2012年7月31日起保健食品申報材料樣版

1、（城區(qū)內(nèi)）申報保健食品經(jīng)營備案許可材料一般要求：（一）申請人提交申報材料（零售企業(yè)交一式二份，批發(fā)企業(yè)交一式四份）；整套 材料須裝訂成冊，封面后次頁為申報材料目錄，并 按目錄順序排列，各項材料間 用空白 A4 紙隔開；（二）所報材料均采用A4紙復(fù)印，仿宋3號字體打印，A4紙復(fù)印，簽名處手寫;（三）經(jīng)營場所或倉庫 平面圖（包括擺放、存放區(qū)；在藥店、超市等其他商業(yè)企 業(yè)內(nèi)設(shè)立零售保健食品店（柜）的，應(yīng)具有獨立的擺放區(qū)域和明顯標(biāo)識，須 標(biāo)明 總面積及所占尺寸）;（四）所報材料須按要求 逐頁加蓋公章 （除受理單位填寫的表格和空白頁外） , 如企業(yè)未有公章，法定代表人須逐頁簽字 ;（五）填表過程中， 注

2、意頁面排版;（六）申請人準(zhǔn)備好申報資料后，請到百色市政務(wù)服務(wù)中心食品藥品監(jiān)督管理局窗口提交材料，由窗口工作人員審核，并在所報資料項目相應(yīng)的“”內(nèi)打“V”（ ）。材料中部分表格的填寫說明：一、保健食品經(jīng)營備案申請表：1. 經(jīng)營主體名稱和經(jīng)營地址（ 填寫要與營業(yè)執(zhí)照或核準(zhǔn)通知書一致） ;2. 主體類型有：有限責(zé)任公司、股份有限公司 、XXX 公司分公司 、合伙企業(yè) 、個人獨資企業(yè) 、個體工商戶（根據(jù)本店實質(zhì)選其一填寫） ;3原許可證號（是衛(wèi)生局發(fā)的就填寫許可證號和有效期）；4. 保健食品經(jīng)營備案憑證審核意見登記表（ 由受理單位填寫，不用蓋章）；5. 從業(yè)人員培訓(xùn)信息匯總表：（培訓(xùn)證編號和有效期一欄

3、留空 ）；從業(yè)人員培訓(xùn)證 要在群共享下載試題考試通過取得（ 咨詢電話： ）；6. 擬經(jīng)營品種信息匯總表和索證索票產(chǎn)品明細(xì)表（自己有進(jìn)貸權(quán)不填此表）：須把 所有帶有藍(lán)帽標(biāo)簽的并且是國食健字或衛(wèi)食健字的保健食品列出來。二、衛(wèi)生管理體系： 1衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)（如僅有法人一人從業(yè)就文字說明職務(wù)職責(zé)，兩人以上從業(yè)須用 金字塔表格樣式填寫）;2衛(wèi)生設(shè)施（與保健食品相關(guān)的設(shè)備：如貨架、電腦等，有5種以上須列表格）;3管理制度目錄（只提交目錄，店里須存有相應(yīng)的管理制度的具體內(nèi)容） 附件1受理編號.受理日期：年 月日保健食品經(jīng)營備案申 請 表i申報單位申報日期廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制申報保健食品經(jīng)營備案所

4、需資料目錄 1保健食品經(jīng)營備案申請表； 2.工商行政管理部門的企業(yè)名稱預(yù)先審核通知書或工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，須出示原件； 3.法定代表人或負(fù)責(zé)人的資格證明（身份證復(fù)印件），須出示原件； 4.經(jīng)營場所或倉庫平面圖； 5.經(jīng)營場所的使用證明（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議復(fù)印件）； 6.保健食品質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、設(shè)施和質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄）； 7.從業(yè)人員名冊；8.從業(yè)人員健康體檢信息匯總表9.從業(yè)人員培訓(xùn)信息匯總表；10.保健食品守法經(jīng)營承諾書；11.擬經(jīng)營品種信息匯總表 （如果由總店集中設(shè)庫統(tǒng)一配送的、不具有獨立進(jìn) 貨權(quán)的連鎖分店（比如連鎖藥店）還需填寫索證索票產(chǎn)品明細(xì)表；

5、12.從事保健食品批發(fā)經(jīng)營主體，須提供申請人所在地設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān) 督管理部門對申報資料的初審意見表；13.提交申報資料時，申報人不是法定代表人本人，須提交法人授權(quán)委 托書及申報人身份證復(fù)印件，須出示原件；14.有必要提供的其他資料。保健食品經(jīng)營備案申請表經(jīng)營主體名稱主體類型經(jīng)營地址倉庫地址法定代表人負(fù)責(zé)人聯(lián)系人/聯(lián)系電話傳真擬經(jīng)營類型保健食品批發(fā);保健食品零售原許可證號原發(fā)證日期已批準(zhǔn)經(jīng)營項目許可證年審情況經(jīng)營場所總面積營業(yè)面積平方米；倉庫面積平方米。申請單位保證書本申請表中所填報的內(nèi)容和提供的經(jīng)營場地、規(guī)章制度等資料均真實、可靠。如有不實之處， 我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切

