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1、附件2:編號：護士延 續(xù)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第 1、2、 3 項由申請人填寫，第 4 項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第 5 項由注冊機關填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期：年 月

2、 日1 申請人情況姓名性另U民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年月日3 .申請人簽名4 申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權者）簽字單位蓋早填寫日期年月日5 注冊機關意見（由注冊機關填寫）不準予延續(xù)注冊理由：注冊機關蓋章填寫日期年月日準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊附件3:護士注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年 月 日姓名性別出

3、生日期近昭八、體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿 生殖器其它內(nèi) 科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五 官 科眼視 力右矯正 視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽 力右左耳疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢結果（以下部分請在符合的項目上用“2”表示：） 結果：1健康或良好2般或較弱3有慢性?。ㄈ绻圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目用“2”表示：） 1.心血管病6.結核病2腦血管病7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病8神經(jīng)或精神疾病4慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性?。ň唧w）：5慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年 月日填報日期:注冊機關蓋章年 月 日注 冊 機

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