護理病例討論.doc

1、護理病例討論時間: 主持人：主講人：參加人員：一、病例1. 基本信息床號：監(jiān)床 姓名：性別：男年齡： 歲民族：漢職業(yè)：入院時間：2. 簡要病情患者，男，79歲，因頭昏倒地3小時，于12:00由120推送入院。 來時神志清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，既往有 糖尿病病史，患者入院時生命體征為：T： 36.20c, P:80次/分R:21次/分BP:138 /74mmHg血氧飽和度為98%,舌紅而干、無苔，脈虛， 細數。遵醫(yī)囑告重，上心電監(jiān)護，吸氧2L/分，使用5%葡萄250ml建立靜脈通道。于12:05遵醫(yī)囑查即刻血糖2.9mmol/L，后給予50% 葡萄糖20ml 口服，并于12

2、: 35和13:35兩次復查即刻血糖分別為4.4 mmol/L和7.1 mmol/L，提示病情反復，后給予5%葡萄糖及谷紅 共265ml靜滴等輸液治療。14:30患者仍神志清楚精神差，持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧2L/分，血氧飽和度99%檢查靜脈輸液持續(xù)通暢，無滲 漏。15:00后給予10%葡萄糖100ml，生理鹽水250ml和新朗歐3g, 并遵醫(yī)囑查即刻血糖11.8mmol/L，檢查靜脈輸液持續(xù)通暢，無滲漏。16:15患者輸液完畢，于18: 15遵醫(yī)囑護送患者至內分泌科進一步 治療。3. 診斷中醫(yī)：暈厥、虛風西醫(yī)：糖尿病合并低血糖4. 治療及護理中醫(yī)治則：益氣回陽固脫西醫(yī)治則：暫時停用胰島素和降糖藥的

3、治療，靜脈輸入葡萄糖鹽水，治療中要注意觀察血糖變化。護理措施：1. 根據病情程度糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。對于輕度低血糖者可補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、 點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點 心1塊，饅頭半兩-一兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等 以蛋白質、脂肪為主的食品；對于中重度低血糖者或有意識障礙者或口服受限者可靜脈輸入葡萄 糖液體，嚴密監(jiān)測血糖變化，觀察治療效果。2. 查明低血糖發(fā)生的原因 進食量減少或運動量增加：及時補充含糖物質。 胰島素用量過大：減少胰島素用量。（注意：低血糖后常有高血糖 發(fā)生，故不應盲目

4、減少胰島素用量，可以根據血糖水平進行調整。） 糖尿病是一種慢性病，隨著病情的發(fā)展出現各臟器功能損害及各種 并發(fā)癥?；颊哂捎陂L期控制飲食、長期服藥帶來的恐懼，對合并癥的 憂慮，以及患者又由于內分泌紊亂易煩躁、激怒、情緒激動等引起內 分泌異常致血糖波動。因此，護理人員應關心、鼓勵患者講出自己的 感受，耐心傾聽，指導患者解除憂恐情緒，消除外來干擾，幫助他們 建立有利于治療的最佳心理，使患者以積極的心態(tài)面對生活。3. 中醫(yī)特色操作針灸療法：氣虛陽脫型可取人中、百會、足三里、內關等穴，針灸 并用，針用補法，灸至病情緩解為止。食療法：人參100克、龍眼肉100克、白糖500克。人參煎湯會渣（渣 可另用），

5、與龍眼肉同煮再與白糖一起熬成龍眼糖。低血糖常發(fā)者可 于餐后1小時左右服用，每次10克。陰虛有熱者不宜。簡便方：黃芪50克、當歸10克、大棗20克，水煎服，每日I齊腹適用 于低血糖癥反復發(fā)作，心脾兩虛者。4. 健康教育及預防 制定適宜的個體化血糖控制目標。 進行糖尿病教育：包括對患者家屬的教育，識別低血糖，了解患者 所用藥物的藥代動力學，自救方法等。 充分認識引起低血糖的危險因素：1）定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量，胰島素注 射后必須進餐，禁止注射后拒食空腹；2）運動前應增加額外的碳水化合物攝入；3) 酒精能直接導致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。 調整降糖方案：合理使用胰島素或胰島

6、素促分泌劑。 定期監(jiān)測血糖，尤其在血糖波動大、環(huán)境、運動等因素改變時要密切監(jiān)測血糖。 飲食結構應合理，避免偏食只食用蛋白質和脂肪。二、護理體檢T : 36.2 0c P:80 次/ 分 R:21 次/ 分 BP:138 /74mmHg患者神志清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，既往有 糖尿病病史，舌紅而干、無苔，脈虛，細數。三、討論(一)護士長提問1. 糖尿病合并低血糖發(fā)生的病因有哪些？答：糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征， 但在其長期的治療過 程中，尤其是在運用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中， 低血 糖是其比較常見的不良反應，亦是常見的急癥之一。 胰島素(1) 胰島素劑量過

