手術室醫(yī)院感染核心制度

1、醫(yī)院感染管理組織建設及責任制 院感染監(jiān)控網絡各級人員職責手術室的感染管理小組：*認真履行其職責做好手術室管理工作。一、負責監(jiān)督醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作。二、落實消毒隔離制度和標準預防各項措施。三、定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測符合標準要求。四、出現流行趨勢時及時報告， 并積極協(xié)助院感辦進行調查， 妥善救治患者。六、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關標準要求；七、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓；八、保持手術室的環(huán)境清潔。九、遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護醫(yī)院感染科主任職責1 1、在科室范圍內組織執(zhí)行監(jiān)控計劃，并根據本科室特點制定感染監(jiān)控措施及質 控方法。2 2、組織

2、本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，宣傳感染預防知識，從預防醫(yī)院感 染角度改進診療操作技術。3 3、一旦發(fā)現本科室有感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染委員會報告，并采取有效 措施及時控制感染流行，同時應將感染流行情況書面報告感染辦。醫(yī)院感染護士長職責1 1、管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒隔離措施。2 2、督促監(jiān)控護士搞好本科室感染監(jiān)測工作，并掌握本病區(qū)預防醫(yī)院感染各項 制度的落實情況3 3、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、 消毒隔離制度、 無菌技術操作規(guī)程的實施。 督促監(jiān)控護士按時完成本科室預防醫(yī)院感染的各種監(jiān)測、 登記工作， 做好記錄完整、準確 4 4、做好本病區(qū)日常消毒、 終末消毒、 多重耐藥菌病人的消毒與

3、隔離措施的實施。做好高危病人的保護性隔離工作，避免交叉感染的管理工作。5 5、監(jiān)管一次性醫(yī)療用是否合格、在有效期內、霉變、松散等如發(fā)現問題及時向 醫(yī)院感染辦和感染委員會匯報。6 6、從預防醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務人員做好診療操作和護理操作。7 7、主動與感染辦取得協(xié)作，及時了解臨床工作中出現的醫(yī)院感染問題。8 8、發(fā)現感染暴發(fā)流行苗頭，立即向醫(yī)院感染辦和感染委員會匯報并與科主任合 作，采取有效措施及時控制感染流行。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責1 1、檢查督促本科感染監(jiān)控計劃的落實，全面了解科內醫(yī)院感染動態(tài)。2 2、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計 劃的實施，對感染原因、

4、環(huán)節(jié)、危險因素進行監(jiān)測，針對病因采取有效控制措 施，降低科內醫(yī)院感染發(fā)病率。3 3、督查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物的合理使用。4 4、按照醫(yī)院感染診斷標準，及時了解病人的病情變化。對疑似和確診醫(yī)院感 染病人應及時向院感辦報告， 督促科內醫(yī)師對感染病人及時送檢標本， 做到有 樣必采。5 5、發(fā)現醫(yī)院感染病例按要求向院感辦報告，散發(fā)病例2424 小時、疑似暴發(fā)于 1 1小時內直接送交報告卡或電話報告院感辦。 積極協(xié)助院感辦專職人員開展流行 病學調查，判斷可以傳播途徑，采取有效控制措施，控制醫(yī)院感染的播散和蔓 延。6 6、完成醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報，統(tǒng)計工作協(xié)助院

5、感辦完成 現患率調查。7 7、參加醫(yī)院感染在職培訓每年不少于 6 6 學時。8 8、在科主任領導下，組織本科室醫(yī)護人員開展預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓、宣傳工作。監(jiān)控護士職責1 1、在科主任、護士長和院感辦專職人員業(yè)務指導下進行工作。2 2、督促檢查本病區(qū)預防醫(yī)院感染各項制度的落實情況。2 2、督查本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程的實施。3 3、發(fā)現病人有醫(yī)院感染征象，及時通報床位醫(yī)生，督促及時填報醫(yī)院感染報 告卡、留取標本送病原學檢查及藥敏試驗。4 4、督查本病區(qū)日常消毒、終末消毒、多重耐藥菌病人的消毒與隔離措施的實 施。做好高危病人的保護性隔離工作，避免交叉感染。5

