單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案

1、；.單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為, 改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系, 提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施, 也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開(kāi)展單病種質(zhì)量管理工作,根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號(hào))的要求,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,制定磴口縣人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、目的進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制, 持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量,更好地保障醫(yī)療安全, 提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、組織領(lǐng)導(dǎo)單病種質(zhì)量管理由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，委員會(huì)成員如下：主 任 委 員：楊志平副 主 任 委 員：李瑞芬 蔡治安 李德亮委 員：賈德軍 賀紅

2、兵 田玉琴 郭世祥 張鴻毅 邢秀春 劉立基 何 青 戎 峰 張均賀 王鳳梅 張君仁 高金玲 劉 燕 張培莉委員會(huì)下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科 三、工作職責(zé):（一） 定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題, 決定改進(jìn)意見(jiàn)及提出獎(jiǎng)勵(lì)建議。根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題, 向臨床路徑管理委員會(huì)提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為, 組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn), 努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（二）質(zhì)量管理科: 根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過(guò)程, 促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。（三）醫(yī)務(wù)科: 負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室

3、執(zhí)行該病種的診療規(guī)范, 建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診 “綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。（四）執(zhí)行科室職責(zé): 認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范, 杜絕相關(guān)單病種診斷和治療的隨意性, 提高出院診斷準(zhǔn)確率; 準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息, 保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性; 加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。（五）護(hù)理部: 組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程, 協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作, 保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。（六） 麻醉科: 負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程, 并保證落實(shí)到位。（七）藥劑科: 參與制定單病種的用藥規(guī)范, 并負(fù)責(zé)監(jiān)督。（八）病案室: 負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理, 保證疾

4、病編碼的準(zhǔn)確性, 配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。（九）信息科: 協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問(wèn)題; 統(tǒng)一科室代碼, 規(guī)范歸口管理; 利用電子病案獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。（十）單病種信息報(bào)送員職責(zé): 負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。四、工作目標(biāo)通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo), 逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具, 提高醫(yī)療技術(shù)水平, 改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程,提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率, 規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為,爭(zhēng)取1年內(nèi)六個(gè)單病種的過(guò)程 (核心) 質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到 80%以上。五、單病種管理實(shí)施辦法（一）單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診

5、療過(guò)程, 任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻, 都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo), 需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通, 特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等, 需要建立團(tuán)隊(duì)合作, 保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。1.制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院總體要求下, 認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題, 對(duì)照目前的工作需要, 制定單病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范和方案, 并落實(shí)執(zhí)行。2.逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系。（1）由臨

6、床路徑管理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)科, 負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、例會(huì)通報(bào)、限期整改、納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為: 六個(gè)單病種質(zhì)量的過(guò)程 ( 核心) 質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制, 制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則, 對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例, 進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋, 促使臨床科室不斷改進(jìn)。（3）各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作, 細(xì)化工作方案, 確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟, 建立信息報(bào)送工作制度, 完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記, 填寫單病種質(zhì)

7、量控制統(tǒng)計(jì)表, 切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任, 做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人, 保證單病種質(zhì)量控制管理工作順利開(kāi)展。3.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo): 出入院診斷符合率。（2）治療質(zhì)量指標(biāo): 治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、二周內(nèi)再住院率, 30 日內(nèi)再住院率, 再手術(shù)率。（3）住院日指標(biāo): 平均住院日、術(shù)前平均住院日。（4）費(fèi)用指標(biāo): 平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用(或藥品比例)、檢查費(fèi)用。（二）實(shí)施流程1.患者入院時(shí), 接診醫(yī)師對(duì)照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù), 一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理, 將 “單病種表單”置于病歷首頁(yè)前夾入病歷。2.主管醫(yī)師、護(hù)理單元在病歷書寫同時(shí), 應(yīng)嚴(yán)

8、格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理, 并填寫 “單病種表單”,不得缺項(xiàng)。3.患者出院時(shí),主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫該患者的“單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表”,匯總并填寫“單病種質(zhì)量控制匯總表”,交科室單病種質(zhì)量監(jiān)督員。臨床路徑個(gè)案管理員每個(gè)月將上一月兩報(bào)表的紙質(zhì)版和電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)科; 患者病歷歸檔病案室, 相關(guān) “單病種表單”復(fù)印后由科室個(gè)案管理員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔在本科室。4.臨床路徑個(gè)案管理員負(fù)責(zé)登錄 “單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”上報(bào)相關(guān)病例信息。登錄后, 做好密碼保護(hù)工作, 確保系統(tǒng)安全。5.在完成單病種的每例診療后到下一月報(bào)送相關(guān)病例信息。（三）單病種質(zhì)量控制的主要措施1.按照衛(wèi)生部制定的單病種質(zhì)量管理要求

