急性腦梗死的溶栓及抗栓治療-

1、急性腦梗死的溶栓及抗栓治療三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科流行現(xiàn)狀流行現(xiàn)狀u 全國每年新發(fā)腦卒中約全國每年新發(fā)腦卒中約200200萬人：每年萬人：每年死于腦血管病約死于腦血管病約150150萬人萬人u 存活患者中，致殘者約占存活患者中，致殘者約占4040。3030天和天和5 5年的死亡率分別為年的死亡率分別為17%17%和和40%40%。u全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在要在100100億元以上億元以上u 腦梗死約占全部腦血管病的腦梗死約占全部腦血管病的70%70%腦卒中危險(xiǎn)因素腦卒中危險(xiǎn)因素不能干預(yù)的因素：不能干預(yù)的因素：性

2、別、年齡、人種、種族、性別、年齡、人種、種族、鐮狀細(xì)胞病、纖維肌性發(fā)育不良和遺傳鐮狀細(xì)胞病、纖維肌性發(fā)育不良和遺傳能改變的因素能改變的因素: : 1.1.個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)動、個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)動、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理；肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理； 2. 2.高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕藥等口服避孕藥等動脈粥樣硬化形成動脈粥樣硬化形成 1動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 病理過程病理過程急性事件急性事件慢性缺血慢性缺血動

3、脈粥樣動脈粥樣硬化斑塊硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂或完全破裂血栓與粥血栓與粥樣斑塊融合樣斑塊融合血栓脫落血栓脫落穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性斑塊血栓形成血栓形成冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病腦血管疾病腦血管疾病外周動脈疾病外周動脈疾病11.9%癥狀性粥樣硬化的分布癥狀性粥樣硬化的分布19.2%3.8%3.8%11.9%11.9%NSD038 03/12/98CAPRIE急急 性性 期期 治治 療療治療原則：治療原則：v 防止血栓進(jìn)展防止血栓進(jìn)展v 減少梗死范圍減少梗死范圍v 調(diào)整血壓調(diào)整血壓v 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 特異性治療特異性治療特異性治療特異性治療改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)中

4、醫(yī)中藥中醫(yī)中藥其他療法其他療法溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管擴(kuò)容擴(kuò)容抗凝抗凝降纖降纖臨床應(yīng)用研究較多且取得較大進(jìn)展臨床應(yīng)用研究較多且取得較大進(jìn)展溶栓治療溶栓治療: rt-PA .UK: rt-PA .UK降纖治療降纖治療: : 東菱迪夫、降纖酶東菱迪夫、降纖酶抗凝治療抗凝治療: : 速碧林、華法令速碧林、華法令抗血小板治療抗血小板治療: : 阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得/ /波立波立維維溶溶 栓栓 治治 療療溶溶 栓栓 藥藥 物物第一代第一代：鏈激酶：鏈激酶(SK)(SK)、尿激酶、尿激酶(UK)(UK)第二代第二代：重組組織型纖溶酶原激活物：重組組織

5、型纖溶酶原激活物;tPA;tPA、rtPArtPA、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物(sCUPA)(sCUPA)第三代第三代：抗體靶向溶栓藥；：抗體靶向溶栓藥； 抗血小板膜受體靶向溶栓藥物抗血小板膜受體靶向溶栓藥物 阿太普酶與尿激酶的突變體阿太普酶與尿激酶的突變體 從動物從動物( (如吸血蝠如吸血蝠) )或細(xì)菌或細(xì)菌( (如金葡菌如金葡菌) )中中提取物；葡激酶提取物；葡激酶動脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min愛通立56min溶溶 栓栓 治治 療療美國美國 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA用用于發(fā)

6、病在于發(fā)病在3h3h內(nèi)內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性及有缺血性中風(fēng)的安全性及有效性效性20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南，中國急性缺血性腦卒中診治指南，溶栓治療延長至中風(fēng)發(fā)生后溶栓治療延長至中風(fēng)發(fā)生后4.5h4.5h內(nèi)內(nèi)仍可仍可進(jìn)行進(jìn)行rt-PArt-PA是是唯一唯一一種一種有效治療急性缺血性有效治療急性缺血性腦卒中的藥物腦卒中的藥物溶栓只有一條最簡單的原則：“Time is Brain”參與溶栓小組的所有成員在任何時(shí)間都必須牢記這一原則溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)內(nèi)(1級推薦，級推薦，A級證級證據(jù)據(jù))和和345 h(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)

7、級證據(jù))的的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予靜脈給予rtPA溶栓治溶栓治療療rtPA 09 mgkg(最大劑量為最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10在最初在最初1 min內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注其余持續(xù)滴注1 h用藥用藥期間及用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者密監(jiān)護(hù)患者(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 發(fā)病發(fā)病6h內(nèi)的缺血性內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不腦卒中患者，如不能使用能使用rtPA可考慮可考慮靜脈給予尿激酶，

