異常體溫護(hù)理

1、It is our time now!We are體溫過高的體溫過高的評估及護(hù)理評估及護(hù)理1.體溫的定義：體溫的定義：體溫：通常指的是身體體溫：通常指的是身體內(nèi)內(nèi)部部的溫度，的溫度， 又稱為又稱為體核溫度體核溫度。 特點(diǎn)：溫度較皮膚特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度溫度高且穩(wěn)定高且穩(wěn)定。舊課復(fù)習(xí)舊課復(fù)習(xí)成人正常體溫范圍及平均值成人正常體溫范圍及平均值3.影響因素一般波動(dòng)范圍不超過0.51.0晝夜晝夜 年齡年齡 性別性別 其他其他 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 用藥用藥 w 掌握掌握發(fā)熱的臨床分級(jí)發(fā)熱的臨床分級(jí) w 理解發(fā)熱的過程及表現(xiàn)理解發(fā)熱的過程及表現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)難點(diǎn)（一）體溫過高 發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞

2、的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍，超過正常值的0.5或一晝夜波動(dòng)在1以上1. 定義要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用結(jié)果異常體溫的評估及護(hù)理過熱：調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng)，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙、散熱障礙、產(chǎn)熱器官功能異常等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，是被動(dòng)性體溫升高 發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍，超過正常值的0.5或一晝夜波動(dòng)在1以上 體溫過高2.臨床分度以口腔溫度為例 低熱中度熱 高熱 超高熱37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上L 人體最高的耐

3、受熱為40.641.4L 高達(dá)43極少存活異常體溫的評估及護(hù)理體溫上升期體溫上升期特特 點(diǎn)：點(diǎn)：產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱，散熱， 體溫升高體溫升高上升形式：上升形式：驟升和漸升驟升和漸升臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗皮膚蒼白無汗 畏寒畏寒 體溫過高3. 3. 發(fā)熱過程發(fā)熱過程異常體溫的評估及護(hù)理特特 點(diǎn)：點(diǎn)：產(chǎn)熱產(chǎn)熱= = = = =散熱，體散熱，體 溫持續(xù)在溫持續(xù)在較高狀態(tài)較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果因病情和治療效果 而異而異臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱、呼皮膚潮紅灼熱、呼 吸和心率加快、頭吸和心率加快、頭 痛頭暈甚至驚厥昏痛頭暈甚至驚厥昏 迷迷（一） 體溫過高3. 3. 發(fā)熱過程

4、發(fā)熱過程高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期體溫上升期體溫上升期 異常體溫的評估及護(hù)理（一）體溫過高3. 發(fā)熱過程高熱持續(xù)期體溫下降期體溫上升期 特特 點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱 體溫恢復(fù)正體溫恢復(fù)正 常常退熱方式：退熱方式：驟降和漸降驟降和漸降臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷、出汗皮膚濕冷、出汗 血壓下降血壓下降2、 發(fā)熱的過程 (1) (1)體溫上升期體溫上升期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱方式驟升漸升(2)高熱持續(xù)期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱(較高水平上趨于平衡) (3) (3)退熱期退熱期特點(diǎn)散熱 產(chǎn)熱 趨于正常方式驟退漸退異常體溫的評估及護(hù)理(1) 稽留熱 體溫持續(xù)在39.0-40.0左右,達(dá)數(shù)日或數(shù)周, 24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.0

5、常見于：肺炎 、 急性傳染 病如傷寒異常體溫的評估及護(hù)理4.常見熱型(2)弛張熱 體溫在39.0 以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)溫差在1.0 以上。最低仍高于正常水平。常見于 敗血癥、 風(fēng)濕熱、 化膿性疾病3、常見熱型異常體溫的評估及護(hù)理（3）間歇熱 體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。 常見于瘧疾等。3、常見熱型異常體溫的評估及護(hù)理（4）不規(guī)則熱 發(fā)熱發(fā)熱無一定規(guī)律，無一定規(guī)律，且且持續(xù)時(shí)間不定。持續(xù)時(shí)間不定。 常見于常見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。等。異常體溫的評估及護(hù)理3、常見熱型 4. 護(hù)理措

