁書寫，適中位置標明另頁書寫，適中位置標明“首次病程記錄首次病程記錄”內(nèi)容分三個部分：內(nèi)容分三個部分：1.1.病例特點病例特點2.2.擬診討論（診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷）擬診討論（診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷）3.3.診療計劃診療計劃新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀病程記錄病程記錄日常病程，日常病程，病危病危者應隨時記錄者應隨時記錄每天至少一次

15、每天至少一次，記錄，記錄時間具體到分時間具體到分病重病重者至少者至少2 2天一次病程記錄天一次病程記錄，病情，病情穩(wěn)定穩(wěn)定者至少者至少3 3天一天一次病程記錄次病程記錄會診當天，輸血當天，特殊診療當天，出院前會診當天，輸血當天，特殊診療當天，出院前1 1天或當天或當天應有記錄天應有記錄新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀病程記錄內(nèi)容病程記錄內(nèi)容病程記錄應根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特病程記錄應根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。應有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。應重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情

16、有預見，診療有計劃。預見，診療有計劃。檢查結(jié)果有記錄檢查結(jié)果有記錄。避免復制：避免復制：電子病歷避免復制粘貼，重復記錄相同內(nèi)容。電子病歷避免復制粘貼，重復記錄相同內(nèi)容。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀上級醫(yī)師查房記錄要求和內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄要求和內(nèi)容時限時限：主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院4848小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成，5 5日內(nèi)應有高級職稱查日內(nèi)應有高級職稱查房記錄房記錄。內(nèi)容：內(nèi)容：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病史和體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病史和體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計劃等。對病情的分析和

17、診療意見等。診斷的分析和診療計劃等。對病情的分析和診療意見等。避免：避免：盡量避免書寫上級醫(yī)師盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無實質(zhì)性內(nèi)等無實質(zhì)性內(nèi)容的記錄。容的記錄。審簽：審簽：下級醫(yī)師應如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，上級醫(yī)師的查房記錄必須由查下級醫(yī)師應如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。做到房醫(yī)師本人審閱簽名。做到“誰查房，誰審簽誰查房，誰審簽”。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀搶救記錄搶救記錄 搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后在6 6小時小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 記錄患者病情變

18、化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人記錄患者病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員員 姓名及專業(yè)技術職稱姓名及專業(yè)技術職稱等。時間具體到分鐘。等。時間具體到分鐘。 若搶救成功應記錄準備進一步采取的措施及醫(yī)療護理注意事項若搶救成功應記錄準備進一步采取的措施及醫(yī)療護理注意事項若搶救失敗記錄死亡時間及死亡依據(jù)（若搶救失敗記錄死亡時間及死亡依據(jù)（呼吸、呼吸、心跳停止、心電心跳停止、心電圖一條直線）圖一條直線）家屬意愿，如要求放棄搶救，或特殊尸體護理要求需簽字家屬意愿，如要求放棄搶救，或特殊尸體護理要求需簽字 新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交接班記錄

19、、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交班、轉(zhuǎn)科記錄：交班、交班、轉(zhuǎn)科記錄：交班、轉(zhuǎn)科前完成轉(zhuǎn)科前完成。接班、轉(zhuǎn)入記錄：接班后、接班、轉(zhuǎn)入記錄：接班后、轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成。 住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月每月進行一次病情和診療情況小結(jié)。進行一次病情和診療情況小結(jié)。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀輸血記錄書寫要求1.輸血前必須做輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。輸血前常規(guī)檢查。2.在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽

20、署臨床輸血式和風險，并簽署臨床輸血/血液制品治療血液制品治療知情同意知情同意書。因搶救生命垂危書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。3.經(jīng)治醫(yī)師應經(jīng)治醫(yī)師應及時及時完成完成“輸血記錄輸血記錄”，緊接病程記錄中書寫，緊接病程記錄中書寫，不需另頁不需另頁書書寫，應在記錄時間同行后居中位置用寫，應在記錄時間同行后居中位置用紅色墨水筆紅色墨水筆標明標明“輸血記錄輸血記錄”。電子。電子病歷可直接