6、5、督查本病區(qū)消毒藥液的配置、使用及一次性醫(yī)療用品的使用和管理。6 6、做好對護工、陪護探視人員的衛(wèi)生學管理與日常的宣教工作。7 7、參加醫(yī)院感染在職人員培訓每年不少于 6 6 學時。8 8、負責本區(qū)病人醫(yī)院感染知識的宣教，并且組織科內護理人員參加有關醫(yī)院感 染知識培訓。醫(yī)院感染培訓制度1 1、在手術室工作人員要學習并掌握消毒隔離制度。預防手術室內感染的基本理 論與方法及消毒監(jiān)測方法和要求。醫(yī)療廢物的分類處置，消毒器械的正確使 用與防護。2 2、手術室監(jiān)控小組每月組織本科室醫(yī)護人員學習，針對本科室在醫(yī)院感染管理 中存在的問題進行討論并提出修改。3 3、每月一次醫(yī)院感染活動并有相應的記錄、4 4

7、、每年參加醫(yī)院感染知識培訓不少于 6 6 學時 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度1 1、出現懷疑患者同類感染病例時，科室應當立即上報醫(yī)院感染辦公室。醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件 的監(jiān)測上報與控制制度1 1、出現感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)及手術室感染突發(fā)事件時手術室應立即報 告醫(yī)院感染辦公室同時報告分管院長和醫(yī)務處、護理部等部門。2 2、出現感染流行或暴發(fā)趨勢應采?。?及時查找原因協(xié)助調查并執(zhí)行控制措 施。查找引起感染的因素。及時做好監(jiān)測。制定和組織落實有效的 控制措施。抗菌藥物合理應用管理制度外科患者需要術前 0.5-20.5-2 小時使用抗菌藥物的由手術醫(yī)生帶入手術室， 有手 術室護士靜脈使用

8、并做好相應的記錄消毒隔離制度1 1、醫(yī)務人員上班時間衣帽整潔，進入樓必須口罩、帽子整齊。2 2、 手術器械及物品應先清洗后消毒滅菌， 感染病人用過的器械及物品應先 消毒在清洗再消毒滅菌。3 3、 一次性使用醫(yī)療用品在有效期內使用，不得重復使用。4 4、 消毒包存放在無菌間內，不得與非無菌物品混放。5 5、 醫(yī)務人員的私人物品不得帶入樓。6 6、 手術房間用后必須掃、拖、再消毒。7 7、必須遵守消毒滅菌原則。凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌； 接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、 器具和物品必須一人 一用一消毒，干燥保存?？芍貜褪褂玫尼t(yī)療器材和物品應先去污染、徹底清洗干凈，

9、再進行消毒滅 菌。其中感染病人用過的醫(yī)療器械和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或 滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。8 8、根據物品的性能，用物理或化學方法進行消毒滅菌時應做到：耐熱、耐 濕物品滅菌首選物理滅菌法； 手術器具及物品、 各種穿刺針、 注射器等首選壓力 蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人 工移植等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷等。9 9、消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。1010、化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效 消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效

10、果 的因素等， 配置時注意有效濃度， 并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。 消毒劑標 識清晰，有效期內使用。使用中消毒液保持有效濃度，浸泡符合要求。更換消毒 / / 滅菌劑時，必須對容器進行消毒 / / 滅菌處理。1111、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、暖箱的濕化器等器材，必須每日消 毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。1212、一次性使用醫(yī)療用品在有效期內使用，不得重復使用。存放、使用及 用后處置符合要求。1313、無菌物品外包裝符合要求，有效期內使用；專柜存放、柜內清潔，不 得與非無菌物品混放。1414、醫(yī)務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握基本操作技能， 并保證無菌技術操作

