后頭部癲癇的臨床研究進(jìn)展

1、后頭部癲癇的臨床研究進(jìn)展后頭部癲癇是指癲癇起源于頂葉、枕葉、顳葉頂枕緣或其多腦葉組合的癲癇，包括頂葉癲癇（parietallobeepilepsy，PLE）、枕葉癲癇（occipitallobeepilepsy，OLE）、顳頂枕交界區(qū)癲癇。PCEs發(fā)病率較低，在所有癲癇手術(shù)中占比小于10%。在頂枕葉皮質(zhì)與其他腦區(qū)有復(fù)雜的纖維聯(lián)系，PCEs癲癇活動(dòng)可以迅速傳播到其他腦葉或?qū)?cè)腦葉，表現(xiàn)出其他腦葉的癲癇發(fā)作特征，頭皮腦電圖異常腦電缺乏特征性，致癇區(qū)定位精度不高，易被誤診。1.頂葉、枕葉、顳頂枕交界區(qū)的解剖與生理功能頂葉、枕葉及顳頂枕交界區(qū)皮質(zhì)之間沒有明顯的解剖學(xué)界限，頂葉皮質(zhì)前方以中央溝與額葉為界

2、，而顳頂枕交界區(qū)與其他腦區(qū)沒有自然的解剖學(xué)界限。有解剖學(xué)研究將顳頂枕交界區(qū)劃分為兩個(gè)梯形范圍，前和包括顳上回后1/3和緣上回，后者包括、角回、顳中回和顳下回后部、枕中回和枕下回前部。前頂葉皮質(zhì)與頂蓋是構(gòu)成人類軀體感覺皮層的重要解剖結(jié)構(gòu)，后頂葉整合了感覺、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、記憶、視覺等相關(guān)的信息輸入，被稱為聯(lián)合皮質(zhì)。枕葉皮質(zhì)可分為8個(gè)集群，感知視覺信息并進(jìn)行整合。顳頂枕交界區(qū)位于外側(cè)裂后緣，為多模式聯(lián)合皮層與語言、閱讀、書寫、記憶等多種高級腦功能有關(guān)。2.后頭部癲癇的定義與病因顳頂枕皮質(zhì)區(qū)域之間沒有明顯的生理解剖學(xué)界限，且在PCEs中，并非所有致癇區(qū)只局限在某一單獨(dú)的腦葉中，有學(xué)者建議將PLE、OLE

3、、顳頂枕交界區(qū)癲癇歸為一類癲癇類型，以便于更好地理解。由于后頭部皮質(zhì)特殊的生理功能，PCEs癥狀學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，癲癇發(fā)作起始沒有特征性的客觀表現(xiàn)，且癲癇活動(dòng)可以快速通過纖維聯(lián)系快速傳播到其他腦葉，表現(xiàn)出與表現(xiàn)出其他腦葉更典型的癲癇發(fā)作特征。而常規(guī)頭皮EEG對PCEs診斷定位價(jià)值有。綜于上述特點(diǎn)，PCEs的準(zhǔn)確診斷存在一定的難度。此外，致癇區(qū)在大腦后部的準(zhǔn)確定位是極其困難的，非侵入性檢查不足以對致癇區(qū)做出準(zhǔn)確的評估確定手術(shù)切除范圍，以及因保護(hù)后頭部皮質(zhì)功能皮層而對EZ周圍皮質(zhì)的保留性切除或離斷手術(shù)未能完全離斷使得PCEs的外科治療效果受到了一定的負(fù)面影響。PCEs的發(fā)病機(jī)制尚不明確，Liava

