下肢深靜脈血栓的護(hù)理

1、下肢深靜脈血栓的護(hù)理 張夢(mèng)菲張夢(mèng)菲北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v掌握下肢深靜脈血栓的定義v熟悉下肢深靜脈血栓的病因v掌握下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)v了解下肢深靜脈血栓的輔助檢查、治療v掌握下肢深靜脈血栓的護(hù)理及預(yù)防定義定義v深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。v它的形成是術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，患病率達(dá)30%50%，我國為26%，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致肺栓塞等致命的并發(fā)癥，因此術(shù)后臥床患者要預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。病因病因v 術(shù)后由于疼痛和固定制動(dòng)、患者常需要臥床休息從而影響患者的運(yùn)動(dòng)，具體的表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：I.靜脈血流滯緩II.靜脈

2、壁損傷III.血液高凝狀態(tài)IV.危險(xiǎn)因素分類及臨床表現(xiàn)分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征征2.2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。 3.混合型：即全

3、下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.4.特殊類型特殊類型A.股青腫股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫腫. .B.股白腫股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力最

4、高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫痛性股白腫。并發(fā)癥并發(fā)癥v肺栓塞 肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。v出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉

5、眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對(duì)癥治療。對(duì)于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。v血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。輔助檢查輔助檢查v血漿D二聚體測(cè)定v彩色多普勒超聲探查v靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” v放射性核素血管掃描檢查 v螺旋CT靜脈造影治療治療v手術(shù)治療：靜脈切開取栓v藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療v介入治療：導(dǎo)管直

6、接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留 導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療v下腔靜脈濾器置放v中醫(yī)中藥護(hù)理護(hù)理v一般護(hù)理v平臥位療法護(hù)理 v用藥護(hù)理v肺栓塞的觀察 v出血并發(fā)癥的觀察v彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用一般護(hù)理一般護(hù)理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫1015分鐘。 4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫

7、度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。平臥位療法護(hù)理平臥位療法護(hù)理 1.急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁；患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)以防栓子脫落引起肺栓塞。2.膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出

8、血傾向。 肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 尿激酶尿激酶 :a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。4、中藥

9、用藥護(hù)理：急性期下肢靜脈血栓患者，按照中醫(yī)辨證原則應(yīng)屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時(shí)告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應(yīng)詳細(xì)告訴病人沖藥的方法。對(duì)確有胃腸不適者應(yīng)將中藥放在飯后半小時(shí)中藥放在飯后半小時(shí)服用。肺栓塞的觀察肺栓塞的觀察 v血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。 住院患者大約 1% 死于肺栓塞 9

10、0% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時(shí)無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用 急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。心理護(hù)理

11、心理護(hù)理 v下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。 預(yù)防及健康宣教預(yù)防及健康宣教1 臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人 的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位， 12h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。2 長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹(jǐn)慎。3 盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm下肢周徑的測(cè)量下肢周徑的測(cè)量7.勿使用過緊衣物避免血液