11、的效果。1414、拖把做到五分開，分開清洗、消毒，懸掛晾干。無菌技術操作規(guī)范一、在執(zhí)行無菌操作前，必須停止清潔環(huán)境及減少人員走動，醫(yī)護人員要衣 帽整齊戴口罩、洗手。二、在進行注射、穿刺、手術等各項技術操作時，必須嚴格遵守操作規(guī)程、 執(zhí)行無菌技術，防止交叉感染，減少醫(yī)源性感染。三、在執(zhí)行無菌操作時，操作區(qū)域要清潔、寬敞，操作時避免碰撞污物。四、無菌物品必須放在無菌容器、無菌包或無菌巾中。平時應掩蓋嚴密， 保持干燥。無菌巾（包布或治療巾）一經潮濕即不可認為是無菌的，必須重新清 洗滅菌。五、進行無菌操作時未經消毒的手臂或其它物品不可跨越無菌區(qū)。六、無菌區(qū)的邊緣3cm3cm以內是無菌的安全范圍。物品若

12、接近污染區(qū)的邊緣 其無菌性被懷疑。七、不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏，防止強有力噴出的飛沫透 過口罩落入無菌區(qū)。八、取無菌物品要用無菌持物鉗（鑷）。無菌物品一經無菌容器內取出， 不可再放回。取遠處物品時，應連同容器一并轉移，就地取用。九、取無菌物品時，要面向無菌區(qū)。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。 十、打開無菌包前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學指示膠帶變色情況，以及包布是否干燥、完整。開包后應檢查包內指示卡是否達到滅菌要求。十一、一套（件）無菌物品只能供一個病人使用，避免交叉感染。 十二、無菌物品保存原則：1 1、 無菌物品放置專柜，標識清楚；柜內保持潔凈、干燥。不得與非無菌物 品

13、混放。2 2、 無菌物品按滅菌日期先后順序排列，分類放置。擺放整齊。3 3、 定期檢查無菌物品的滅菌有效期及保存情況。環(huán)境溫度低于2424C、相對濕度低于7070%時，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期為 14d14d,環(huán)境達不到 標準時，有效期為7d7d。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1 1月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布、一次性紙塑袋或硬質容器包裝的無菌物品， 有效期宜為 6 6 個月。無菌包掉落在地或誤放不潔之處或沾有水液均視為污染； 包 布有破損、 濕包或有明顯水漬的包、 啟閉式容器篩孔未完全關閉不可作為無菌包 使用4 4、無菌物品已經打開應在2424小時內使用，過期應重

14、新滅菌。須注明開啟 使用日期、時間。5 5、 無菌干棉球、棉簽及鹽水棉球等無消毒液的無菌物品及其盛放容器，超 過24h24h須更換并重新滅菌，注明使用日期、時間。6 6、干燥使用的無菌持物鉗（鑷）及容器每 4 4-8 8小時更換。7 7、已打開使用的無菌溶液有效時間為 24h24h,注明開瓶日期及時間。& &無菌盤保持干燥，有效時間為 4 4小時。十三、無菌物品的的取放用無菌持物鉗，無菌物品一經取出不可在放回。 十四、打開無菌物品前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學指示劑膠帶變色 情況，包布是否干燥，完整打開包后檢查指示卡是否達到滅菌要求。十五、無菌物品的保存要依照原則存放。 環(huán)境衛(wèi)生學及消

15、毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度1 1、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。2 2、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。3 3、紫外線消毒應用日常監(jiān)測，紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。4 4、各種消毒后的內鏡及物品應每季度進行生物學監(jiān)測。5 5、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每月對潔凈手術室進行監(jiān)測， 對普通手術室每季度進行監(jiān)測。各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務人員手細菌菌落總數（潔凈室空氣監(jiān)測標準按其具體要求執(zhí)行）：標準環(huán)境類別范圍空氣cfu/mcfu/m3物體表面cfu/mcfu/m2醫(yī)務人員手cfu/mcfu/m2I類層流潔凈手術室、層流潔凈病房 1010 5 5 5 5U類普通手術