4、等的研究顯示皮質(zhì)發(fā)育不良（focalcorticaldysplasia，F(xiàn)CD）是PCEs最常見的病因，約有半數(shù)的患者術(shù)后病理檢查提示為FCD。此外的病因包括占位性病變，如低級別膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、海綿狀血管瘤等，以及腦軟化灶或瘢痕形成。3.后頭部癲癇的臨床特征頂葉、枕葉及顳頂枕交界區(qū)皮質(zhì)與周圍腦區(qū)廣泛聯(lián)系，特別是額葉與顳葉，皮層下也有大量的聯(lián)系，在后頭部皮質(zhì)內(nèi)部之間的也存在密切的聯(lián)系。1）后頭部癲癇多數(shù)PCEs患者可出現(xiàn)多種主觀性發(fā)作癥狀，其中視覺先兆是PCEs最常見的先兆類型，其次為各種感覺先兆，此外還有眩暈、前庭先兆、聽覺性先兆、精神性先兆、腹部先兆等的報(bào)導(dǎo)。特定的癲癇先兆有一定的定位

5、價(jià)值，先兆的起源部位是位于或接近致癇區(qū)的功能區(qū)域，視覺先兆與枕葉相關(guān)，感覺先兆常見于PLE中，腹部先兆和聽覺先兆多在顳葉癲癇（temporallobeepilepsy，TLE）中出現(xiàn)。PCEs的發(fā)作癥狀學(xué)不僅表現(xiàn)為起始腦區(qū)的癥狀，有研究顯示PCEs患者中最常見的癥狀學(xué)表現(xiàn)為視覺性癥狀，包括視覺先兆和眼部運(yùn)動(dòng)，后者表現(xiàn)為復(fù)視、眨眼、斜視等。此外PCEs客觀發(fā)作癥狀學(xué)與后頭部皮質(zhì)復(fù)雜的纖維聯(lián)系有關(guān)，通過不同的傳播網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)至其他腦區(qū)表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，發(fā)作形式包括額葉發(fā)作模式與顳葉發(fā)作模式。額葉發(fā)作模式主要為運(yùn)動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為強(qiáng)直陣攣、運(yùn)動(dòng)過多、頭部或眼球偏轉(zhuǎn)、繼發(fā)性全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作等。Shi等的研究中

6、，多數(shù)患者癥狀學(xué)為運(yùn)動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為對側(cè)強(qiáng)直陣攣、對側(cè)眼球偏轉(zhuǎn)、頭部偏轉(zhuǎn)。顳葉發(fā)作模式主要為自動(dòng)癥和意識(shí)障礙，Sierra-Marcos等對兒童PCEs患者的研究中觀察到了發(fā)作起始和演變過程中的自動(dòng)癥。Liava等的研究中額葉發(fā)作模式和顳葉發(fā)作模式的比例相當(dāng)，成人和兒童PCEs在癥狀學(xué)上沒有顯著的差異，但兒童PCEs患者可能只表現(xiàn)為痙攣發(fā)作。2）頂葉癲癇PLE是指癲癇起源于頂葉皮層的一類局灶性癲癇，是PCEs中常見的一類癲癇。PLE的癥狀學(xué)非常復(fù)雜，主觀性癥狀出現(xiàn)幾率較高，最顯著的癥狀學(xué)特征是各種感覺性先兆，其中最為常見的是感覺異常，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)軀體或面部的麻木感、刺痛感、發(fā)熱感、電擊感等，

7、麻木感和刺痛感最為常見。這種感覺異常絕大多數(shù)出現(xiàn)在致癇區(qū)對側(cè)，且大部分都為單側(cè)感覺異常，僅有少部分為雙側(cè)感覺異常。其次為體象障礙，表現(xiàn)為對肢體形象的認(rèn)知出現(xiàn)錯(cuò)誤，肢體消失感、扭曲感等。前庭反應(yīng)多與楔前葉癲癇相關(guān)，頂蓋癲癇可表現(xiàn)為特異性的內(nèi)臟感覺先兆。先兆持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，隨后演變?yōu)閷?cè)強(qiáng)直陣攣、偏轉(zhuǎn)發(fā)作、運(yùn)動(dòng)過多、自動(dòng)癥、意識(shí)改變、發(fā)作后肢體麻痹、自主神經(jīng)癥狀等。3）枕葉癲癇OLE是致癇區(qū)位于枕葉皮層的局灶性癲癇，OLE最鮮明的主觀性癥狀學(xué)特征是簡單或復(fù)雜的視幻覺，最常見的是簡單的視幻覺，表現(xiàn)為發(fā)作性失明、視物模糊、閃光、五顏六色的斑點(diǎn)、形狀等，這種簡單的視幻覺出現(xiàn)在致癇區(qū)半球?qū)?cè)。復(fù)雜性視幻

