重型顱腦外傷氣管切開患者氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展.doc

1、重型顱腦外傷氣管切開患者氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展 摘要：針對重型顱腦外傷氣管切開患者，介紹了近年來氣道濕化的護(hù)理發(fā)展情況，就濕化液、濕化藥物及濕化方法的選擇等方面做了詳細(xì)的敘述，以更好地實施氣管切開患者的濕化護(hù)理。 關(guān)鍵詞：人工氣道 濕化 護(hù)理 【中圖分類號】r-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b 【文章編號】1671-8801（2013）10-0073-01 氣管切開是搶救重型顱腦外傷患者呼吸道梗阻，保障有效通氣的重要措施之一。氣管切開后，呼道正常功能受到破壞，吸入的氣體失去濕化、溫化功能，使氣道黏膜干燥，分泌物干結(jié)排痰不暢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命，因此，氣道濕化是重型顱腦外傷患者氣管切開術(shù)后護(hù)理的重

2、要環(huán)節(jié)，是保持呼吸道通暢的有效措施，近年來，廣大的護(hù)理工作者對人工氣道的濕化做了大量的研究，取得了很大的進(jìn)展，本文就人工氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。 1 濕化液的選擇 臨床上常用的濕化液有0.9%生理鹽水，0.45%低滲鹽水，無菌蒸餾水。生理鹽水進(jìn)入氣道后水分蒸發(fā)形成高滲溶液，導(dǎo)致痰液脫水變稠而不易咳出，容易形成痰痂而造成呼吸道不暢。0.45%氯化鈉為低滲溶液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，呼吸道纖毛運(yùn)動活躍不易形成痰痂，痰液稀薄易于吸出，減少了重復(fù)吸引引起的氣道損傷。滅菌注射用水屬低滲液體，既可濕化較黏稠痰液又可濕化氣道，使刺激性咳嗽痰液阻塞氣道黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率

3、較生理鹽水低。由此推論，0.45%低滲鹽水是臨床進(jìn)行氣道濕化較為理想的濕化液，值得在臨床工作中推廣使用。 2 氣道濕化給藥 2.1 慶大霉素。傳統(tǒng)氣道濕化給藥常用生理鹽水加慶大霉素地塞米松-糜蛋白酶來濕化氣道防止感染，王建榮等1實驗證明，肺切除術(shù)后患者霧化吸入的濕化液首選生理鹽水+慶大霉素+糜蛋白酶+地塞米松，以產(chǎn)生更好的降低痰液粘彈性的作用。但有研究表明，慶大霉素長期霧化吸入可抑制大鼠肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能，進(jìn)一步降低肺部抗感染能力，增加肺部感染的機(jī)會2。因此，慶大霉素稀釋液作為氣道濕化液預(yù)防肺部感染的效果值得進(jìn)一步探討。 2.2 碳酸氫鈉溶液。明蘭等3選擇120例喉癌氣管切開術(shù)后患者，將其

4、隨機(jī)分為三組，分別用三種濕化液（0.9%nacl、0.45%nacl和1.25%碳酸氫鈉）滴入氣管套管內(nèi)，在滴注后第5d和第10d觀察各組患者氣管內(nèi)痰液黏稠度及并發(fā)癥（感染、痰中帶血、痰痂堵塞氣道）發(fā)生，實驗結(jié)果表明0.45%nacl和1.25%碳酸氫鈉的稀釋效果較好且并發(fā)癥發(fā)生率低，1.25%的碳酸氫鈉溶液在預(yù)防痰痂形成方面優(yōu)于0.45%的低滲鹽水，碳酸氫鈉是堿性溶液，具有皂化功能，可改變呼吸道ph值，使痰痂軟化，痰液變稀薄，藥液達(dá)到支氣管及肺內(nèi)，利于深部痰液稀釋排出，同時碳酸氫鈉有防止真菌感染的作用4，碳酸氫鈉溶液是一種較為理想的濕化液。 2.3 沐舒坦。沐舒坦具有調(diào)節(jié)漿液和黏液的分泌，促

5、進(jìn)和溶解分泌物，減低痰液黏稠度，增加纖毛運(yùn)動的作用，藥物直接作用于氣管內(nèi)，有利于呼吸道分泌物的排出和減少黏液的滯留，從而減少肺部感染的發(fā)生和痰阻形成。 2.4 其他。用0.45%氯化鈉加氨溴索持續(xù)氣道濕化，碳酸氫鈉聯(lián)合氨溴索氣道濕化在臨床上均獲得較好效果。 3 氣道濕化方法 3.1 間斷氣道濕化。用5ml注射器沿氣管導(dǎo)管壁在吸氣末向氣管內(nèi)滴入濕化液23ml/次，每隔2030min滴入1次，滴完后蓋上濕鹽水紗布，間斷氣道濕化方法可在一定程度上緩解人工氣道干燥失水，但是存在一定弊端，每次滴入濕化液量大易導(dǎo)致患者刺激性咳嗽而將濕化液咳出致濕化不徹底，增加了吸痰的次數(shù)，容易導(dǎo)致氣管黏膜損傷，頻繁操作增