16、室、產房、嬰兒室、早 產兒室、普通保護性隔離室、供 應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān) 護病房 200200w 5 5w 5 5川類兒科病房 產科檢查室、注射室、 換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、 急診搶救室、化驗室、各類普通病 房n類區(qū)域工作人員不得檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單 胞菌。(2)川和W類區(qū)域工作人員不得檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌。母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的工作人員手不得檢出沙門氏菌、大腸桿菌、溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌為消毒合格。十、儲血冰箱每周清潔消毒1 1次，每月對冰箱內壁進行監(jiān)測，不得檢出致病 微生物和霉菌。十一、醫(yī)療用品標準：(1) 、進入人體無

17、菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無 菌。(2) 、接觸黏膜的醫(yī)療用品細菌菌落總數應w 20cfu/20cfu/ (g g或100cm100cm2), ,不得 檢出致病微生物。(3 3)、接觸皮膚的醫(yī)療用品細菌菌落總數應w 200cfu/200cfu/ (g g或lOOcmlOOcml), ,不 得檢出致病微生物。十二、科室應及時對監(jiān)測結果進行評價并記錄，空氣、物體表面、手等監(jiān)測 結果不合格時應分析、查找原因，采取有針對性的消毒措施，經重新處理后、監(jiān) 測結果合格方可。無菌物品、內鏡、使用中消毒液等合格率必須達到100%100%。監(jiān)測結果不合格時，剩余物品或消毒液不得繼續(xù)使用， 分析

18、查找原因，采取有針對性的控制措施， 需重新消毒滅菌后，監(jiān)測結果合格方可。十三、醫(yī)務人員必須明確環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測的目的， 監(jiān)測人員 熟練掌握監(jiān)測方法及標準， 操作規(guī)范， 有效保證監(jiān)測質量。 對于監(jiān)測過程中存在 的問題，不斷改進，加強監(jiān)測和監(jiān)督。對已采取的消毒隔離措施，通過監(jiān)測，判 斷其效果， 發(fā)現感染控制措施中需要改進的地方， 調整和修改控制措施， 減少醫(yī) 院感染的危險因素，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。消毒藥械管理制度1 1、手術室應準確掌握滅菌藥械的使用的范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌 藥劑的使用濃度、 配制方法、 更換時間， 影響消毒滅菌效果的因素等出現問題及 時報告院感辦一、醫(yī)

19、院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院 感染管理科具體負責對消毒藥械的購入、 儲存和使用進行監(jiān)督、 檢查，每季度一 次, , 加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械的監(jiān)督檢查，確保消毒產品使用 安全，檢查結果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理。二、采購部門應按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件 , , 了解并掌握醫(yī)療器械、 消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專人負責 建立登記帳冊 , , 記錄齊備，有關資料報醫(yī)院感染管理委員會備案；三、采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證的經營企業(yè) 采購二類、三類醫(yī)療器械；四、醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術

20、操作規(guī)程和所需濃度準確配 置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗；五、醫(yī)療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現 問題及時處理。至少每半年一次；六、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項； 掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、 配置方法、 更換時間、影響消毒滅菌效果的因素 等，發(fā)現問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決；七、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產品生 產企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件， 同時注意查驗消毒劑的標簽說明、 包裝等是 否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告 / / 證。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理

21、制度1 1、一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。2 2、使用前應檢查小包裝有無破損、失效等。3 3、在使用過程中出現感染，應留取樣本送檢，報告院感辦。一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由醫(yī)院采購 部門統(tǒng)一集中采購， 任何科室和個人不得私自采購和使用。 科室開展新項目所需 引進的設備、 材料等，必須事先向主管部門申報， 提交醫(yī)院感染管理委員會審核， 經分管院長或醫(yī)療機構負責人批準后由采購部門集中辦理；二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管 理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證、 醫(yī)療器械產品注冊證含相對應規(guī) 格產品的制造認可表 / / 醫(yī)療器械注冊