6、施護(hù)理措施（1）降低體溫：）降低體溫：物理或藥物降溫物理或藥物降溫（2）病情觀察：）病情觀察：測測T：q4h,正常正常3 天后天后2次次/d（3）維持水電解質(zhì)平衡：）維持水電解質(zhì)平衡：多飲水多飲水 ，不低于，不低于2500-3000ml（4）補(bǔ)充營養(yǎng)）補(bǔ)充營養(yǎng):高熱量、高蛋白高熱量、高蛋白 、高維生素、易消化、少食、高維生素、易消化、少食 多餐多餐（5）休息：）休息：高熱，絕對臥床休息高熱，絕對臥床休息（6）預(yù)防并發(fā)癥）預(yù)防并發(fā)癥:口腔護(hù)理、皮口腔護(hù)理、皮 膚護(hù)理膚護(hù)理（7）心理護(hù)理：）心理護(hù)理：耐心解釋，精神耐心解釋，精神 安慰安慰異常體溫的評估及護(hù)理物理降溫（二）體溫過低（二）體溫過低體溫

7、調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟疾病或創(chuàng)傷疾病或創(chuàng)傷低溫環(huán)境低溫環(huán)境低溫麻醉和藥物中毒低溫麻醉和藥物中毒u皮膚：白、紫、涼皮膚：白、紫、涼呼吸心率減慢，血壓降低呼吸心率減慢，血壓降低意識(shí)改變甚至昏迷意識(shí)改變甚至昏迷二、二、異常體溫的評估及護(hù)理|加蓋衣被等加蓋衣被等|給予熱飲給予熱飲|提高室溫提高室溫|暖箱暖箱（二）體溫過低（二）體溫過低1.1.密切觀察密切觀察 測測T T：qhqh2.2.保暖措施保暖措施3.3.配合搶救配合搶救4.4.心理護(hù)理心理護(hù)理二、二、異常體溫的評估及護(hù)理 體溫計(jì)的種類與構(gòu)造體溫計(jì)的種類與構(gòu)造三、三、體溫可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)電子體溫計(jì)電子體溫計(jì)水銀體溫計(jì)

8、水銀體溫計(jì)(1)感溫膠片感溫膠片 對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，但不能顯示具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷是否在正常范圍。適用于小兒。(2)額溫儀額溫儀 利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測體溫時(shí)，如車站、機(jī)場、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。(3)報(bào)警體溫計(jì)報(bào)警體溫計(jì) 是一種能夠連續(xù)監(jiān)測病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超過一定的限度時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。一般用于危重病人。(4)紅外線耳溫槍紅外線耳溫槍 采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s 即能測出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)測

9、量，沒有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。 第一節(jié) 體溫的評估及護(hù)理知識(shí)拓展知識(shí)拓展1.1.消毒消毒三、三、體溫2.2.檢查檢查三、三、體溫目的：目的：保證測量的準(zhǔn)確性保證測量的準(zhǔn)確性方法：方法：水銀柱甩至水銀柱甩至3535以以 下，下，在已在已4040以下以下 的水中測試的水中測試時(shí)間：時(shí)間：3 3minmin后取出檢視后取出檢視標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：誤差在誤差在0.20.2以上以上 不能使用不能使用（三）測量體溫技術(shù)（三）測量體溫技術(shù)1.1.評估評估病人整體狀況病人整體狀況測溫局部情況測溫局部情況2.2.計(jì)劃計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物

10、準(zhǔn)備情緒穩(wěn)定情緒穩(wěn)定休息休息30min30min三、三、體溫1.評估評估2.計(jì)劃計(jì)劃3.實(shí)施實(shí)施核對解釋核對解釋 l 放置測量放置測量 l 檢測記錄檢測記錄 l 整理消毒整理消毒三、三、體溫體溫三、三、體溫三、三、體溫取好體位取好體位潤滑肛表潤滑肛表 插入深度：插入深度：3-4cm3-4cm測量時(shí)間：測量時(shí)間：3min3min禁忌：禁忌：腹腹瀉、直腸或?yàn)a、直腸或肛門手術(shù)者肛門手術(shù)者三、三、體溫操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)1)1)洗手，體溫計(jì)準(zhǔn)備。洗手，體溫計(jì)準(zhǔn)備。2)2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。法。3)3)測測腋溫腋溫準(zhǔn)備及部位，準(zhǔn)備及部位，測測1010分鐘