8、靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者選擇患者尿激酶尿激酶100萬萬150萬萬IU，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜，持續(xù)靜脈滴注脈滴注30min，用藥期，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 可對其他溶栓藥物進(jìn)可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研行研究，不推薦在研究以外使用究以外使用(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。發(fā)病發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶卒中且不

9、適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 發(fā)病發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓單位進(jìn)行動脈溶栓(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))溶栓患者的抗血小板溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)還需抗

10、凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓推遲到溶栓24 h后開始后開始(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南多中心提供的溶栓建議多中心提供的溶栓建議(l)(l)靜脈靜脈rtrt-PA-PA(0.9mg(0.9mgkg ,kg ,最大最大90mg)90mg)，其，其1010劑量一次性注入，后灌注持續(xù)劑量一次性注入，后灌注持續(xù)6060分，被推分，被推薦用于缺血性中風(fēng)發(fā)生后薦用于缺血性中風(fēng)發(fā)生后4.5h4.5h內(nèi)內(nèi)(2)(2)靜脈靜脈rtrt-PA-PA治療發(fā)病超過治療發(fā)病超過4.5h4.5h的急性缺血的急性缺血性中風(fēng)的益處是較小的，但在一些選擇性

11、的性中風(fēng)的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現(xiàn)病人中可出現(xiàn)多中心提供的溶栓建議多中心提供的溶栓建議(3)(3)靜脈靜脈rtrt-PA-PA不推薦用于中風(fēng)發(fā)作時(shí)間不不推薦用于中風(fēng)發(fā)作時(shí)間不很肯定的病人，包括那些意識清醒的中很肯定的病人，包括那些意識清醒的中風(fēng)病人風(fēng)病人(4)(4)靜脈鏈激酶是危險(xiǎn)的靜脈鏈激酶是危險(xiǎn)的，不適宜缺血性中風(fēng)，不適宜缺血性中風(fēng)的治療的治療(5)(5)任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性的資料均不適合作為推薦的證據(jù)性的資料均不適合作為推薦的證據(jù)(6)(6)動脈內(nèi)尿激酶治療動脈內(nèi)尿激酶治療6h6h時(shí)間窗內(nèi)的急性大腦時(shí)間窗內(nèi)的急性大腦

12、中動脈阻塞可明顯改善預(yù)后中動脈阻塞可明顯改善預(yù)后(7)(7)在一些選擇性的中心，在一些選擇性的中心，急性基底動脈阻塞急性基底動脈阻塞可用動脈內(nèi)治療可用動脈內(nèi)治療多中心提供的溶栓建議多中心提供的溶栓建議禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥：禁忌癥：過敏、活動性內(nèi)出血、過敏、活動性內(nèi)出血、1 1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)有卒中史、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)和外有卒中史、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)和外傷、治療前評估有顱內(nèi)出血、疑為傷、治療前評估有顱內(nèi)出血、疑為SAHSAH、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤、出血顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤、出血體質(zhì)、無法控制的高血壓體質(zhì)、無法控制的高血壓藥物相互作用：藥物相互作用：如抗

13、血小板活化藥物等如抗血小板活化藥物等阿斯匹林、抵克立得、波立維都可增大阿斯匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危險(xiǎn)性出血危險(xiǎn)性動脈溶栓VS靜脈溶栓動脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥動脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子接觸的速度，減少藥物使用量物與栓子接觸的速度，減少藥物使用量使用微導(dǎo)絲可機(jī)械性破碎栓子，加速血栓溶解速使用微導(dǎo)絲可機(jī)械性破碎栓子，加速血栓溶解速度度可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時(shí)間栓時(shí)間非隨機(jī)性研究示動脈溶栓血管再通率高于靜脈溶非隨機(jī)性研究示動脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約栓，約50%-71%（靜脈內(nèi)溶

14、栓（靜脈內(nèi)溶栓47-50%）不足不足介入準(zhǔn)備操作花費(fèi)時(shí)間可能會抵銷一部分治療效果介入準(zhǔn)備操作花費(fèi)時(shí)間可能會抵銷一部分治療效果1 1、小動脈或皮層支等側(cè)枝循環(huán)好的血管，靜脈溶、小動脈或皮層支等側(cè)枝循環(huán)好的血管，靜脈溶栓也可取得好的效果栓也可取得好的效果2 2、主干血管閉塞等嚴(yán)重致殘性中風(fēng)動脈溶栓明顯、主干血管閉塞等嚴(yán)重致殘性中風(fēng)動脈溶栓明顯優(yōu)于靜脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓3 3、由于手術(shù)、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮、由于手術(shù)、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動脈溶栓動脈溶栓4 4、超過靜脈溶栓時(shí)間窗但、超過靜脈溶栓時(shí)間窗但CT(-)CT(-)，可考慮動脈溶栓，可考慮動脈溶栓 顯微導(dǎo)管超選擇動脈溶栓顯微

