乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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附件4乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)表設(shè)備名稱 _申請(qǐng)單位 _（蓋章）_所在?。▍^(qū)、市） _填表人 _聯(lián)系方式 _填報(bào)日期 年 月 日遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 制填 表 說(shuō) 明1.申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)按照變更事項(xiàng)如實(shí)填報(bào)本表。2“申請(qǐng)補(bǔ)辦配置許可證事項(xiàng)原因”在相應(yīng)選項(xiàng)中選擇。3“設(shè)備名稱”、“許可證編號(hào)”、“階梯配置機(jī)型”按照乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證填寫(xiě)。4“具體型號(hào)”填寫(xiě)設(shè)備的詳細(xì)型號(hào)。5“生產(chǎn)企業(yè)”填寫(xiě)設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)名稱。6“產(chǎn)品序列號(hào)”是指生產(chǎn)企業(yè)編制的設(shè)備唯一編碼。在設(shè)備標(biāo)簽中，名稱為產(chǎn)品序列號(hào)或SN碼。7“出廠時(shí)間”填報(bào)至年。8“采購(gòu)日期”填寫(xiě)簽訂采購(gòu)合同的日期。9“采購(gòu)金額”按采購(gòu)合同填寫(xiě)相應(yīng)幣種的購(gòu)置金額。如為除美元和人民幣以外其他幣種，按購(gòu)買時(shí)匯率折算成人民幣。10“裝機(jī)日期”填寫(xiě)設(shè)備完成安裝驗(yàn)收的具體時(shí)間。一、乙類大型醫(yī)用設(shè)備基本信息設(shè)備名稱許可證編號(hào)具體型號(hào)階梯配置機(jī)型生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品序列號(hào)出廠時(shí)間采購(gòu)日期采購(gòu)金額裝機(jī)日期二、申請(qǐng)補(bǔ)辦配置許可證事項(xiàng)原因我單位因以下_事項(xiàng)，申請(qǐng)補(bǔ)辦乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。1. 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本遺失；2乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證副本遺失；3乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本、副本均遺失；4乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本損壞：5乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證副本損壞；6乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本、副

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