8、覺主要表現(xiàn)為視物巨大癥、遠(yuǎn)視、視物變形等，有學(xué)者指出復(fù)雜性視幻覺在癲癇累及邊緣系統(tǒng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。但視覺先兆并不是OLE特有的先兆，在PLE、TLE甚至額葉癲癇（Frontallobeepilepsy，F(xiàn)LE）中都能觀察到視覺性先兆。OLE客觀癥狀與PLE高度重疊，均可現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀、自動(dòng)癥、意識(shí)改變，但OLE患者可能出現(xiàn)特征性的眨眼、眼瞼震顫及眼球運(yùn)動(dòng)感等主觀性癥狀。4）顳頂枕交界區(qū)癲癇由于顳頂枕結(jié)合區(qū)其特殊的解剖位置和生理功能，針對顳頂枕交界區(qū)癲癇的研究較少。Wang等的研究將32例TLE患者分為顳葉內(nèi)側(cè)癲癇和后外側(cè)顳葉癲癇，后者的界定范圍為顳葉切除術(shù)未切除的顳葉部分，主觀性癥狀中，后外側(cè)顳葉癲

9、癇腹部先兆出現(xiàn)的幾率比顳葉內(nèi)側(cè)癲癇更少，客觀性癥狀中頭部偏轉(zhuǎn)更多見，這可能和后顳葉與額葉之間緊密的解剖聯(lián)系有關(guān)。張冰清等報(bào)道了7例顳后-枕交界區(qū)癲癇，癥狀學(xué)特征為復(fù)雜性視幻覺、偏轉(zhuǎn)發(fā)作、自動(dòng)癥等，上述癥狀與顳頂枕交界區(qū)廣泛的纖維聯(lián)系有關(guān)。PCEs除視覺性癥狀外，大多數(shù)客觀性癥狀主要是癲癇活動(dòng)傳播至其他腦葉的表現(xiàn)，既可以表現(xiàn)為FLE的運(yùn)動(dòng)發(fā)作，也可以表現(xiàn)為TLE的自動(dòng)癥等，而上述的癥狀學(xué)特點(diǎn)可能會(huì)使定位診斷發(fā)生錯(cuò)誤。在PCEs中視覺先兆和感覺先兆是最常見的主觀性癥狀，早期頻繁出現(xiàn)的視覺性癥狀和感覺先兆高度提示致癇區(qū)定位后頭部皮質(zhì)可能，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)、神經(jīng)電生理檢查，必要時(shí)行侵入性檢查如立體定向腦電

10、圖（stereoelectroencephalogram，SEEG）等進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，定位致癇區(qū)。4.后頭部癲癇的診療隨著現(xiàn)代癲癇外科的發(fā)展，神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理檢查在癲癇的定位診斷中發(fā)揮著重要的作用，然而，因?yàn)镻CEs特殊的癥狀學(xué)表現(xiàn)、電生理特性以及后頭部皮質(zhì)解剖的特殊性，PCEs的診斷仍然面臨著不小的困難。4.1后頭部癲癇的診斷（1）影像學(xué)檢查MRI是PCEs重要的影像學(xué)檢查方式，MRI檢查可以清晰的反映腦組織解剖結(jié)構(gòu)的異常，對定位致癇區(qū)有很大的參考價(jià)值。MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)PCEs患者腦組織結(jié)構(gòu)的異常，但仍有部分患者M(jìn)RI結(jié)果為陰性。Kalbhenn等的研究顯示精確的MRI檢查對PC