15、導(dǎo)管超選擇動脈溶栓27（一）超早期動脈溶栓（一）超早期動脈溶栓專業(yè)特色專業(yè)特色 將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換成可溶性的纖維將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換成可溶性的纖維蛋白，從而降低了纖維蛋白的血漿蛋白，從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血栓形成的底物減少濃度，使血栓形成的底物減少2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)（、安慰劑對照試驗(yàn)（n= 2244）顯示，國）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳內(nèi)效果更佳但纖維蛋白原降至但纖維蛋白原降至1.3 g/L以下時(shí)增加了以下時(shí)增加了出血傾向出血傾向2005

16、年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)納入雙盲對照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病例發(fā)病12h內(nèi)的患者內(nèi)的患者l治療組治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對照組，個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個(gè)月病死率較對照個(gè)月病死率較對照組輕度增高組輕度增高l治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯增加增加推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級級推薦，推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）纖維蛋白在血栓形成初始過程

17、中的作用纖維蛋白在血栓形成初始過程中的作用Von WillebrandVon Willebrand因子因子糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa復(fù)合物復(fù)合物血小板血小板纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白5SD3321 03/12/98 抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療 膠膠 原原 凝凝 血血 酶酶TxA2ADPTxA2 合合 成成ADPIIbIIIa 活活 化化 氯氯 吡吡 格格 雷雷阿司匹林阿司匹林3抗血小板治療的藥物抗血小板治療的藥物（1）環(huán)氧化酶抑制劑）環(huán)氧化酶抑制劑:如阿司匹林、磺吡酮等如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受體拮抗劑）血小板膜受體拮抗劑 1）血小板）血小板A

18、DP受體拮抗劑受體拮抗劑:如噻氯匹定、氯吡格雷。如噻氯匹定、氯吡格雷。 2）血小板）血小板GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑:如阿昔單抗、替羅如阿昔單抗、替羅非班等。非班等。 3）血小板）血小板GPb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等（3）增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（）增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的藥物：）的藥物：PGI2、前、前列腺素列腺素E1及衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等及衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)研究了中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)研究了腦卒中后腦卒中后48h內(nèi)口服阿司

19、匹林的療效，結(jié)果顯內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)抗血小板抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿病后盡早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防急性期后可改為預(yù)防劑量劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹林溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓栓2

20、4 h后開始使用后開始使用(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療抗血小板治療(級推級推薦，薦，C級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南抗抗 凝凝 治治 療療抗抗 凝凝 治治 療療Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入系統(tǒng)評價(jià)納入24個(gè)個(gè)RCT共共23 748例患者，例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑劑和凝血酶抑制劑Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率分析顯示：抗凝藥治

21、療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎-基底動脈梗死等特基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90 d時(shí)結(jié)局時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)

22、替代溶栓療法凝不應(yīng)替代溶栓療法凝血酶抑制劑，如阿加曲班（凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)性等潛在優(yōu)點(diǎn)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全抗抗 凝凝 治治 療療抗抗 凝凝 治治 療療 適應(yīng)征：適應(yīng)征： 1 1、TIATIA 2 2、進(jìn)行性腦缺血性卒中、進(jìn)行性腦缺血性卒中 3 3、椎、椎- -基底動脈血栓形成

23、基底動脈血栓形成 4 4、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞 5 5、房顫的卒中預(yù)防、房顫的卒中預(yù)防抗凝抗凝1對大多數(shù)急性缺血對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療進(jìn)行抗凝治療(1級推薦，級推薦，A級證級證據(jù)據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇益比后慎重選擇(級推薦，級推薦，D級證級證據(jù)據(jù))3特殊情況下溶栓后還特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，需抗凝治療的患者，應(yīng)在應(yīng)在24h后使用抗凝后使用抗凝劑劑(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺

24、血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致停用抗栓治療等致出血藥物出血藥物(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)) 何時(shí)開始抗凝和抗血小板何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：治療：對需要抗栓治療的患者可對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開始抗栓治療；對于再開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林小板藥物代替華法林20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南腦梗死的預(yù)防腦梗死的預(yù)防 積極加強(qiáng)

25、社區(qū)宣傳預(yù)防腦血管病的積極加強(qiáng)社區(qū)宣傳預(yù)防腦血管病的預(yù)防措施預(yù)防措施 一級預(yù)防腦血管病的各種危險(xiǎn)因子一級預(yù)防腦血管病的各種危險(xiǎn)因子重點(diǎn)是：高血壓、動脈硬化、高脂血重點(diǎn)是：高血壓、動脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病癥、糖尿病、心臟病二級預(yù)防二級預(yù)防心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療心房顫動心房顫動l對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在在2.03.0

26、（I級推薦，級推薦，A級級證據(jù)）證據(jù)）l對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推級推薦，薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIATIA二二級預(yù)防中的應(yīng)用級預(yù)防中的應(yīng)用l對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或?qū)τ诜切脑葱运ㄈ匀毖阅X卒中或TIA患者，除患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)（I級推薦級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）二級預(yù)防二級預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