7、大 常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強化治療 期間。(2) 運動如運動量過大未及時調整胰島素劑量?？梢虼藢е逻\動后低血糖，尤其當胰島素注射在運動有關的肌肉附近部位時，還可明顯促進胰島素吸收，因此，準備運動前胰島素的注射部位以腹部為較好。（3）不適當的食物攝取 注射胰島素后患者未按時進食或進食減少是 胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見的原因之一，這可發(fā)生 在患者外出就餐或旅行時，此時患者可隨身自帶一些干糧以防止低血 糖；生病時食欲不佳應適當減少胰島素劑量， 如不能進食應靜脈給予 補液、葡萄糖和胰島素。（4）其他 注射部位局部環(huán)境變化，合并腎功能不全，糖尿病胃癱瘓, 并發(fā)低皮質醇血癥等。 口

8、服降血糖藥物所有促進胰島素分泌的口服降血糖藥物（包括磺脲類和非磺酰脲類胰 島素促分泌劑）均可導致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰 期最長可達35h,國內已停用）導致低血糖的危險性最大和最嚴重。相對而言，D860美吡達、格列喹酮、格列美脲（如亞莫利）和一些 非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的發(fā)生 率較低。臨床單獨應用雙胍類、a -葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮 衍生物（胰島素增敏劑）和純中藥制劑，一般不至于導致低血糖，但如 與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)合應用，則可能增加低血糖發(fā)生的機會。某 些中成藥（如消渴丸）可能因其含有磺脲類藥物，應用時應注意避免 低血糖。 聯(lián)合應用某些藥物

9、許多其他藥物與胰島素或磺脲類藥物治療的糖尿病患者聯(lián)合應用可能增強胰島素或磺脲類藥物的降血糖作用而誘發(fā)低血糖：(1) 乙醇 乙醇可抑制肝臟的糖異生作用，飲酒可掩蓋低血糖的警覺 癥狀，因此，糖尿病患者盡可能避免飲酒，尤其應避免在空腹情況下 飲酒。(2) 水楊酸鹽 水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，該類藥物的降血糖的機制不十分明確， 可能與其大 劑量刺激胰島素分泌有關；另外，它們可置換與蛋白結合的磺脲類藥 物，使磺脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生的機會增加。如糖尿病患者需同時應用水楊酸類藥物如阿司匹林等進行解熱止痛，應從小劑量開始，并注意監(jiān)測血糖。(3) B受體阻滯劑應用

10、B受體阻滯劑，尤其是非選擇性B受體阻 滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發(fā)作的機會可能增加，在某些患者可 導致嚴重低血糖。由于B受體阻滯劑阻斷了低血糖時腎上腺素的反調 節(jié)作用，常使低血糖的恢復延遲。另一個比較重要的問題是由于B受 體阻滯劑抑制了低血糖時腎上腺素能介導的心動過速和心悸等重要 的體征和癥狀，從而降低了患者對低血糖的警覺，因此，對應用B受 體阻滯劑治療的糖尿病患者應給予適當的注意。(4) 其他 有些藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制 劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗抑郁藥物、磺胺類藥物和四環(huán)素等與降血糖 藥物聯(lián)合應用也可能導致糖尿病患者低血糖發(fā)生的機會增加。 過量應用胰島素或磺脲類藥物少見

11、的情況是一些糖尿病患者可能過量應用胰島素或磺脲類藥物而 導致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致，患者常表現為高 胰島素血癥，而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。 2型糖尿病2型糖尿病患者早期因B細胞對葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素 釋放障礙，導致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時間延遲且胰島 素的釋放反應加劇，而常在餐后 35小時出現反應性低血糖，又稱 遲發(fā)性餐后低血糖。2. 糖尿病合并低血糖發(fā)作時的臨床表現有哪些？答：低血糖的臨床表現受血糖下降的程度、低血糖發(fā)生的速度、發(fā)作 的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經病變和有無聯(lián)合應用某些藥 物（如B受體阻滯劑）等多種因素的影響。1. 交感神經興奮的癥狀和體征臨床上可表現為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震 顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快，則交感神經興奮的癥狀越 明顯。臨床上?？梢娨恍┨悄虿』颊唠m表現為明顯的低血糖時交感神 經興奮的癥狀，而血糖測定并不低，可能與其血糖下降