22、登記表的生產企業(yè)或取得醫(yī)療器 械經營企業(yè)許可證 的經營企業(yè)購進合格產品。 進口的一次性醫(yī)療用品應具有國 家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的 醫(yī)療器械產品注冊證 含相對應規(guī)格產品的 醫(yī) 療器械產品注冊登記表（進口）。購買前必須索取上述證件。三、采購部門必須對每次購置的產品進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點 及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè) / / 經營企業(yè)相一致，并查驗每箱 （包）產品的同批產 品檢驗合格證、 生產日期、 消毒或滅菌日期及產品標識和失效期； 進口的一次性 導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。四、采購部門專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和 器具的標簽、標識、標注及

23、包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次訂貨與 到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、 消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干 燥、通風良好的貨架上，距地面20CM20CM距墻壁5CM5CM距屋頂50CM50CM不得將 包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放給使用科室。六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不 合格產品或質量可疑產品應立即停止使用， 及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部 門，由采購部門報告當地藥監(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。七、一次

24、性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細記錄， 報告醫(yī)院感染管理科、 制劑室和設備科及 時處理。八、一次性使用注射器、輸液 （ 血） 器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室 從消毒藥械管理部門領取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性 / / 損傷 性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物。九、一次性血液透析器、 介入導管等不得重復使用。 使用后按感染性 / / 損傷 性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置；十、醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、 貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責， 每季度檢查一次。 加強對臨床、 醫(yī)技科室

25、等使 用中的一次性無菌醫(yī)療用品的監(jiān)督檢查，確保消毒產品使用安全。手衛(wèi)生管理制度1 1、醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。禁止指導指甲化妝、佩 戴假指甲及戒指等。2 2、清洗雙手、前臂及上臂下 1/3,1/3,清洗干凈后用無菌巾徹底擦干，再用免洗手消 毒劑充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。3 3、一次用無菌手套不得重復使用。一、對全院職工開展全員性培訓， 增強預防醫(yī)院感染的意識， 掌握手衛(wèi)生知 識，保證洗手與手消毒效果。二、醫(yī)院感染辦公室應加強對全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導， 提高醫(yī)務人 員手衛(wèi)生的依從性。三、 使用固體肥皂時，應當保持干燥。使用洗手液時盛放容器宜為一次性 使用

26、。洗手液有渾濁或變色時及時更換。 醫(yī)院感染管理的重點部門應配備非手觸 式水龍頭。洗手、干手、衛(wèi)生手消毒應避免二次污染。洗手池應當每日清潔。四、醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法， 徹底洗凈雙手。 在頻繁接觸病人的 診療過程中， 當手無可見污染物時， 可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當直接為 傳染病人進行檢查、 治療護理、 處理傳染患者污物后或被血液、 體液和分泌物以 及感染性物質污染后，應當先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒。進行外科手消毒時， 禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。五、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手或使用速干手消毒劑：（ 1 1）直接接觸 每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部

27、位時。（ 2 2）接觸患者 黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷 料等之后。（ 3 3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（ 4 4）進行無菌操作、接觸清潔、 無菌物品之前。（ 5 5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（ 6 6）處理藥物或配餐前。六、醫(yī)務人員洗手方法是：（一）、在流動水下使雙手充分淋濕；（ 二 ） 、取適量肥皂或者洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫； （三）、認真揉搓雙手至少 1515 秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、 指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1 1、掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2 2、手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；3 3、掌

28、心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4 4、彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。5 5、右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；6 6、將五個指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。（四）、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。七、醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒應遵循以下方法： 1 1、取適量的速干手消毒劑于掌心。2 2、嚴格按照六步洗手法的步驟進行揉搓。3 3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。八、醫(yī)務人員外科手消毒應遵循以下原則和方法（ 一 ） 外科手消毒應遵循以下原則： 1 1 、先洗手，后消毒； 2 2、不同患者手術之 間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。