9、, 嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程;2.健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度;3.合理檢查, 使用適宜技術(shù), 提高診療水平;4.合理用藥、控制院內(nèi)感染;5.加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理;6.完善醫(yī)技科室服務(wù)流程, 控制無(wú)效住院日。六、要求單病種質(zhì)量控制指標(biāo)是衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案四項(xiàng)重點(diǎn)、2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案八項(xiàng)重點(diǎn)工作之一, 也是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審四項(xiàng)基本條件之一。單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)進(jìn)行組織和管理, 包括單病種網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標(biāo)的制定以及質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)與分析, 并組織專家組對(duì)上報(bào)單位進(jìn)行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性,

10、統(tǒng)籌組織, 廣泛動(dòng)員, 全員參加, 各負(fù)其責(zé), 抓好落實(shí), 確保該項(xiàng)工作順利完成。第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼 ICD- 10 采用 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版 ( 北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯) 。一、急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)(一) 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。(二) 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。(三) 再灌注治療 ( 僅適用于 ST 段抬高型心肌梗死)。1. 到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療;2. 到院 90 分鐘內(nèi)實(shí)施 PCI治療;3. 需要急診 PC

11、I患者, 但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí), 須轉(zhuǎn)院。(四) 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 受體阻滯劑 ( 有適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證者) 。(五) 有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ( ACEI) 或血管緊張素受體阻滯劑 ( ARB) 、他汀類藥物, 有明確適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證。(六) 有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物, 有明確適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證。(七) 血脂評(píng)價(jià)與管理。(八) 為患者提供急性心肌梗死的健康教育。(九) 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。二、心力衰竭(ICD-10I50)(一) 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。(二) 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑 (

12、有適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證者)(三) 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 ACEI或 ARB。(四) 到達(dá)醫(yī)院后使用 受體阻滯劑 ( 有適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證者) 。(五) 重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑 ( 有適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證者) 。(六) 有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑,有明確適應(yīng)證,無(wú)禁忌證。(七) 有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI 或 ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑,有明確適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證。(八) 非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。(九) 為患者提供心力衰竭的健康教育。(十) 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、社區(qū)獲得性肺炎 ( ICD- 10 J13

13、- J15, J18)(一) 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn), 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。(二) 氧合評(píng)估。(三) 病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前, 采集血、痰培養(yǎng);2. 住院 24 小時(shí)以內(nèi), 采集血、痰培養(yǎng)。(四) 入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。(五) 起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇;2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇;3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。(六) 初始治療后評(píng)價(jià)與處理。(七) 抗菌藥物療程 ( 用藥天數(shù)) 。(八) 為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。(九) 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。(十) 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。四、腦梗死 ( ICD- 10 I63)(一) 接診流程

14、。1. 按照腦卒中接診流程;2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估;3. 完成頭顱影像學(xué)檢查 ( CT/MRI) 、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( 血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查)、心電圖 ( ECG) 等項(xiàng)檢查。(二) 靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑 ( t- PA) 或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1. 實(shí)施靜脈 t- PA 或尿激酶應(yīng)用評(píng)估;2. 應(yīng)用靜脈 t- PA 或尿激酶治療。(三) 到院 48 小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。(四) 吞咽困難評(píng)價(jià)。(五) 血脂評(píng)價(jià)與管理。(六) 住院 1 周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。(七) 預(yù)防深靜脈血栓。(八) 康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。(九) 為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。(十) 出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷

15、。(十一) 出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑 ( 如華法林) 的治療。(十二) 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD9-CM-381.51-52)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD9-CM-381.54)(一) 實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。(二) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。(三) 預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。(四) 單側(cè)手術(shù)輸血量小于 400ml。(五) 術(shù)后康復(fù)治療。(六) 內(nèi)科原有疾病治療。(七) 手術(shù)后并發(fā)癥治療。(八) 為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。(九) 切口/甲愈合。(十) 住院 21 天內(nèi)出院。(十一) 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。六、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)(一)

16、 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求;(二) 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用;(三) 手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)或失血量大于 1500ml, 術(shù)中可給予第二劑;(四) 擇期手術(shù)在結(jié)束后 24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間;(五) 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作 ICD- 9 - CM- 3 編碼:1. 單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 06. 22. 膝半月板切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 80. 63. 經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 68. 34. 剖宮產(chǎn)術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 74. 0, 74.

17、1, 74.25. 腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)ICD-9 - CM- 3: 53.0,53.16. 闌尾切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 47. 07. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 51. 238. 閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 35. 00 - 35.049. 動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 38. 110. 足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)ICD-9-CM-3:81.11- 81.1811. 其他顱骨切開(kāi)術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 01.2412. 椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù) ICD- 9 - CM- 3: 80.50科單病種質(zhì)量控制