21、打印。病歷可直接打印。4.輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的目的、輸血適應證評估輸血適應證評估、血液品種血液品種、數(shù)數(shù)量量、輸血過程中患者有無不良反應輸血過程中患者有無不良反應、輸血后療效評價情況輸血后療效評價情況等，醫(yī)師簽名等，醫(yī)師簽名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀輸血記錄書寫格式年年 月月 日日 時時 分分 輸血記錄輸血記錄輸血記錄內(nèi)輸血記錄內(nèi)容容 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名: :新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄各種診斷、治療性操作，操作完成后由操作者即刻書寫記錄。內(nèi)容：操作時間，操作名稱、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程

22、是否順利、有無不良反應、術后注意事項是否與患者說明，操作醫(yī)師簽名。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀 會診記錄急會診：急會診：1010分鐘內(nèi)到達分鐘內(nèi)到達普通會診：普通會診：4848小時內(nèi)完成會診小時內(nèi)完成會診會診醫(yī)師的資質(zhì)：會診醫(yī)師的資質(zhì)：申請科室應在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情申請科室應在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況況新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀術前小結(jié)、 麻醉記錄、 手術記錄手術者在術后手術者在術后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成書寫。完成書寫。主要內(nèi)容：患者的主要內(nèi)容：患者的一般情況，手術經(jīng)過，術中發(fā)一般情況，手術經(jīng)過，術中發(fā)現(xiàn)及處理現(xiàn)及處理等情況記錄。等情況記錄。手術

23、者簽名。手術者簽名。特殊情況下由第一助手書寫，但必須主刀簽名。特殊情況下由第一助手書寫，但必須主刀簽名。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀術后病程記錄術后術后首次首次病程記錄病程記錄另頁另頁書寫書寫 由手術者由手術者書寫，若由第一助手寫需書寫，若由第一助手寫需手術者簽字手術者簽字新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀知情同意書知情同意書以下需要簽屬以下需要簽屬知情同意書知情同意書手術、麻醉、輸血（手術、麻醉、輸血（血制品血制品）、特殊檢查、特殊治療、）、特殊檢查、特殊治療、放化療等在實施前必須簽定知情同意書。放化療等在實施前必須簽定知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，由患者不具備

24、完全民事行為能力時，由法定代理人法定代理人簽字；簽字；患者因病無法簽字時，由其患者因病無法簽字時，由其授權人授權人簽字；簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時到場簽為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時到場簽字時，字時，醫(yī)療機構負責人醫(yī)療機構負責人或者是或者是授權的負責人授權的負責人簽字。簽字。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀手術安全核查及手術風險評估手術安全核查及手術風險評估三方核查，三步核對：三方核查，三步核對：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士麻醉實施前、手術開始前、病人離室前麻醉實施前、手術開始前、病人離室前核查？核查？病人身份、手術部位、手

25、術方式、麻醉和病人身份、手術部位、手術方式、麻醉和手術風險、手術使用物品清點核對并記錄。輸血手術風險、手術使用物品清點核對并記錄。輸血病人對血型、用血量。病人對血型、用血量。三方確認簽名三方確認簽名新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)學指令醫(yī)學指令長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容、起始時間、停止時間，執(zhí)行時間，醫(yī)醫(yī)囑內(nèi)容、起始時間、停止時間，執(zhí)行時間，醫(yī)師、護士簽名。師、護士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容準確、清楚，每項醫(yī)囑一個內(nèi)容，注明醫(yī)囑內(nèi)容準確、清楚，每項醫(yī)囑一個內(nèi)容，注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當用消時，應當用紅

26、色墨水標注紅色墨水標注“取消取消”字樣并簽名。字樣并簽名。電子病歷直接打印。電子病歷直接打印。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀出院記錄出院記錄對患者整個住院過程診療情況的總結(jié)對患者整個住院過程診療情況的總結(jié)出院記錄在出院醫(yī)囑出具后出院記錄在出院醫(yī)囑出具后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成內(nèi)容：內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。出院醫(yī)囑交待清楚，詳細具體，出院用藥，藥名、出院醫(yī)囑交待清楚，詳細具體，出院用藥，藥名、劑量、用法、時間、注意事項等。劑量、用法、時間、注意事項等。新版病歷書寫規(guī)范解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀 病例討論病例討論1）疑難危重病例討論：疑難危重病例討論：確診困難或療效不確切的病例要進行疑難病例討論，內(nèi)確診困難或療效不確切的病例要進行疑難病例討論，內(nèi)容：日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術職稱、討容：日期、主