29、（二）洗手方法與要求1 1 、洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。2 2、取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/31/3 ，并認真揉搓。清潔雙手 時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。3 3 、流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/31/3 。4 4 、使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/31/3 。（三）外科手消毒方法1 1 、沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、 前臂和上 臂下1/31/3，并認真揉搓2min2min 6min6min,用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/31/3，無 菌巾徹底擦干。2 2、免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手

30、消毒劑涂抹至雙手的每個部位、 前臂和上臂下 1/31/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。九、選用的手消毒劑應取得衛(wèi)生部許可批件， 有效期內使用， 宜采用一次性 包裝。外科手消毒劑的出液器應采用非手觸式。 干手巾應一人一用一滅菌； 盛裝 容器每次清洗、滅菌。十、醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套， 戴手套前后應當洗手。 一 次性無菌手套不得重復使用。一、各科室應根據要求手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測， 結果符合要求。 當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測醫(yī)療廢物管理制度1 1、嚴格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾， 嚴禁混放， 生活垃圾存放黑色垃圾袋中， 非利器類醫(yī)療垃圾存放在黃色垃圾袋中， 感染性垃圾存

31、放雙層黃色垃圾袋中送去 焚燒，針頭、刀片等銳器用后放銳器盒內交保潔公司。2 2、盛放醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋用前認真檢查，確保無破損、滲漏、如有破 損應立即更換并做相應處理。一、嚴格遵守國務院醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管 理辦法規(guī)定， 加強對醫(yī)院醫(yī)療廢物的管理， 嚴禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療 廢物。二、醫(yī)院感染辦公室對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理， 負責各項相關 制度落實的日常監(jiān)督、技術指導及全員培訓。三、保潔公司負責醫(yī)療廢物的收集運送、 貯存及無害化處理等日常管理工作。四、護理部和醫(yī)療服務中心負責監(jiān)督指導各有關科室醫(yī)療廢物的分類收集、 運送、包裝、記錄工作。五、臨床及輔助科室

32、應按照醫(yī)療廢物的分類要求， 先行分類收集， 再由專人 按指定路線進行收集、交接和運送，日產日清。六、嚴格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾，嚴禁混放。生活垃圾存放于黑色袋中。 非利器類醫(yī)療廢物存放于黃色袋中； 感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似 傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色袋盛放。直接送焚燒。七、加強對感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次 性醫(yī)療器械、 器具應作為感染性醫(yī)療廢物處置， 針頭、刀片等銳器用后立即放入 符合規(guī)定的銳器盒內，交由保潔公司集中處置。八、按照國家環(huán)保局發(fā)布的 醫(yī)療廢物專用包裝物、 容器標準和警示標識規(guī) 定，配備適合各類醫(yī)療廢物的盛放容器及標識。 盛裝

33、醫(yī)療廢物的包裝物或容器 達到 3/43/4 滿時，應采用有效的封口方式妥善封口。 各類盛放容器必須保持外觀清 潔，并加蓋密封。九、盛放醫(yī)療廢物的黃色包裝袋使用前須認真檢查， 確保無破損、 滲漏和其 它缺陷，每個包裝物、容器外表面應當有警示標識；外表面應粘貼標簽。十、使用中發(fā)現盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、 滲漏等情況應立即更換并做好 相應的消毒處理。 不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄， 破損 后的包裝容器應與醫(yī)療廢物一同處置。十一、醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物， 應當首先在產生地進行消毒處理， 再按感染性廢物收集處理。 用于盛裝血液、 體 液標本、病理

34、組織的玻璃容器等使用后必須用 2000mg/L2000mg/L 的含氯消毒劑或高壓滅 菌處理后方可回收利用。十二、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存焚燒等相關工作人員應接受培訓，并 配備必要的防護用品。 使用后的防護物品不得隨意丟棄， 應與醫(yī)療廢物一同處置。十三、做好醫(yī)療廢物的交接登記工作， 嚴格履行交接登記手續(xù)， 資料保存三 年。十四、如發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏污染時， 應及時報告醫(yī)院感染辦公室。 醫(yī)院感染 辦公室按照應急處置方案及時采取有效消毒處理措施， 被污染人員進行必要的醫(yī)學觀察，必要時對環(huán)境和有關人員進行監(jiān)測， 同時向主管院長及上級相關部門報醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度一、醫(yī)務人員在進行各項醫(yī)療活動時

