醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度門、急診首診負(fù)責(zé)制一、門診首診負(fù)責(zé)制門診實行首診負(fù)責(zé)制，不得推委病人，當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關(guān)科室會診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負(fù)責(zé)到底，不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應(yīng)及時聯(lián)系床位，開出住院證。二、急診首診負(fù)責(zé)制1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此

2、期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級

3、醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。分級護(hù)理制度分級護(hù)理共分為4級，即特別護(hù)理（專人護(hù)理）、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理（普通護(hù)理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定

4、護(hù)理等級，下達(dá)醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實，護(hù)士長進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級別的不同要求。1、特別護(hù)理（特護(hù)）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù)，有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高，上級有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。2、一級護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點護(hù)理，但不派專人守護(hù)。對絕

5、大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護(hù)理。按規(guī)定，對一級護(hù)理的病人，護(hù)士每隔1530分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。3、二級護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護(hù)理病人，規(guī)定每12小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。4、三級護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對這個護(hù)理級別的輕病人，護(hù)士每34小時巡視1次。各級護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為、級護(hù)理及特別護(hù)理四種

6、。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范要求)標(biāo)記。 一、特別護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。 2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。 3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求： 1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準(zhǔn)備搶救。2.制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。二、一級護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、

7、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。 2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。3.嚴(yán)密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄。 4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 5.加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。三、二級護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。 2

8、.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 (二)護(hù)理要求： 1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。 2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時巡視一次。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。四、三級護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。 2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 3.可以下床活動，生活可以自理。 (二)護(hù)理要求： 1.可以下床活動，生活可以自理。 2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，

9、思想情況。 3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。 4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。 5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。病例討論制度一、臨床病例討論（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會。（二）臨床病例討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結(jié)束時

10、主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。二、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。三、術(shù)前病例討論一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。四、死亡病例討論（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論（當(dāng)日完成）， 并報醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

11、（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。 會診制度一、科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。二、科間會診（一）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在會

12、診單或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。（二）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派高年資住院醫(yī)師（5年）以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診記錄單或病歷上。如遇疑

13、難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。三、急診會診對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（15分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。四、院內(nèi)會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療護(hù)理部同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)療護(hù)理部。醫(yī)療護(hù)理部確定會診時

14、間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由醫(yī)療護(hù)理部主持，有關(guān)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。五、院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)療護(hù)理部同意。申請科科主任與有關(guān)外院專家聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。六、外出會診外院邀請本院會診者，根據(jù)

15、申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)療護(hù)理部派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎，杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。七、會診時應(yīng)注意的問題（一）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。（二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師

16、或科主任提出診療方案。（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。重危患者搶救制度一、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)療護(hù)理部、業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作

17、，各司其職，無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)

18、后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其它特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。手術(shù)前討論制度一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，并邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括

19、一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。三、術(shù)前診斷，手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式，麻醉和輸血選擇，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論（當(dāng)日完成）， 并報醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。（四）死亡病例討論由科主任主持

20、，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。 查對制度查對制度是保證患者安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此，護(hù)士必須在工作中具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格進(jìn)行三查七對，才能保證護(hù)理安全及護(hù)理工作的正常進(jìn)行。一、醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對并登記全名。下班核對上班醫(yī)囑并登記全名。護(hù)士長每日核對全天醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。護(hù)士長每周組織總查對醫(yī)囑二次。二、服藥、注射、輸液查對制度服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、

21、濃度、時間和用法。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對無誤后方可執(zhí)行。三、輸血查對制度查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破損。查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集反應(yīng)。查對患者床號、姓名、住院號及血型。輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血完畢，應(yīng)保留血袋

22、，24小時后送化驗室。四、飲食查對制度每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食卡，對床號、姓名及飲食種類。發(fā)飲食前，查飲食單與飲食種類是否相符。發(fā)放飲食時在病人床前再查對一次。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（四）簡化字

23、應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4AM或5PM。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如

24、有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同不準(zhǔn)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三

25、、急診搶救病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記.四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）由試用期住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴

26、、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（四）實習(xí)醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（五）住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，如系錯字、錯句，雙劃

27、線在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院首次病程記錄書寫要求：（一）入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。（二）入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后6小時內(nèi)完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師

28、書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。但若有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。（二）表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄，在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查

29、，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l3天記錄一次慢性患者可5天記錄一次重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。（

30、四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。值班、交接班、聽班制度一、醫(yī)師值班交接

31、班制度（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后，由科室上報醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。（二）值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。（三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程

32、記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。（五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。（六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。（七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。（八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（十）值班醫(yī)師每晚查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等

33、全面檢查一次。（十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的整理、清掃。二、聽班制度（一）各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。（二）聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補(bǔ)休。（三）聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對處理不當(dāng)者，應(yīng)及時予以修正。（四）聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班，嚴(yán)禁在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點。三、有關(guān)科室值班交接班制度（一）藥房、檢驗、放射、心電圖室等科

34、室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗堅守崗位，不得擅離職守。（二）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。（三）盡職盡責(zé)完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。（四）如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。抗菌藥物分級分類使用管理細(xì)則分類原則第一條 按照抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因藥物，將抗菌藥物分為第一類藥物（非限制使用藥物）、第二類藥物（限制使用藥物）與第三類藥物（特殊使用藥物）三類。（一） 第一類藥物（非限制使用藥物）：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二） 第二類藥物（限制使用

35、藥物）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。（三） 第三類藥物（特殊使用藥物）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。分級使用第二條 一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類（非限制使用）抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類（限制使用）抗菌藥物敏感時，可選用第二類（限制使用）抗菌藥物治療；第三類（特殊使用）抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

36、第三條 臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類（非限制使用）抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用第二類（限制使用）抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應(yīng)用第三類（特殊使用）抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關(guān)專家會診同意，處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名，方可使用。第四條 病房在緊急情況下，臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意，并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第五條 無論一類、二類抗菌藥物，只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意，并在處方或醫(yī)囑上簽名，方可使用。第六條 門診患者因病

37、情需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用第一類（非限制使用）抗菌藥物；如因病情需要使用第二類（限制使用）抗菌藥物治療的，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；嚴(yán)禁在門診治療中應(yīng)用第三類（特殊使用）抗菌藥物。使用原則第七條 選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，進(jìn)行抗菌藥物治療。其治療性應(yīng)用應(yīng)遵循的四項基本原則如下（詳細(xì)使用原則見附件三）：1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物；3、按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥；4、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇抗菌藥物治療方案。第八條