超聲心動(dòng)圖在CRT治療術(shù)前術(shù)后的價(jià)值

1、第八屆中西部心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第八屆中西部心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議成都，成都，20142014年年7 7月月張慶醫(yī)生張慶醫(yī)生心衰診斷與鑒別診斷的主要內(nèi)容心衰診斷與鑒別診斷的主要內(nèi)容心衰診斷的確立（臨床癥狀及特征，實(shí)驗(yàn)室，心衰診斷的確立（臨床癥狀及特征，實(shí)驗(yàn)室，）心功能分級(jí)（心功能分級(jí)（nyhanyha分級(jí)）分級(jí)）液體潴留與灌注狀態(tài)的評(píng)估液體潴留與灌注狀態(tài)的評(píng)估心衰病因的診斷（心衰病因的診斷（）心室功能異常的類型（收縮性，舒張性，心室功能異常的類型（收縮性，舒張性，）危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)價(jià)（危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)價(jià)（）有無器械治療的適應(yīng)癥（有無器械治療的適應(yīng)癥（）影像學(xué)檢查在心衰診斷與評(píng)價(jià)中的價(jià)值影像學(xué)檢查在心衰診

2、斷與評(píng)價(jià)中的價(jià)值所有病人所有病人胸片（胸片（iiaiia類推薦，肺水腫，除外肺部疾?。╊愅扑]，肺水腫，除外肺部疾病）有適應(yīng)癥的那部分病人有適應(yīng)癥的那部分病人cmricmri（i i類推薦，超聲圖像差或不能確診，類推薦，超聲圖像差或不能確診，組織學(xué)定性組織學(xué)定性）冠脈造影（冠脈造影（i i類推薦，有心絞痛癥狀，適合血運(yùn)重建）類推薦，有心絞痛癥狀，適合血運(yùn)重建）心導(dǎo)管（心導(dǎo)管（i i類推薦，準(zhǔn)備心臟移植或輔助裝置，心功能及肺阻力）類推薦，準(zhǔn)備心臟移植或輔助裝置，心功能及肺阻力）esc2012esc2012心衰指南心衰指南. . 超

3、聲心動(dòng)圖在心衰診斷與評(píng)價(jià)中的價(jià)值超聲心動(dòng)圖在心衰診斷與評(píng)價(jià)中的價(jià)值病因診斷：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病病因診斷：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病 房室大小房室大小實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)左室功能（收縮，舒張），左房功能，右室功能左室功能（收縮，舒張），左房功能，右室功能并發(fā)癥：心包積液、血栓、功能性二尖瓣反流并發(fā)癥：心包積液、血栓、功能性二尖瓣反流心室不同步指數(shù)心室不同步指數(shù)超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估crtcrt治療的優(yōu)勢(shì)治療的優(yōu)勢(shì)無創(chuàng)、可重復(fù)性、可用于系列檢測(cè)無創(chuàng)、可重復(fù)性、可用于系列檢測(cè)價(jià)廉、廣泛使用價(jià)廉、廣泛使用血流動(dòng)力學(xué)變化的實(shí)時(shí)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化的實(shí)時(shí)評(píng)估

4、客觀地評(píng)估治療效果：客觀地評(píng)估治療效果： 左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)、心功能改善左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)、心功能改善新技術(shù)層出不窮：新技術(shù)層出不窮： 組織多普勒、組織多普勒、3 3維超聲、斑點(diǎn)追蹤等維超聲、斑點(diǎn)追蹤等評(píng)價(jià)機(jī)械性不同步評(píng)價(jià)機(jī)械性不同步超聲心動(dòng)圖在超聲心動(dòng)圖在crtcrt術(shù)前術(shù)后評(píng)估術(shù)前術(shù)后評(píng)估crtcrt術(shù)前術(shù)前 收縮不同步？病因？瘢痕？收縮不同步？病因？瘢痕？crtcrt術(shù)中術(shù)中 指導(dǎo)指導(dǎo)電極植入？電極植入？crtcrt術(shù)后術(shù)后 療效（有反應(yīng)者）？療效（有反應(yīng)者）？avav或或/ /和和vvvv優(yōu)化？?jī)?yōu)化？ 超聲心動(dòng)圖在超聲心動(dòng)圖在crtcrt術(shù)前術(shù)后評(píng)估術(shù)前術(shù)后評(píng)估crtcrt術(shù)前術(shù)前 收縮不同步？病