35、，必須嚴格遵循標準預防的原則。二、醫(yī)務人員在進行診治、 護理等各項技術操作及清潔消毒物品環(huán)境表面時， 必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范， 遵循各項操作規(guī)程， 正確操作， 減少各種職業(yè) 暴露的機會。三、醫(yī)院內所有從事醫(yī)療活動的醫(yī)、護、技、工人員，工作期間衣帽整齊， 必要時戴口罩。 遵循洗手的指征和手消毒指征， 嚴格按照六步洗手法洗手， 必要 時戴手套，脫去手套后應洗手 / / 手消毒。四、為防止血液、體液、污染液體及醫(yī)療廢物等可能造成的交叉感染，進行 各項操作時必須按程序正確使用防護用具如：口罩、手套（或橡皮手套）、防護 鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙、防護鞋等。五、使用熱力滅菌器、化學消毒劑、紫外線

36、燈時應注意保護，以免造成燒傷、 灼傷、皮炎等。六、疑有特殊細菌、病毒感染時，必須按有關傳染病防治法進行隔離、防護、 轉院、運送，并做好消毒隔離工作。七、當出現職業(yè)暴露傷害時， 應遵循暴露后的處理原則， 及時做好傷口處理。 按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。八、對醫(yī)院職工每年進行全員職業(yè)暴露與防護知識培訓，使醫(yī)務人員充分認 識職業(yè)暴露的危害和防護的重要性，增強自我保護意識。九、高危部門的醫(yī)護人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、 艾滋病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。1 1、進入手術室工作人員在進行手術或各種侵入性檢查時必須嚴格遵守無菌技 術操作規(guī)程。2

37、2、使用化學消毒劑，紫外線燈管時應注意保護，以免造成燒傷、灼傷皮疹等3 3、疑有感染病人，工作人員穿好隔離衣物、注意防護，并做好消毒隔離。4 4、當工作人員在工作中被感染病人物品損害時應及時做好傷口處理并報告醫(yī)院進行預防性治療。醫(yī)院感染質量控制與考評制度一、嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法消毒技術規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 等法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理相關工作標準， 指導規(guī)范我院 醫(yī)院感染質量控制工作。二、在院長和醫(yī)院感染管理委員會領導下， 由醫(yī)院感染辦公室負責醫(yī)院感染 質量控制與考評工作。 每周參加醫(yī)院組織的業(yè)務查房對臨床科室醫(yī)院感染質量進 行檢查與考評， 將檢查結果以書面形式反饋給科室負

38、責人， 并將其納入綜合目標 管理中。三、制定全院醫(yī)院感染質量考核評分標準， 各項檢查和考評工作有計劃， 有 記錄，統(tǒng)一檢查考評方法， 每月一次對全院臨床科室醫(yī)院感染工作落實情況進行 全面檢查， 并將其納入醫(yī)院綜合目標考核內容， 結果與獎金掛鉤。 每季度將檢查 結果進行全院通報。四、醫(yī)院感染辦公室按時進行醫(yī)院感染相關項目的監(jiān)測和控制工作， 包括醫(yī) 院感染病例監(jiān)測， 消毒滅菌效果監(jiān)測， 醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測， 環(huán)境衛(wèi) 生學監(jiān)測和目標性監(jiān)測等，并定期對監(jiān)測資料進行整理、匯總、分析，每季度上 報省質控中心同時向全院醫(yī)務人員反饋。五、醫(yī)院感染辦公室對臨床科室上報的醫(yī)院感染病例報告卡及時進行核實，

