心肌梗死病例討論

1、e急救中心佛山市第二人民醫(yī)院疑難病例護理討論時間：2014年8月地點：搶救室主持人：李春玲參加人員：事后閱讀簽名：病人資料：科別：急診床號：C1姓名：梁汝波住院號：292019病情介紹：患者男，64歲，因“胸痛3小時”于2014/8/21 0： 30在家人攙扶下來我院急診科就診。查體：T368C, P88次/分，BP116/82mmHg,神志清，查體合作，急性病容，當即安置患者于搶救室C1床，予抬高床頭，吸氧，心電監(jiān)護，留置針建立靜脈通道，抽血送檢。行急診床邊心電圖檢查，結(jié)果口頭報告示“竇性心率，急性下壁，正后壁心肌梗死”。馬上開通急診綠色通道。床邊肌鈣 T顯示小于50ng/L，BNP顯示15

2、6pg/mL。立即給予波立維和拜阿司匹林各 300MG 口服。同時予抗血小板，抗凝等治療。1： 20左右 患者突發(fā)室顫，予雙向波200J除顫后持續(xù)胸外心臟按壓，5分鐘后患者恢復(fù)竇性心律。同時予可達龍靜推，多巴胺靜滴等對癥支持治療。2:00患者病情穩(wěn)定后在醫(yī)護人員嚴密監(jiān)護下送 CCU進一步治療。討論問題： 一、心梗病人的應(yīng)急處理二、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運三、急性心梗高危患者的識別護十長總結(jié)：心梗患者往往病情兇險，要快速準確配合醫(yī)生做好應(yīng)急外理，第一時日開誦綠色誦道-為搶救患者生命,盡早進入溶栓擴管階段爭取寶貴時間。搶救過程中還要加強監(jiān)測患者牛命體征嚴密觀察病情變化 尤苴要注意心電冬的變化做好隨時除顫

3、的準備一旦出現(xiàn)室顫，配合醫(yī)生及時安全進行除顫。同時保持輸液及各種管道通暢，密切評估患者轉(zhuǎn)運風險，在病情許可且做好充分的轉(zhuǎn)運準備后，在醫(yī)生護士嚴密監(jiān)護下快速安全地送到 CCU進一步治療。討論內(nèi)容:一、心梗病人的應(yīng)急處理二、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運三、急性心梗高?；颊叩淖R別一、心梗病人的應(yīng)急處理（一）、基本處理1、吸氧，高流量吸氧，68L/Min，心電監(jiān)護，如病人有氣促或呼吸困難，給予端坐臥位或搖高床頭，第一時間開通綠色通道。（韓怡護士）2、靜脈通道建立及給藥快速而有效開放靜脈，保證將藥物和液體注入體內(nèi)并使藥物迅速吸收和分布，是心 梗搶救成功的關(guān)鍵因素之一。心梗病人應(yīng)選上腔靜脈系統(tǒng)大血管，上肢大血管距離

4、心臟 路徑短，用藥后能夠通過上腔靜脈系統(tǒng)迅速進入心臟，發(fā)揮作用，如肘正中靜脈、頭靜 脈、貴要靜脈等，一般避免下肢靜脈，建立1-2條靜脈通道。（高翔健護士）（二）、心電除顫的配合心梗病人最大的兇險在于室顫，一旦發(fā)生室顫 /無脈室速，應(yīng)立即給予心電除顫。使 用雙相波除顫儀時電流量選擇120s200J，如果不清楚除顫儀的有效能量范圍， 首次電擊 可選用200J。使用單相波除顫儀時所有電擊均選擇 360J。需要注意的是，電擊后不是立 即檢查心律而是立即繼續(xù)進行胸外按壓。（林孟護師）（三）、胸外心臟按壓按壓部位：胸骨中下1/3交界處的正中線上或劍突上 2.55cm處。按壓方法：搶救者一手掌根部緊貼于胸部

5、按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手 平行重疊且手指交叉互握稍抬起，使手指脫離胸壁。搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點垂直于 按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓。按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進 行，不能間斷，下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊 式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸部按壓部位，但應(yīng)盡量放松，使 胸骨不受任何壓力。按壓頻率為80100次/分,小兒90100次/分,按壓與放松時間比例 以1: 1為恰當。與呼吸的比例同上述。按壓深度成人為45cm，513歲者3cm,嬰、幼兒2cm。（蘇志穎護師）按壓有效的主要指標：按壓時能捫及大動脈搏