11、分鐘。4)4)測測口溫口溫將水銀端斜放于患者舌下，將水銀端斜放于患者舌下，測測3 3分分鐘鐘。5)5)測測肛溫肛溫要用涂潤滑劑，水銀端插入肛門要用涂潤滑劑，水銀端插入肛門3-43-4厘米厘米，測測3 3分鐘分鐘。6)6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。 （三）測量體溫技術(shù)（三）測量體溫技術(shù)三防三防 防碰碎爆裂防碰碎爆裂 防測量不準(zhǔn)防測量不準(zhǔn) 防意外發(fā)生防意外發(fā)生注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)三、三、體溫 注意事項(xiàng)（一）注意事項(xiàng)（一）1.1.測量體溫前，測量體溫前，清點(diǎn)清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，并體溫計(jì)數(shù)量，并檢查檢查體溫計(jì)體溫計(jì)2.2.注意各部位測溫的禁忌與注意點(diǎn)注意各部位測溫的禁忌與注意點(diǎn) * *口

12、溫測量禁忌：口溫測量禁忌：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者 * *腋溫測量禁忌：腋溫測量禁忌：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者 * *肛溫測量禁忌：肛溫測量禁忌：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者死者 注意事項(xiàng)（二）注意事項(xiàng)（二）3.3.嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)專人守護(hù)，防止意外防止意外4.4.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時(shí)，應(yīng)予發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時(shí)

13、，應(yīng)予復(fù)測復(fù)測5.5.患者不慎患者不慎咬破體溫計(jì)咬破體溫計(jì)時(shí)，及時(shí)處理：時(shí)，及時(shí)處理： * *清除玻璃碎屑清除玻璃碎屑 * *口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶 * *若病情允許，可服用粗纖維食物若病情允許，可服用粗纖維食物6.6.傳染病患者傳染病患者體溫計(jì)專用體溫計(jì)專用，以防交叉感染，以防交叉感染課后小結(jié)（一）w 正常體溫及生理變化：常以腋下、口腔、直腸等處的溫度代表體溫。正常值為： 部 位 正常范圍 平均溫度 腋溫 36.037.0 36.5 口溫 36.337.2 37.0 肛溫 36.537.7 37.5w 異常體溫的評估和護(hù)理： 1.體溫過高 *臨床分級(jí)： *發(fā)熱過程： *常見熱型：稽留熱

14、、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱 *護(hù)理措施以口腔溫度為例低 熱：37.5 -37.9中度熱：37.5 -37.9高 熱：37.5 -37.9超高熱：37.5 -37.9 課后小結(jié)（二）w 體溫過低 *臨床分級(jí)： *臨床表現(xiàn) *護(hù)理措施w 體溫測量技術(shù)： 1.體溫計(jì)的種類及構(gòu)造2.體溫計(jì)的消毒與檢測 *消毒：常用消毒液：70%乙醇、1%過氧化氫、含氯消毒劑3.體溫測量技術(shù) *目的 *準(zhǔn)備： *操作步驟 *注意事項(xiàng)以口腔溫度為例輕 度：32 -35中 度：30 -32重 度： 30致死溫度：23-25 病人李某，發(fā)熱一周，體溫持續(xù)在39-40，擬診發(fā)熱待查，于上午8時(shí)入院。測T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，體質(zhì)消瘦，臥床不起，食欲差。上午8：20給予退熱劑后，體溫降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00體溫升至39.8 。 請問：1.李某發(fā)熱呈何熱型？依據(jù)是什么？ 2.入院時(shí)的發(fā)熱程度？為什么？ 3.請根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。 能力測試能力測試A1型題：1.以口腔溫度為劃分標(biāo)準(zhǔn)劃分低熱范圍是A.36.0 B.36.837.3 C.37.537.9D.3