醫(yī)療核心制度主要內(nèi)容與落實

1、醫(yī)療質量醫(yī)療質量管理核心制度管理核心制度執(zhí)行醫(yī)療核心制度執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義的現(xiàn)實意義核核 心心 制制 度度核核 心心 制制 度度：第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。當加以控制管理的技術。 第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定或者需要使用

2、稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術政部門應當嚴加控制管理的技術。2 2、符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。紙張、字體、字號與格式。3 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。改。新版規(guī)范增加如下內(nèi)容新版規(guī)范增加如下內(nèi)容: :1.1.病程記錄中增加：病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄麻醉后訪視記錄 手術安全核查記錄手術安全核查記錄2.2.麻醉同意書麻醉同意書3

3、.3.輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書4.4.病危通知書病危通知書新版規(guī)范有如下新規(guī)定：新版規(guī)范有如下新規(guī)定：1.1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范時、完整、規(guī)范2.2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫寫3.3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任員書寫的病歷的責任4.4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用采用2424小時制記錄小時制記錄5.5.門門( (急急) )診搶救記錄按照住院病歷搶救診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及

4、要求執(zhí)行記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.6.日常病程記錄時限要求由原來日常病程記錄時限要求由原來1 1、2 2、3 3、5 5天改為天改為1 1、2 2、3 3天天 7.7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況應在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況8.8.術前小結還應記錄手術者術前查看患術前小結還應記錄手術者術前查看患者的相關情況者的相關情況9.9.手術同意書經(jīng)治醫(yī)師與術者都要簽名手術同意書經(jīng)治醫(yī)師與術者都要簽名 十五、十五、醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 基本要求：及時、客觀、真實、準確、完整、規(guī)范 溝通內(nèi)容 溝通方式 注意事項： 1、以病人為中心，充分

5、尊重患者知情權、選擇權 2、保護性醫(yī)療措施 3、保護患者隱私 4、溝通時要深入淺出、科學、準確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢查治療由施術者親自參與溝通 6、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務人員應該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者 7、重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄 8、對患者的意見、建議要認真考慮，及時處理，并將處理結果及時反饋給患者 9、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權委托書，而且要規(guī)范書寫十六、轉院、轉科制度十六、轉院、轉科制度（一）轉科：凡因病情需要轉科的住院患者須經(jīng)轉入科室會診同意。轉出科室憑會診單聯(lián)系好床位，

6、辦妥轉科手續(xù)后才能轉科。1、轉入科室對轉科患者優(yōu)先安排好床位，及時轉科；2、如系危重癥患者，甚是轉科途中有導致生命危險者，應待病情穩(wěn)定后，由轉出科室醫(yī)務人員護送至轉入科室，并與值班或經(jīng)管醫(yī)師做好床邊交接工作。轉入科室應及時診治或搶救，并按時完成接班記錄；3、轉出科室經(jīng)管醫(yī)師應下達轉科醫(yī)囑，完成轉科記錄；4、轉入患者應按照轉入患者接收，及時開具轉科醫(yī)囑，停止轉科前醫(yī)囑。（二）轉院：1、凡因本院技術或設備條件限制不能解決的凝難、危重病例，需轉至外院接受治療的患者，在病情允許轉送的前提下，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)高年主治醫(yī)師以上職稱上級醫(yī)師和科主任同意后，由經(jīng)治醫(yī)師開具轉院證明或疾病診斷意見書，根據(jù)不同情況，到醫(yī)院相應的管理部門辦理審核手續(xù)后方可轉院。2、病情危重病人的轉院應報醫(yī)務科（班外時間報總值班）審批并備案；轉院必須掌握指征，生命體征不穩(wěn)定的不予轉院； 3、轉院的費用結算及手續(xù)與出院相同。4、患者轉院時可按照有關規(guī)定復印并帶走部分病歷資料，如住院記錄、輔助檢查、化驗單、出院小結等；5、患者轉院時，如有需要，由轉出科室酌情派醫(yī)護人員隨救護車護送；6、因各種原因主