6、動；收縮壓28.OkPa；心電圖恢復(fù)竇性心律;患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴大的瞳孔再度縮?。怀霈F(xiàn)自 主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張 力增加。記錄人:/1 七福滬f 丿丿帶 M- M -M A ML二匕 并亠平4亠炙進急救中心注意事項：在胸外按壓的同時建立良好的靜脈通路，以保障復(fù)蘇藥物及時有效地發(fā)揮 作用。（2）操作者準確、熟練、動作要到位。應(yīng)注意按壓正確部位、操作手法的準確性。按壓應(yīng) 平穩(wěn)、均勻、有規(guī)律。（3）按壓部位不宜過低，以免損傷肝、胃等內(nèi)臟。壓力要適宜，過輕不足以推動血液循環(huán)；過重會使胸骨骨折，導(dǎo)致氣血胸。（余宏財護師）（

7、四）、給予血管活性藥物和抗心律失常藥物如果在CPF和1s2次電擊后室顫或室速仍然存在，可給予血管升壓藥物。每 3s5分鐘給一次腎上腺素1mg,經(jīng)靜脈給藥；一次劑量的血 管加壓素（40U）替代第一次和第二次劑量的腎上腺素。 注意給藥時不要中斷CPR.持續(xù)的CPR 和應(yīng)用血管升壓藥物之后室顫或室速仍然存在，然后考慮給予抗心律失常藥物。首選胺碘酮 靜脈推注，對于室顫或無脈性室性心動過速，初始負荷劑量為300 mg溶于10s20ml生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)推注，3s 5分鐘推注150 mg,維持劑量為1 mg/分鐘持續(xù)靜滴6小時.如沒 有胺碘酮時也可用利多卡因，初始劑量為1s 1.5mg/kg靜脈注射，無

8、效的頑固性室性心動過 速或室顫，可酌情在5s 10分鐘內(nèi)再給予1次0.5 s0.75mg/kg沖擊量，總劑量不超過3mg/kg； 尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴長 QT間期也可用鎂劑，1s2g硫酸鎂以5%葡萄糖液10ml稀釋后，5s20 分鐘內(nèi)靜脈通道推入。（朱志勤護師）二、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運1轉(zhuǎn)運前的準備1. 1轉(zhuǎn)運人員的準備轉(zhuǎn)運人員應(yīng)通過參加急救技術(shù)的培訓(xùn)，正確掌握危重患者轉(zhuǎn)運的操作技能，均具有豐富的轉(zhuǎn)運臨床經(jīng)驗及突發(fā)事件應(yīng)急處理能力，具有良好的業(yè)務(wù)和心理素質(zhì)，隨時保持應(yīng)急狀態(tài)。1. 2轉(zhuǎn)運工具及救護器材的準備準備好監(jiān)護儀，除顫儀，手提呼吸機，呼吸球囊，院內(nèi)轉(zhuǎn)運急救箱，氧氣袋或氧氣瓶等。并確保所有工具和

9、器材完好無損能隨時使用，提前通知相關(guān)科室準備好床位，提前派 人準備電梯。1.3轉(zhuǎn)運前患者的處置轉(zhuǎn)動前應(yīng)做好救治工作，如有呼吸心跳驟停，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇；有休克的應(yīng)立即抗休克處理，確保生命安全；同時應(yīng)再次確認患者病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運。1. 4為患者提供連續(xù)性服務(wù) 當病人病情穩(wěn)定、診斷明確后 ，護士即可根據(jù)醫(yī)囑聯(lián)系相關(guān)科室住院 通知 科室鋪床，根據(jù)病情準備急救設(shè)備及藥品，做好搶救準備，提前為患者辦好住院手術(shù)，全程護送患者到科室，建 立真正的綠色通道安全。1. 5完善各種記錄 病歷、搶救記錄和醫(yī)療文件是醫(yī)療糾紛最重要的證據(jù)。據(jù)實書寫護理記錄、門診病 歷,詳細記錄病人的病情及所進行的急救措施，對癥處理方