5、因？瘢痕？收縮不同步？病因？瘢痕？crtcrt術(shù)中術(shù)中 指導(dǎo)指導(dǎo)電極植入？電極植入？crtcrt術(shù)后術(shù)后 療效（有反應(yīng)者）？療效（有反應(yīng)者）？avav或或/ /和和vvvv優(yōu)化？?jī)?yōu)化？ 客觀反映心臟幾何、結(jié)構(gòu)的變化，包括：客觀反映心臟幾何、結(jié)構(gòu)的變化，包括：左心室容積減少左心室容積減少左心室射血分?jǐn)?shù)增加左心室射血分?jǐn)?shù)增加左心室的形態(tài)優(yōu)化（由球形逐漸恢復(fù)橢圓形）左心室的形態(tài)優(yōu)化（由球形逐漸恢復(fù)橢圓形）心臟整體功能改善心臟整體功能改善 左心室收縮末容積（左心室收縮末容積（lvesvlvesv）: : 左心室收縮功能不全患左心室收縮功能不全患者中最佳的預(yù)測(cè)預(yù)后指標(biāo)者中最佳的預(yù)測(cè)預(yù)后指標(biāo) 定義對(duì)定義對(duì)

6、crtcrt有反應(yīng)者：左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)有反應(yīng)者：左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后3 3個(gè)月個(gè)月左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)及心衰病因可預(yù)測(cè)左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)及心衰病因可預(yù)測(cè)crtcrt治療治療患者的長(zhǎng)期預(yù)后患者的長(zhǎng)期預(yù)后 - zhang q et al, heart 2009患者數(shù)量：患者數(shù)量：119119qrsqrs寬度寬度 120ms120ms左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)：術(shù)后左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)：術(shù)后3 3個(gè)月個(gè)月lvesvlvesv減少減少15%15%隨訪：平均隨訪：平均39392424個(gè)月個(gè)月預(yù)后：心血管死亡率預(yù)后：心血管死亡率cox cox 回歸分析回歸分析獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：左心室逆轉(zhuǎn)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：左心室逆

7、轉(zhuǎn)重構(gòu)、心衰病因重構(gòu)、心衰病因左心室左心室 逆轉(zhuǎn)重構(gòu)逆轉(zhuǎn)重構(gòu)心衰病因心衰病因左心室左心室 逆轉(zhuǎn)重構(gòu)逆轉(zhuǎn)重構(gòu) + 心衰病因心衰病因chi-squarep0.05p0.05左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)（射血分?jǐn)?shù)改善）預(yù)測(cè)左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)（射血分?jǐn)?shù)改善）預(yù)測(cè)crtcrt治療治療患者的長(zhǎng)期預(yù)后患者的長(zhǎng)期預(yù)后 - john rickard et al, heart rhythm2014526526名患者（連續(xù)納入名患者（連續(xù)納入880880）2003/09/30-2007/08/06 2003/09/30-2007/08/06 接受接受crtcrt治療治療術(shù)前、術(shù)后超聲（時(shí)間中術(shù)前、術(shù)后超聲（時(shí)間中 位數(shù)位數(shù)9.39.

8、3個(gè)月）個(gè)月）超級(jí)有反應(yīng)（超級(jí)有反應(yīng)（efef改善改善 20%20%）：）：17.9%17.9%有反應(yīng)（有反應(yīng)（efef改善改善5-25-20%0%）：）：44.9%44.9%無反應(yīng)（無反應(yīng)（ ef ef改善改善150ms150msv竇性心律竇性心律v女性女性v非缺血性心臟病非缺血性心臟病v輕輕- -中度二尖瓣反流中度二尖瓣反流v左心室中度擴(kuò)張左心室中度擴(kuò)張v右心室功能正常右心室功能正常v有機(jī)械收縮不同步有機(jī)械收縮不同步v心肌心肌存活性好存活性好vrbbb,ivcd,qrsrbbb,ivcd,qrs65ms組織多普勒成像組織多普勒成像 12節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差33ms組織多普勒