6、加了感染的機(jī)會也增加了護(hù)士的工作量。 3.2 持續(xù)氣道濕化。應(yīng)用輸液器減去頭皮針將頭皮針管接入氣管切開內(nèi)套管45cm，調(diào)節(jié)速度24滴/min，24h持續(xù)濕化氣道，或使用注射泵以2ml/h的速度24h持續(xù)滴入濕化液持續(xù)氣道滴注濕化液量極少，不引起嗆咳或刺激性咳嗽，可使人工氣道保持良好的持續(xù)濕化狀態(tài)，減少了痰痂的形成，減輕了護(hù)理工作量，也減少了頻繁操作引起的感染可能，但是輸液器塑料調(diào)節(jié)器不夠精細(xì)，控制24滴/min速度具體實施有一定困難，相對藥物治療，注射泵的使用頻率更高。在神經(jīng)外科科室需配備一定數(shù)量的注射泵才能滿足實際使用的需要，從護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮注射泵的使用成本相對較高，而且對于一些氣道分

7、泌痰液較多的患者，持續(xù)濕化容易引起刺激性咳嗽，痰量增加致反復(fù)吸引而造成氣道損傷的可能性增加。 3.3 微量注射泵加輸液恒溫器持續(xù)氣道給藥濕化。調(diào)節(jié)輸液恒溫器使溫度保持于3235，調(diào)節(jié)推注速度，開始速度為46ml/h，根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)整微量注射泵速度，一般不超過10ml/h5，濕化液經(jīng)加溫可使吸入氣體溫化濕化，防止氣道黏膜干燥而影響纖毛正常運(yùn)動，更符合機(jī)體生理需要。 3.4 霧化吸入。超聲霧化吸入和氧驅(qū)動霧化吸入都能起到氣道濕化作用，氧驅(qū)動霧化吸入是以高壓純氧為動力氣源，氧流量為68l/min，使藥形成霧狀，氣霧粒表面攜帶很多氧，可以使血氧飽和度升高，超聲霧化吸入時產(chǎn)生大量水蒸氣把氣體稀釋，使氧

8、分壓降低，血氧飽和度下降，間斷使用氧驅(qū)動霧化面罩進(jìn)行霧化吸入可使霧化液進(jìn)入較小氣道，間斷霧化吸入抗菌藥物使局部藥物濃度增加利于局部炎癥的控制，持續(xù)氣道濕化給藥協(xié)同霧化吸入使痰痂形成減少同時對控制感染有一定效果。 3.5 人工鼻。人工鼻又稱電熱恒溫濕化或濕熱交換器6，當(dāng)氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱水被人工鼻保留下來，當(dāng)氣體通過人工鼻進(jìn)入氣道時，熱水重新進(jìn)入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效適當(dāng)?shù)販貪窕?，它的性價比高，保溫保濕濾過功能確切，還可以使用目測方法床邊評估濕化效果，方便護(hù)理和氣道管理，值得臨床推廣使用但是由于人工鼻不提供額外的水和熱，對于脫水低溫或肺部疾患引起分泌物潴留者效果欠佳重癥顱腦外傷患者常需脫

9、水治療低溫治療，在人工鼻的使用和推廣中應(yīng)考慮上述因素的影響。 4 氣道濕化效果評價 通過觀察患者體溫、痰液性狀、痰培養(yǎng)結(jié)果、拔管時間、氣管切開護(hù)理來評價氣道濕化的效果，將濕化滿意度分為三類：濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，氣管內(nèi)無痰栓，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜；濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引患者能自行咳出，聽診氣管內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽；濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，氣管內(nèi)可形成痰痂，易發(fā)生導(dǎo)管阻塞痰痂阻塞出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難煩躁發(fā)紺及血氧飽和度下降。 5 小結(jié) 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人工氣道濕化方法越來越多，濕化用藥也不斷更新，為達(dá)到最佳濕化效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)考慮患者各方面綜合因素，制定個體化濕化方案，目前尚未有一種關(guān)于在長期無創(chuàng)機(jī)械通氣中最好的加濕方法的共識。 參考文獻(xiàn) 1 王建榮，張黎明，韓忠福.不同霧化吸人方案對肺切除病人術(shù)后痰液粘彈性的影響jj.中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：50003 2 沈世琴，朱京慈.慶大霉素霧化吸人對重型顱腦損傷大鼠am吞噬功能的影響j.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（14）：12921293 3 明蘭，桑建中.氣管切開術(shù)后不同濕化液對氣道影響的臨床觀察j.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（4）：341-342 4 華