10、法如用藥情況及各種檢查結(jié)果一同送到相關(guān)科室，作為繼續(xù)治療與法律參考的依據(jù)。2轉(zhuǎn)運前的評估評估患者的全身病情狀態(tài)，如意識、血壓、脈搏、呼吸等情況，有無休克征象。患者家屬的心理反應(yīng)及對患者照顧和轉(zhuǎn)運幫助的知識水平同時做好解釋工作。根據(jù)上述情況，護士在轉(zhuǎn)運過程中加強監(jiān)護 ，并由醫(yī)生、護士共同護送。3轉(zhuǎn)運中的病情觀察及護理嚴密觀察病人的病情變化 轉(zhuǎn)運中，護士全程陪同，始終站在病人的頭側(cè)，隨時嚴密觀察患者的意識、 瞳孔、 呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化 ，重視患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題，途中重點觀察心電圖的變化 ，如有病 情變化應(yīng)及時處理。三、急性心梗高危患者的識別1從確定罪犯血管評估心梗面積目前已可通

11、過心電圖對左主干、前降支近端、右冠脈近端的閉塞作出較準確的定位。由于左心室的記錄人：/i 七福滬f 丿丿帶 M- M -M A ML二匕 并亠平亠亠炙進叱急救中心60 %100 %由左主干供血，當左主干嚴重狹窄或閉塞，血流完全中斷必將產(chǎn)生嚴重的心電學(xué)和血液動力 學(xué)改變，死亡率極高，預(yù)后差。易出現(xiàn)心律失常，猝死、嚴重的心力衰竭、心源性休克。而前降支亦供應(yīng) 左心室的大部、右冠脈供應(yīng)右心室的大部，部分左室下后壁，竇房結(jié)、房室結(jié)。當這些部位的近端閉塞時 勢必產(chǎn)生大面積的心梗而產(chǎn)生嚴重的心電學(xué)和血液動力學(xué)改變，病情嚴重。下壁心梗合并右室梗塞的預(yù)后 與無合并右室梗塞的相比死亡率相差約5倍（6%30%），心

12、源性休克、心室顫動及川度房室阻滯的發(fā)生率高。上述病人屬于高危病人。心肌缺血的分級：Sclarovsky等將冠脈閉塞后心肌缺血的程度從輕到重分為三級：1級：T波對稱高尖，無 ST段抬高 2級：ST段抬高，無QRS終末變形3級：QRS終末變形,ST抬高，J點幅度/R波的幅度0.5。3級住院期間死亡率高。2、是否并存?zhèn)鲗?dǎo)阻滯房室結(jié)和希氏束近端由右冠脈供血，希氏束遠端、右束支、左前分支由前降支間隔支供血、左后分支 由前降支和右冠脈雙重供血故不易發(fā)生阻滯。前壁心梗合并右束支阻滯，特別合并左前分支阻滯提示LAD近端或主干閉塞（第一間隔支前），梗塞面積大，死亡率高。合并LBBB少見，但如出現(xiàn)則預(yù)后極差。3

13、、心電指標不穩(wěn)定的識別缺血性J波目前認為缺血性J波可在急性心梗的早期出現(xiàn)是急性心梗超急性期的表現(xiàn)。其發(fā)生機制為急性心肌缺 血引起心室肌心外膜Ito電流增加，跨室壁復(fù)極離散度增大，形成J波，臨床意義一一是心電活動不穩(wěn)定 的標志，其出現(xiàn)預(yù)示易出現(xiàn)惡性心律失常室速 /室顫。（2）T 波電交替（T wave alternans , TWA）是心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅（毫伏級mV或微伏級卩V）、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化，TWA是種新的無創(chuàng)檢查方法，臨床用于檢測由室性心律失常引起心臟性猝死的高?；颊?。大規(guī)模多中心臨床試驗結(jié)果表明：1 TWA陽性者有潛在的室性心律失常危險2 TWA陰性者危險低3 它是心律失常危險性的有力預(yù)測因子。（3）心率減速力檢測（DC心率減速力檢測是一種最新的檢測自主神經(jīng)活動的方法。通過動態(tài)心電圖24小時心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N 新技術(shù)。減速力的降低提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應(yīng)之下，對人體的保護性作用下降，屬于猝死的高 ?；颊?，反之，心率減速力正常時，提示迷走神經(jīng)對人體的保護性較強，受檢者屬于猝死的低危者。資料 表明，心肌梗死隨訪期中存活者心率減速力的平