11、Es患者手術(shù)預(yù)后至關(guān)重要，MRI上即使如雙側(cè)大腦半球體積不對稱、灰質(zhì)白質(zhì)界限模糊等微小的影像學(xué)異常也應(yīng)高度重視，避免對可疑病灶的疏漏。FCD是導(dǎo)致PCEs常見的病因，而通過MRI對FCD做出準(zhǔn)確的診斷存在一定的難度，對影像學(xué)診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)提出了較高的要求。常規(guī)的MRI序列檢出FCD的敏感性不高，Lorio等的研究顯示細(xì)胞內(nèi)體積分?jǐn)?shù)（intracellularvolumefraction，ICVF）和軸突內(nèi)體積分?jǐn)?shù)（intra-neuritevolumefraction，INVF）掃描序列對FCD的識(shí)別有比常規(guī)的FLAIR序列有更高的敏感性。18-氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（18F

12、-FDG-PET）能夠顯示腦組織的代謝狀況，是癲癇術(shù)前評估重要的無創(chuàng)檢查，發(fā)作間期葡萄糖低代謝區(qū)有助于致癇區(qū)定位。同其他癲癇一致，PCEs患者PET檢查顯示為低代謝，也可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，Shi等的研究中22例PCEs患者進(jìn)行了18F-FDG-PET檢查，6例患者PET檢查陰性。常規(guī)的PET檢查依靠視覺分析，而影像后處理技術(shù)可以進(jìn)一步提高PET對致癇區(qū)的定位價(jià)值，特別是非損害性顳外癲癇。PET-MRI影像融合結(jié)合了PET影像的腦組織代謝狀況與MRI檢查高分辨率的解剖結(jié)構(gòu)學(xué)影像學(xué)資料，可以顯著的提高癲癇患者致癇區(qū)的定位價(jià)值。Sierra-Marcos等報(bào)導(dǎo)了22例PET-MRI影像融合一致的病例，

13、在行手術(shù)治療后，12例患者預(yù)后良好。影像學(xué)檢查異常與致癇區(qū)并不總是完全重疊，致癇區(qū)可能只是病灶的一部分或周圍的皮質(zhì)，僅根據(jù)影像學(xué)結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)治療可能會(huì)遺漏致癇區(qū)導(dǎo)致癲癇控制效果欠佳。（2）神經(jīng)電生理檢查PCEs的神經(jīng)電生理檢查包括頭皮腦電圖檢查和侵入性顱內(nèi)腦電圖檢查，EEG檢查是判斷癲癇起源及演變過程的重要輔助檢查，對致癇區(qū)定位有很大的參考價(jià)值。然而由于PCEs的特殊癲癇網(wǎng)絡(luò)以及枕葉皮質(zhì)特殊的解剖位置，頭皮腦電圖對PCEs的診斷價(jià)值有限，侵入性檢查是很有必要的。頭皮EEG檢查PCEs異常腦電可以迅速通過纖維聯(lián)系傳導(dǎo)至其他腦區(qū)，演變?yōu)槠渌X區(qū)的腦電活動(dòng)，因此常規(guī)EEG對PCEs致癇區(qū)定位價(jià)值不大

14、，甚至存在一定的誤導(dǎo)性。此外，枕葉解剖位置特殊，其內(nèi)側(cè)面和底面解剖位置較深，被其他結(jié)構(gòu)掩藏，異常的癲癇腦電不易被頭皮腦電圖所識(shí)別。因此，在頭皮腦電圖定位價(jià)值有限的狀況下，侵入性檢查，如SEEG能極大的提升致癇區(qū)定位的價(jià)值。PLE患者即使在MRI上發(fā)現(xiàn)明確的病灶，鑒于PLE復(fù)雜的癲癇網(wǎng)絡(luò)以及進(jìn)行功能皮層的定位，很大程度上需要侵入性檢查進(jìn)行致癇區(qū)定位。根據(jù)相關(guān)研究PCEs患者頭皮EEG與影像學(xué)檢查不一致或致癇區(qū)接近功能皮層以及EEG或影像學(xué)提示多病灶時(shí)，為提高致癇區(qū)等位的準(zhǔn)確性和定位功能皮層建議行侵入性腦電圖檢查。顱內(nèi)腦電圖檢查癲癇侵入性檢查方式主要包括硬膜下電極和SEEG，侵入性腦電圖檢查能直接

