患者病情評價(jià)管理

1、關(guān)于印發(fā)患者病情評估管理制度得通知 為加強(qiáng)我院患者病情評估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為， 保障患者得到規(guī)范得同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制 度。一、定義病情評估就是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢 查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者得心理、生理、病情嚴(yán) 重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者 得診療活動。二、目得及意義把握患者得基本現(xiàn)狀與診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方 案提供依據(jù)與支持，為疾病存在得風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見性，改 善患者就醫(yī)體驗(yàn)，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量 得全面提升。三、評估人員資質(zhì)對患者病情進(jìn)行評估得人員為在我院進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊得臨 床醫(yī)師，或經(jīng)

2、醫(yī)院授權(quán)得其她崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。四、評估重點(diǎn)范圍：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估（包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評估）、麻醉評估、危重評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評 估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其就是新入院患者、手術(shù)患 者、危重患者、住院時間M30天得患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評估內(nèi)容：評估病情描述、診療方法及效果、風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)、操作、藥 物）、預(yù)后等。六、評估操作程序門、急診患者就診時由接診醫(yī)師評估；入院病情評估由一 線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級醫(yī)師未到位 時，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評估，上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；住 院期間得病情評估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上

3、級醫(yī)師復(fù) 核后簽字確認(rèn)；出院患者評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同 完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度實(shí)施。護(hù)理相關(guān)評估按護(hù)理評估制度、防范患者墜床與跌倒 管理制度、壓瘡管理制度等制度實(shí)施。七、評估要求1、評估得標(biāo)準(zhǔn)、格式與評估時限見附件1;2、入院時醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進(jìn)行一種評估，?？苹颊?可使用?？浦朴喌迷u估表格；3、對于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù) 患者病情變化釆取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便于及時 調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護(hù)士對患者病情評估得結(jié)果，保持溝通，相互印 證，為制定醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案提供依據(jù)與支持，并將評 估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托

4、人。附件：1、評估標(biāo)準(zhǔn)、格式與評估時限2、入院患者病情評估表201 7 年 12 月 14 H附件1評估標(biāo)準(zhǔn)、格式與評估時限評估范圍標(biāo)準(zhǔn)或格式評估時限門診就診門診病歷接診時急診就診急診分級接診時入 院普通患者入院患者病情評估表（見附件2）入院8h內(nèi)急診患者入院患者病情評估表入院lh內(nèi)危重病人危重評分、格拉斯哥昏 迷評分1 5min 內(nèi)上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師查房記錄入院48h內(nèi)術(shù)前小結(jié)術(shù)前24 h內(nèi)手術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表術(shù)前24 h內(nèi)術(shù)前討論術(shù)前72 h內(nèi)麻醉前麻醉前訪視記錄麻醉前24h內(nèi)手術(shù)后病程記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評分離開蘇醒室前麻醉后訪視記錄離開手術(shù)室后48

5、h內(nèi)輸血評估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄（頭盆評估）、 高危評分、宮頸評分.分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)岀記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前 轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時間M 7天病程記錄或交接班記 錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后2 4h內(nèi)住院時間M 30天階段小結(jié)或交接班記 錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后2 4h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時發(fā)生病重、病危上級醫(yī)師查房記錄、疑 難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即 時發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時出院前出院小結(jié)出院前護(hù) 理 評 估入院入院護(hù)理評估單按相關(guān)制度實(shí)施其她護(hù)理分級評估、護(hù)理記 錄、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù) 理評估表、跌倒/墜床 高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評估 表、燙傷高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評 估表、誤吸

6、/窒息高風(fēng) 險(xiǎn)患者護(hù)理評估表、導(dǎo) 管高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評 估表等備注：評估時限不等于相關(guān)記錄時限，記錄時限以病歷書寫基本規(guī)范為準(zhǔn)。附件2入院患者病情評估表基本情況室 科 齡 年 別 性 名 姓院 入她 次 其 也口趙 第 口V&IV 抱 自 (口1 背系合 打 口關(guān)農(nóng) 農(nóng) 者新 J 患口 丿車與保平 醫(yī) 口 工 號蠶職 床 口系就聯(lián)躺 號斷方人制 院 院系會 住診入聯(lián)社基本情況評估郁抑 口酎焦D# 字 口 嚴(yán) 4 口 缸 嚥 I 口證W:翊珂口般 飆睡 r氐噸 歸口口 就： 楚 裁翅飢常清 廿列過正口 物口： 她 其 口 癱 全 口 癱 截 口 癱 偏 口 常 正 口她 定 毛定 其 定決定劇決定 口 一gu -kT 二口 I- 4iE 運(yùn)殳 二口臺二口后臺二口 臺坊 體F 帖紐帖治織帖鄭發(fā) 口 紗1紗卻知紗 序財(cái) P 進(jìn)L進(jìn)進(jìn)0井 周口 B I 詢 用口 仔豈V 難 口 口 口眛口艮 疑 就3: 口 否 口柬戈 篤嚇否否咋鑒 R 口 口口 口口震加 3 口京青 病W:丈：口和 口 口是是是是是顯備呑初杲 入 P 口口 口口口 次 口 Tt:未俞全亠冗7br、rl#;:風(fēng)險(xiǎn)因素評估 魚魚有有 羊羊口口 口口 無無氓