護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

1、護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求? 一、基本原則? 1.符合醫(yī)療事故處理條例及其配套文件的要求；? 2.符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范；? 3.有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；? 4做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進 護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；? 5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點 和學(xué)術(shù)水平；? 6.規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生；?二、書寫要求? 1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄， 具有客觀性、真

2、實性，不能推測。? 2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上） 。? 3.護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書 寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應(yīng)保持 原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。? 4.護理文書應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。? 5.護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護士簽名。實習(xí)護士、試用期 護士書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改、注明日期并簽名。? 6.因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時

3、，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。|?護理文書書寫規(guī)范?各項記錄均應(yīng)正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明 年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認。? 一、體溫單（附圖）?（一）眉欄用藍筆填寫下列各項：?（ 1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號；（5 ）住院號；（6）住院日期；（7） 日期（每張體溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。床號若?（二）在4240。橫線之間，用紅筆記錄下列各項：? （1）入院時間；? （2）手術(shù)（不寫名稱）；? （3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；? （4）分娩時間；? （5）出院；? （6）死亡時間（時間一律用中文書寫 X時X分）

4、；與臨時醫(yī)囑時間應(yīng)一致。? （7）體溫拒試應(yīng)寫 拒試”?（三）自呼吸記錄以下各項，用藍筆記錄阿拉伯數(shù)字以免記計量單位。? 1呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯開記錄。I? 2、大便次數(shù)：每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“ O”如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫 E,加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩 次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。 人工肛門、大便失禁者寫“? 3、小便是記錄24小時內(nèi)的次數(shù)，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根 據(jù)醫(yī)囑記錄24小時尿量者，在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁 ? 4、24

5、小時總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。? 5、尿量：需記錄者由大夜班護士每日 6AM填寫。? 6空格做機動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記 ml數(shù)， 長度記cm數(shù)，免記單位名稱。? 7、體重：以kg計數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應(yīng)按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄 臥床”。? 8血壓：單位為mmHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記 錄一次在護理記錄單上。? 9、手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成n -1，第二天寫成U -2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。? 10、頁碼以藍筆寫。?（四）

6、體溫：按實際測量讀數(shù)記錄，不得折算。? 1、口內(nèi)溫度以藍點表示 “ ？”? 2、直腸溫度以藍圈表示 n? 3、腋下溫度以藍叉表示 “X”? 4、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛 線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。? 5、任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士 長或醫(yī)師，體溫V 35則于3435橫線之間用藍筆寫 不升”兩字，曲線斷開不連。 患者外出因故未測體溫，前后兩次體溫斷開不連。?（五）脈搏：? 1、脈率以紅點表示。? 2、心率以紅圈表示。? 3、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍筆涂滿。

7、?（六）脈搏與體溫重迭于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛 表體溫，先以藍圈表示體溫，其內(nèi)以紅點表示脈搏。?二、醫(yī)囑本?（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。?（二）有關(guān)患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所 有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補，并應(yīng)及時抄寫在醫(yī)囑本上， 待醫(yī)師到達立即簽名。?（三）醫(yī)囑一律用藍黑墨水書寫。必須準確正規(guī)，如有錯誤，不準隨意涂改，可 用紅筆在原醫(yī)囑上寫 作廢”并由醫(yī)師簽全名。長期醫(yī)囑一般宜在上午 10 : 0010: 30前開出，特殊情況例外。?醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時間（x時x分）、患者床號、姓名、常規(guī)護理、飲

8、食、藥物、劑 量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用 藥等，醫(yī)師簽名。?（四）臨時醫(yī)囑（有效期不超過 24小時的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行； 執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間，簽全名。?（五）長期醫(yī)囑（有效期超過 24小時的醫(yī)囑）由護士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。?（六）各種注射的簡寫式：皮下注射寫作 IH或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮 內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或 （?。?（七）每班護士必須校對上一班護士已處理的醫(yī)囑，校對后簽名。每周應(yīng)進行總 查對一次。?（八）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以 24小時計，如上午7

9、時寫作7am，中午 12時寫作12n，午夜12時寫作12mn或0am，中午12時5分，則寫1215/pm。?（九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。?三、病室報告本?各班交接前填寫病室報告并簽名；日班用藍筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。?（一）要完整填寫眉欄各空白項目，無入院者寫“ Q”不能寫“。備注欄內(nèi)可填寫病房內(nèi)須特別交待的事項。?（二）按床號順序報告下列情況的患者：? 1、減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變 化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間）。? 2、增員：入院、轉(zhuǎn)

10、入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。? 3、今日重點：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。? 4、預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗標本如抽血等。? 5、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。?（三）報告內(nèi)容：? 1、新入院患者，應(yīng)報告體溫、脈博、入院時間、主訴。病情、曾行過何種治療、 目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項。? 2、手術(shù)患者，應(yīng)報告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況，清醒時間，創(chuàng)口敷料有無滲血， 是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。? 3危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、 反應(yīng)等。? 4、產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩

11、時間、會陰創(chuàng)口及惡露情況。? 5、預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項，術(shù)前用藥及準備情況。? 6、患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。?首次護理書寫要求?入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。? 1 入院患者護理評估應(yīng)由護士在患者入院 4小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特 殊情況不能及時評估時，須在 24小時內(nèi)完成。? 2有過敏史者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。? 3有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。? 4飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。? 5睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量。? 6皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位