15、采集腦皮質(zhì)的電活動(dòng)并排除肌電活動(dòng)的干擾，有更高的定側(cè)與定位價(jià)值。Binder等對26例PLE患者植入了硬膜下電極進(jìn)行致癇區(qū)定位。SEEG能夠可靠的識(shí)別癲癇的起源和傳播，對致癇區(qū)的定位有很高的價(jià)值。Liava等的研究中，有113例PCEs患者進(jìn)行了SEEG檢查，有61%的患者準(zhǔn)確的定位了致癇區(qū)并因此受益獲得了良好的手術(shù)預(yù)后，并根據(jù)PCEs的癲癇網(wǎng)絡(luò)提出了PCEs的3種SEEG電極植入模式：后腦型主要覆蓋后頂葉皮層、顳頂枕交界區(qū)、后扣帶回；顳后型覆蓋顳葉后部、島葉后部、基底區(qū)；中央后方型除了后頭部皮質(zhì)，還對中央后回、中央前回、額下回、島葉后部、島蓋和扣帶回等結(jié)構(gòu)的電信號進(jìn)行采樣。PCEs患者的SE

16、EG檢查應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)和多葉的探查，PLE應(yīng)重點(diǎn)覆蓋中央?yún)^(qū)、額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)、顳葉、枕葉、顳頂交界區(qū)，OLE重點(diǎn)探查舌回、顳枕交界區(qū)、頂葉、楔葉、海馬、扣帶回等結(jié)構(gòu)。由于枕葉位于顱后方枕部，SEEG對枕葉的全覆蓋有難度，在枕部植入的電極應(yīng)當(dāng)避免前后走行的植入方式，避免出現(xiàn)電極折斷和患者平臥困難。PCEs的診斷多為多模態(tài)的綜合評估，由于常規(guī)輔助檢查對致癇區(qū)定位價(jià)值有限，PCEs的診斷結(jié)合MRI、PET、EEG、侵入性顱內(nèi)腦電圖檢查以及影像融合后處理等進(jìn)行綜合評估，目前多數(shù)研究都對PCEs患者進(jìn)行多模態(tài)評估，力求提高致癇區(qū)定位的精確性并以此改善患者的預(yù)后。4.2后頭部癲癇的治療從后頭部皮質(zhì)起源的癲癇多數(shù)是

17、耐藥的，通過規(guī)律的抗癲癇藥物治療或生酮飲食、類固醇治療無效后，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。（1）后頭部癲癇的手術(shù)預(yù)后在先前的報(bào)道中，PCEs患者從癲癇手術(shù)中獲益的比例在47%至73%不等，術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥為視野受損、偏癱、失語等永久性損傷，以及感覺異常等一過性的并發(fā)癥，手術(shù)病理以FCD、腫瘤性病變常見。Elsharkawy等對80例接受了手術(shù)治療的PCEs患者進(jìn)行了長期隨訪，術(shù)后6個(gè)月、2年、5年、10年Engel級的患者比例分別為：66.3%、52.5%、52.9%和47.1%。準(zhǔn)確的定位致癇區(qū)和功能區(qū)定位是PCEs患者術(shù)后良好預(yù)后的關(guān)鍵因素。兒童PCEs患者也能通過手術(shù)治療獲得良好的預(yù)后，