9、成像組織多普勒成像 12節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值 100ms 徑向延遲徑向延遲:m-型型 間隔至后壁運(yùn)動(dòng)延遲間隔至后壁運(yùn)動(dòng)延遲 130ms二維斑點(diǎn)追蹤二維斑點(diǎn)追蹤 間隔與后壁徑向延遲間隔與后壁徑向延遲130ms三維延遲三維延遲:收縮同步指數(shù)收縮同步指數(shù)8.3%心室間心室間 :多普勒超聲多普勒超聲 心室間機(jī)械延遲時(shí)間心室間機(jī)械延遲時(shí)間 40ms jase 2008關(guān)于關(guān)于prospectprospect研究的爭(zhēng)論研究的爭(zhēng)論研究沒有很好地進(jìn)行質(zhì)量控制研究沒有很好地進(jìn)行質(zhì)量控制20%20%患者射血分?jǐn)?shù)患者射血分?jǐn)?shù) 35%35%超聲指標(biāo)的檢測(cè)存在嚴(yán)重的研究者內(nèi)超聲指標(biāo)的檢測(cè)存在嚴(yán)重的研究者內(nèi)/

10、 /研究者間變異研究者間變異 超聲圖像質(zhì)量不理想超聲圖像質(zhì)量不理想采用多種型號(hào)的超聲儀：其中采用多種型號(hào)的超聲儀：其中40%40%無法進(jìn)行無法進(jìn)行tditdi檢測(cè)檢測(cè)機(jī)械性不同步檢測(cè)指標(biāo)機(jī)械性不同步檢測(cè)指標(biāo)“失敗失敗”：缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論、共：缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論、共識(shí)、問題反饋、足夠的訓(xùn)練識(shí)、問題反饋、足夠的訓(xùn)練不應(yīng)摒棄機(jī)械性不同步的概念及為此的努力不應(yīng)摒棄機(jī)械性不同步的概念及為此的努力sanderson je, jacc 2009. yu cm et al, ehj 2010. bax jj et al, jacc 2009.0510152025baselinecrtrespondernon

11、-responderp=nsp0.05mean -radial (%)-12-10-8-6-4-20baselinecrtrespondernon-responderp0.005mean -circum (%) p=ns* crtcrt治療后心肌短軸功能變化治療后心肌短軸功能變化 - zhang q, heart 2008*p 0.05 vs non-responders圓周圓周應(yīng)變應(yīng)變6 6. .5%5%可預(yù)測(cè)可預(yù)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)增加左室射血分?jǐn)?shù)增加(5%)(5%)敏感性：敏感性：73%73%，特異性：，特異性：7171% %患者：患者：3131例例有反應(yīng)者：有反應(yīng)者：crtcrt術(shù)后術(shù)后6

12、6個(gè)個(gè)月月lvesvlvesv減少減少15%15%心肌收縮力儲(chǔ)備：低劑心肌收縮力儲(chǔ)備：低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲 整體：射血分?jǐn)?shù)整體：射血分?jǐn)?shù) 局部局部( (左室電極區(qū)域左室電極區(qū)域) )： 收縮期徑向應(yīng)變峰值收縮期徑向應(yīng)變峰值 參數(shù)參數(shù)有反應(yīng)者有反應(yīng)者(17例例)無反應(yīng)者無反應(yīng)者 (14例例)p 值值左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù),% 基線基線27 723 50.1 多巴酚丁胺多巴酚丁胺40 827 6.001 變化變化13 83 4.001 w 應(yīng)變應(yīng)變,% 基線基線20 921 100.8 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 27 920 90.05 變化變化6 51 40.002結(jié)果：結(jié)果： 心肌收縮力儲(chǔ)備預(yù)測(cè)心肌收縮力儲(chǔ)備預(yù)測(cè)crtcrt治療效果治療效果 ypenburg c, ahj 2007收縮不同步、電極位置、心肌瘢痕與遠(yuǎn)期預(yù)后收縮不同步、電極位置、心肌瘢痕與遠(yuǎn)期預(yù)后 delgado v et al, circulation 2011;123:70-78397397名患者名患者缺血性心臟病缺血性心臟病超聲：二維斑點(diǎn)追蹤超聲：二維斑點(diǎn)追蹤收縮不同步收縮不同步收縮最延遲的左心室節(jié)段收縮最延遲的左心室節(jié)段電極植入部位是否