6、后果。申請單位（蓋章）法定代表人（簽字）年 月日年月日保健食品經(jīng)營備案憑證審核意見登記表現(xiàn)場核 查情況現(xiàn)場核查組姓名（簽名）現(xiàn)場核查時間核查人員年月日核查人員年月日保健食品經(jīng)營備案憑證核準(zhǔn)事項經(jīng)營主體名稱法定代表人負(fù)責(zé)人經(jīng)營地址主體類型倉庫地址經(jīng)營類型憑證編號有效期至年 月曰擬辦意見經(jīng)辦人（簽名）：年月日部門審 核意見部門負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日局領(lǐng)導(dǎo) 審批 意見（公章）簽名：年月日備注：供受理單位填寫?？瞻醉摷从靡粡埧瞻?A4 紙作為隔頁）5工商行政管理部門的企業(yè)名稱預(yù)先審核通知書或工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（須出示原件）空白頁即用一張空白 A4 紙作為隔頁）法人身份證復(fù)印件11即用一張空白 A4 紙

7、作為隔頁）單位名稱保健食品經(jīng)營場所或倉庫平面圖（必須電腦制作打印，注意標(biāo)出經(jīng)營場所或倉庫總面積及保健食品貸架（柜）的尺寸）即用一張空白 A4 紙作為隔頁）經(jīng)營場所的使用證明（房屋/ 土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議復(fù)印件）即用一張空白 A4 紙作為隔頁）保健食品質(zhì)量保證體系的情況1.衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)19備注：管理機(jī)構(gòu) 2 人以上需用此樣式表格填寫1個2. 設(shè)施1)貨架2)3)4)3.質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄1、崗位責(zé)任制度2、監(jiān)督檔案管理制度3、索證索票制度4、進(jìn)貨檢查驗收及記錄制度5、儲存制度6、倉庫管理制度7、銷售管理制度8、退換貨制度9、不合格品管理制度10、保健食品安全檔案管理制度11、保健食品安全知

8、識培訓(xùn)考核制度12、衛(wèi)生管理制度13、從業(yè)人員健康檢查制度14、從業(yè)人員健康檔案管理制度15、假冒偽劣保健食品報告制度空白頁即用一張空白 A4 紙作為隔頁）從業(yè)人員名冊姓名性別職務(wù)或崗位學(xué)歷或職稱備注：可按需加頁?？瞻醉摷从靡粡埧瞻?A4 紙作為隔頁）從業(yè)人員健康體檢匯總表姓名性別職務(wù)或崗位體檢記錄或健康證編號有效期備注：可按需加頁?？h（區(qū)）級二甲以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的健康體檢合格證明或由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)出具的從業(yè)人員健康證的 復(fù)印件空白頁即用一張空白 A4 紙作為隔頁）從業(yè)人員培訓(xùn)信息匯總表姓名性別職務(wù)或崗位培訓(xùn)證明（證）編號有效期備注：可按需加頁。21保健食品從業(yè)人員培訓(xùn)合格證 復(fù)印件空白

9、頁23即用一張空白 A4 紙作為隔頁）保健食品守法經(jīng)營承諾書一、本單位所用的經(jīng)營場所為合法的商業(yè)用房，符合國家相關(guān)規(guī)定。二、嚴(yán)格遵守中華人民共和國食品安全法、中華人民共和國食品安 全法實施條例和國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定 等法律法規(guī)的規(guī)定，依法經(jīng)營，誠實守信，保證做到：（一）經(jīng)營的保健食品均為取得國家保健食品批準(zhǔn)證書的產(chǎn)品。（二）經(jīng)營的保健食品均從合法的保健食品生產(chǎn)、 經(jīng)營企業(yè)進(jìn)貨， 并索 要相應(yīng)的資質(zhì)文件備查。（三）嚴(yán)格按所經(jīng)營保健食品的存儲要求存儲，并建立完整的進(jìn)、銷、 存記錄。（四）在經(jīng)營活動中不夸大宣傳和介紹保健食品的功效， 并主動向消費 者提供銷售憑證。（五）對所

10、經(jīng)營的保健食品的質(zhì)量負(fù)責(zé)。三、本單位如違反上述承諾，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 單位公章：空白頁即用一張空白 A4 紙作為隔頁）擬經(jīng)營品種信息匯總表序號品名保健功能生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號單位名稱（蓋章）填寫時間：年月曰備注：可按需加頁。擬經(jīng)營品種信息匯總表這表附件5由總店集中設(shè)庫統(tǒng)一配送的、不具有獨立進(jìn)貨權(quán)的連鎖分店除了也需要填寫（比如連鎖藥店，由總部填寫，各店保留備查）索證索票產(chǎn)品明細(xì)表序號產(chǎn)品名稱批準(zhǔn)證書文號生產(chǎn)許可證號產(chǎn)品檢驗合格報告（進(jìn)口保健食品檢 驗檢疫合格證明）報 告或樣品編號供應(yīng)商或生產(chǎn)廠 家營業(yè)執(zhí)照號是否有銷 售發(fā)票備注備注：可按需加頁，此表須加蓋總部公章。29空白頁即用一張空白 A4 紙作為隔頁）附件6申報資料初審意見表（保健食品批發(fā)企業(yè)才填報）申報單位申報經(jīng)營類型保健食品批發(fā)形式審查意見設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理局初審意見經(jīng)辦人（簽名）年 月日（單位公章）年月日科室負(fù)責(zé)人（簽名）年月日設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理局分管領(lǐng)導(dǎo)（簽名）年月日空白頁即用一張空白 A4 紙作為隔頁）31凡申請人提交申報資料時，申報人不是法定代表人本人，應(yīng)當(dāng)提 法人授 權(quán)委托書及申報人身份證復(fù)印件，須出示原件；（法人授權(quán)委托書 網(wǎng)上有范文）范文：法人授權(quán)委托書百色市食品藥品監(jiān)督