瘧疾個案流調表版

1、瘧疾病例流行病學個案調查表編號 1.病例基本情況1.1 患者姓名： ；1.2 戶主姓名： ；1.3 聯(lián)系電話： ；1.4 年齡： 周歲；1.4 性別： 男 女 ；1.5 職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 學生 農民 境外務工人員 其他；1.6 文化程度：學齡前 文盲 小學 初中 高中 大專及以上；1.7 戶籍所在地： 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；（如為境外，填國家或地區(qū)名 ）；1.8 現(xiàn)住址 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；2.本次發(fā)病、診斷和報告情況2.1 主要臨床表現(xiàn)(可多選)：發(fā)熱 發(fā)冷 出汗 頭痛 腹瀉；2.2* 有無并發(fā)癥： 無 有 , 如有請?zhí)?.3 項；2.3* 主要并發(fā)癥：腦損害

2、胃腸損害 休克 溶血 嚴重的肝腎損害 肺水腫 嚴重貧血 酸中毒 其他；2.4 最初發(fā)熱時間： 年 月 日2.5 發(fā)熱情況： 持續(xù)發(fā)熱 隔天發(fā)熱 發(fā)熱間隔時間不規(guī)則2.6 發(fā)病地點： 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；（如為境外，填國家或地區(qū)名 ）；2.7* 鏡檢結果：未做 陰性 間日瘧原蟲 惡性瘧原蟲 三日瘧原蟲 卵形瘧 混合感染；2.8* RDT 檢測結果：未做 陰性 間日瘧原蟲 惡性瘧原蟲；2.9* 開展實驗室檢查單位： ，該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構 縣級疾控機構 地市級醫(yī)療機構 地市級疾控機構 省級醫(yī)療機構 省級疾控機構 其它；2.7 初次就診單位： ，該單位

3、屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構 縣級疾控機構 地市級醫(yī)療機構 地市級疾控機構 省級醫(yī)療機構 省級疾控機構 其它；2.8 初次就診時間： 年 月 日2.9 初次就診診斷結果：瘧疾 其他疾病；2.10 做出瘧疾診斷的單位： ，該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構 縣級疾控機構 地市級醫(yī)療機構 地市級疾控機構 省級醫(yī)療機構 省級疾控機構 其它；2.11* 病例診斷分類： 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 帶蟲者；2.16* 病例報告時間： 年 月 日2.17* 報告單位： ，該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構 縣級疾控機構 地市級醫(yī)療機構

4、 地市級疾控機構 省級醫(yī)療機構 省級疾控機構 其它。3.本次治療情況3.1 服用抗瘧藥物名稱：氯喹加伯氨喹 青蒿素類復方 青蒿素類注射劑型 其他 不知道；3.2 是否住院治療： 是 否；3.3 獲取藥物方式：村醫(yī)每天送藥 每天從村醫(yī)處取藥 一次性從村醫(yī)或醫(yī)院取藥 其他方式；3.4 第一次服藥時間： 年 月 日3.5 最后一次服藥時間： 年 月 日3.6 服藥天數(shù)： 天。4.既往病史和治療情況 (如曾患過瘧疾，請?zhí)顚懸韵逻x項)4.1 上次患瘧疾時間： 年 月 日4.2 上次抗瘧治療藥品：氯喹加伯氨喹 青蒿素類復方 青蒿素類注射劑型 其他 不知道；4.3 上次使用藥物天數(shù)： 天；4.4 上次是否休

5、根治療： 是 否。5.感染來源調查5.1 發(fā)病前1 月內是否有境外居留史： 是 否， 如是，請?zhí)?5.2 項5.2 境外居留地點： 國家或地區(qū)5.3 發(fā)病前2 周內是否有境內其他流行區(qū)居留史： 是 否， 如是，請?zhí)?5.4 項5.4 境內其他流行區(qū)居留地點： 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；5.5 發(fā)病前2 周內是否有輸血史： 是 否5.6 近1 月內家庭成員或來訪親友是否有人發(fā)熱： 是 否5.7 感染來源分類： 本縣感染 省內外縣感染 外省感染 境外感染填表說明：1. 請在應選項數(shù)字處打“”；2. 本表編號由縣疾控中心統(tǒng)一編排，僅做為保存和查閱資料使用；3. “4.1、4.2、4.3、4.4”項中“上次”指本次患病前最近一次患瘧疾；4. 本表中帶“*”的選項，調查人員可在有關機構或單位獲取相關信息。調查單位： ；調查人員 ；調查日期： 年 月 日of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the