18、對于兒童患者，在保證術(shù)后癲癇發(fā)作停止或頻率減少的前提下，應(yīng)盡早停用抗癲癇藥物，這有利于減少兒童在大腦發(fā)育期抗癲癇藥物對皮層的不利影響。此外多數(shù)兒童PCEs患者在術(shù)后智商發(fā)育得到了明顯的改善。Liava等的研究發(fā)現(xiàn)PCEs兒童患者的預(yù)后比成人更好，可能的原因是癲癇作為一種慢性疾病逐漸建立的癲癇網(wǎng)絡(luò)有關(guān)。（2）后頭部癲癇的外科手術(shù)方式PCEs的手術(shù)治療的發(fā)展經(jīng)歷了從解剖性后頭部皮質(zhì)切除到功能性后頭部皮質(zhì)切除再到后頭部皮質(zhì)離斷術(shù)的發(fā)展。文獻(xiàn)中的報(bào)道也均為上述手術(shù)方式，手術(shù)方式多為病灶或腦葉切除，離斷手術(shù)相對少見。術(shù)中使用皮層電極進(jìn)行監(jiān)測有助于切除范圍的界定和中央溝定位，但其本質(zhì)上仍然是一種擴(kuò)大化的切

19、除。后頭部皮質(zhì)離斷手術(shù)僅適用于致癇區(qū)范圍不超過后頭部皮質(zhì)的患者，若致癇區(qū)范圍超過了后頭部皮質(zhì)，單純的離斷手術(shù)效果有限。有研究建議后頭部皮質(zhì)癲癇離斷手術(shù)中，切除胼胝體后部是十分必要的，因?yàn)殡蓦阵w后部有眾多的白質(zhì)纖維束與其他皮質(zhì)連接。后頭部離斷手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)難度大，后頭部皮質(zhì)必須完全離斷，少量殘存的顳葉皮質(zhì)也可能通過島葉傳播導(dǎo)致持續(xù)性的癲癇發(fā)作，所有穿過離斷橫截面的動(dòng)脈血管應(yīng)小心保留，并適當(dāng)?shù)谋Ａ舨糠忠黛o脈。此外在SEEG引導(dǎo)的射頻熱凝治療的安全性與療效在PCEs中得到了證實(shí)。（3）后頭部癲癇手術(shù)預(yù)后預(yù)測因素有多個(gè)研究對PCEs手術(shù)預(yù)后的預(yù)測因素進(jìn)行了分析，然而這些預(yù)測因素的側(cè)重點(diǎn)各不相同，

20、部分結(jié)果甚至存在矛盾，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，PCEs的手術(shù)后預(yù)測因素總結(jié)如下：術(shù)前癲癇病程越短預(yù)后越好；MRI檢查可見邊界清晰的病灶預(yù)示更好地預(yù)后；腫瘤繼發(fā)性癲癇預(yù)后比FCD相關(guān)癲癇更好，Davis等的研究提示除腫瘤或FCD外的病例類型預(yù)示癲癇復(fù)發(fā)；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腦電圖異常提示預(yù)后不良，這種異?？赡芎椭掳B區(qū)的不完全切除有關(guān)；術(shù)前繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣病史提示預(yù)后較差。此外術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)查體異常、術(shù)后出現(xiàn)急性癲癇發(fā)作、軀體感覺先兆提示預(yù)后較差而視覺先兆提示預(yù)后較好。兒童PCEs的預(yù)測因素與成人類似，MRI檢查邊界清晰的病灶、癲癇持續(xù)時(shí)間短、術(shù)后腦電圖檢查正常、術(shù)前癲癇發(fā)作次數(shù)少、致癇區(qū)局限在后頭部提示預(yù)后較好。左側(cè)致癇區(qū)和頂葉皮質(zhì)切除預(yù)后較差，可能的原因是為保護(hù)正常的生理功能在左側(cè)優(yōu)勢半球和頂葉皮質(zhì)中做了保留切除。Dalmagro等的研究顯示，PLE