12、，詳細情況記入護理記錄。? 7表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。|?住院首次護理記錄單填寫說明? 一、住院首次護理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護 理過程記錄，應(yīng)在患者入院后 4小時內(nèi)完成。?二、凡欄目中有“”，應(yīng)在“!填寫阿拉伯數(shù)字。?三、出生年月曰應(yīng)按公歷填寫。?四、中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填 寫的中醫(yī)門（急）診診斷。?五、西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填 寫的西醫(yī)門（急）診診斷。?六、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過 20個字精練綜合患者住院的

13、主要癥狀、病變 部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫 瘤病人反復(fù)入院放、化療外。?七、藥物過敏：凡在填寫 有”的應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物名稱，女口： 青霉素、普魯卡因等。?八、皮膚狀況：凡在“”填寫 異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)填寫皮膚異常具體情況， 如褥瘡等。?九、大小便：凡在“”填寫異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)做具體描述，如：血尿、 尿頻、尿急、黑便等。?十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進餐、作息時間等），經(jīng)治醫(yī)師和責任護士等。?十一、其他：指患者入院后護士收集到的在首次護理記錄單”中未列入的項目。? 一般患者護理記錄書寫要求（護理記錄單

14、一）|? 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客 觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護 士簽名等。? 1.楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。? 2.日期記錄為 年一月一日”，時間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng) 寫年一月一日? 3.記錄具體內(nèi)容時，應(yīng)及時、依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連 續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名? 4.病情穩(wěn)定的普通患者每三日記錄1次。入院當日、手術(shù)當日天及出院前應(yīng)有記 錄，患者病情變化時隨時記錄。入院當日護理記錄包括患者入院的原因、針對患

15、者的 護理措施及注意事項。手術(shù)患者的護理記錄與 危重患者護理記錄書寫要求”相同。出院 患者護理記錄包括患者的一般情況、出院指導(dǎo)（如活動、休息、用藥、飲食、傷口護 理、管道護理）等。?危重患者護理記錄書寫要求（護理記錄單二）?危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客 觀記錄。?內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護理措施、效果及護士簽 名。? 1楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。? 2時間記錄方式為 年一月一日”時間具體到分鐘。與醫(yī)囑時間一致。首次記錄 和跨年的第一次記錄應(yīng)寫 年一月一日”? 3記錄內(nèi)容：體溫單位為脈搏單位為 次/分”呼吸的

16、單位為 次/分血壓單位用“mmHg神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷 等。瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm記錄于瞳孔標識的正下方；兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用 “=表示；兩側(cè)瞳孔不等大時，應(yīng)分 別寫明兩側(cè)瞳孔的實際大小。 入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“ g水樣大便或便血時單位用“ml”臥位：可填寫左”右”平臥”半臥”坐位”等。 皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在護理措施欄內(nèi)記錄部位、

17、范圍、深 度、局部處理及效果。? 4.詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果，醫(yī)囑 病?！钡幕颊咧辽倜堪?記錄1次，病情變化隨時記錄；醫(yī)囑 病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變 化時隨時記錄。? 5記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。應(yīng)客觀記錄24小時內(nèi)病情的動態(tài)變化，護理措施和效果，手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口 情況、引流情況等。? 6出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明日間小結(jié)”或“ 2小時總結(jié)”前者為6:00-18:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中 最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標識雙橫線標示，同時將24小

18、時總出入水量記錄于三測單的相應(yīng)欄內(nèi)。? 7因故停止或更換液體時，護士應(yīng)在記錄出入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加-“(如-100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明。? 8每次記錄均需簽名，一次記錄多行時在最后一行簽名。? 9.危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合， 協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。? 10特殊監(jiān)測結(jié)果表示：? (1) SpO的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“ ? (2) CVP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為 “ cmHC”? (3)血糖以數(shù)字表示，計量單位為 “mmol/L?！? (4)皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況?

19、 (5)氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時，以滴藥”、換藥”消毒內(nèi)管”、更換內(nèi)管”等表示。? 11.補記搶救內(nèi)容的填寫方法：使用護理記錄單一或二時，在病情觀察及護理欄 內(nèi)書寫補記搶救記錄”字樣，另起一行如實填寫搶救經(jīng)過。搶救內(nèi)容書寫完畢后，再起 一行在觀察病情及護理欄內(nèi)注明補記時間，應(yīng)具體到分鐘，并在簽名欄內(nèi)簽全名。?護理文件書寫補充規(guī)定? 1.護理單上不須填寫的項目一律畫 “/,方向同護理記錄單。女口：門診中醫(yī)診斷等。 病人的出生年月日不填具體時間而畫 “/,”只須填寫病人的年齡，以免與醫(yī)生所寫的不 一致。? 2.?首次護理時間不可

20、與病人入院時間相同，須在作完入院宣教等之后記錄。如病 人9AM入院，首次記錄的時間可為9 30/AM，在4小時以內(nèi)完成即可。因為病人入院 后進行護理、治療需要一段時間。? 3.?病人不可在護理記錄單上簽名，可在入院介紹下面書寫，女口：為了您的健康， 手術(shù)后未經(jīng)醫(yī)生許可，不可擅自坐起或下床活動，請病人簽字”等，以為憑證。? 4.?病人術(shù)晨日的BP,護理記錄單、三測單上均要填寫。? 5.?行心電監(jiān)護的病人要詳細記錄心率、心律、節(jié)律等。如：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護 示竇性心律，律齊等，小結(jié)時要記錄波動范圍。? 6.?護理記錄要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼 吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等。? 7.?護理記錄單（