39、 每月將臨床科室醫(yī)院感染病例上報 / /漏報情況納入綜合目標管理。六、每季度對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的索證、貯存、使用、用 后處理等進行監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時報告分管副院長處理。七、對醫(yī)療廢物處置的分類收集、交接、運送、暫存、登記等工作進行監(jiān)督 檢查，檢查發(fā)現問題及時反饋、解決，必要時匯報分管副院長。八、對全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查， 每月依據臨床 科室領取洗手液和快速手消毒劑數量來評價手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每季度通報結果。九、對重點科室定期進行檢查督導， 針對存在的薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見， 給 予現場反饋。十、對全院各級醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓和考核， 每年培訓不少

40、于兩 次，考核每年一次。逐步將醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓納入醫(yī)院繼續(xù)教育學分考核， 作為醫(yī)務人員晉升的必備條件之一。十一、做好抗菌藥物使用率和病原學送檢率的統(tǒng)計工作，結果與獎金掛鉤。 參與醫(yī)務處、藥劑科對抗菌藥物合理使用進行質量考評和檢查。十二、醫(yī)院感染管理委員會每季度召開一次會議， 總結醫(yī)院感染方面存在的 問題，研究下一步采取的整改措施，使醫(yī)院感染工作得以持續(xù)改進。手術室醫(yī)院感染管理要求（一）手術室的管理人員、 工作人員和實施手術的醫(yī)師， 應當具備手術部醫(yī) 院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識， 嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、 工作 流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。（二）建筑布局應當符合功能流程合

41、理和潔污區(qū)域分開的原則。 功能分區(qū)應 當包括：工作人員生活辦公區(qū)； 無菌物品儲存區(qū)； 醫(yī)護人員刷手、 患者手術區(qū)域； 污物處理區(qū)域。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污 染。（三）手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限 置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。（四）手術室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：1 1、配備流動水、手消毒劑等洗手設施，嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范實施。洗手刷 / / 海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。2 2、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每 日開始手術前和手術結束后進行濕式擦

42、拭方法的清潔、 消毒，墻體表面的擦拭高 度為 2-2-2.5M2.5M 。未經清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用；3 3、不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、 消毒的拖布、抹布應使用抗纖維的織物材料；4 4、手術室應當根據消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑， 周期性更換， 避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性；5 5、患者入室前戴好一次性帽子。接送手術病人平車應用交換車，并保持清 潔，平車上的鋪單一人一換。（五）醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：1 1、進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、 鞋、帽、 口罩；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制

43、在無菌區(qū)域活動， 手術結束后脫下的手術 衣、手套、口罩等物品，應當放入指定污染區(qū)后方可離開手術室；2 2、在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作 規(guī)程；3 3、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡 量減少人員的出入；（六）手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：1 1、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當 存放于無菌物品儲存區(qū)域；2 2、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；3 3、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效 日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見

44、污垢的器械、 敷料和 物品不得使用；4 4、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必 須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可 使用；5 5、進入手術室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行 存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；6 6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當 一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；（七）手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防 措施，包括正確準備皮膚、 有效控制血糖、 合理使用抗菌藥物以及預防患者在手 術過程中發(fā)生低體溫等。（八）手術后的廢棄物管理

45、應當嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定 進行分類、處理。（九）患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。 傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時， 應當按照傳染病防治法 有關規(guī)定， 嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施， 加強醫(yī)務人員的防護， 手術結束后， 應當對手 術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。（十）實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室進行。 凈化手術部的建筑布局、 基本裝備、 凈化空調系統(tǒng)和用房分級應符合 醫(yī)院潔凈 手術部建筑技術規(guī)范（GB50333-2002GB50333-2002的標準，輔助用房應按規(guī)定分潔凈和非 潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區(qū)域內。（十一）潔凈手術室的管理應當達到以下基本要求：1 1、 進入潔凈手術室清潔區(qū)、無菌區(qū)內的人員應當更換手術部專用的產塵少 的工作服；2 2、 潔凈手術室各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識，各區(qū)域的門應當保持 關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；3 3、 醫(yī)務人員應當在氣流的上風側進行無菌