美國醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生研究進展

1、美國醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生研究進展美國醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生研究進展清潔清潔消毒消毒清除有機、無機污物清除有機、無機污物清除清除微生物微生物環(huán)境致病微生物環(huán)境致病微生物環(huán)境微生物存活時間（實驗模型）環(huán)境微生物存活時間（實驗模型）Pathogen 病菌病菌Presence on Surfaces 表面存活時間表面存活時間C. difficile 艱難梭菌艱難梭菌 5 months 5個月個月Staphylococci 葡萄球菌葡萄球菌7 months 7個月個月VRE 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌4 months 4個月個月Acinetobacter 不動細菌屬不動細菌屬5 months 5個月個月Norovi

2、rus 諾瓦克病毒諾瓦克病毒3 weeks 3周周Rotavirus 輪狀病毒輪狀病毒3 months 3個月個月Candida albicans 白色念珠菌白色念珠菌4 months 4個月個月SARS,Mers-coV, HIVDays to week 數(shù)天到數(shù)天到1周周Hota B Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1182-9存活時間越長，成為持續(xù)傳染源的時間越長存活時間越長，成為持續(xù)傳染源的時間越長影響存活時間的因素（實驗模型）影響存活時間的因素（實驗模型）濕度濕度 70%低溫低溫 4或或6物表材質(zhì)物表材質(zhì)高接種量高接種量院內(nèi)感染中環(huán)境作用的

3、臨床證據(jù)？院內(nèi)感染中環(huán)境作用的臨床證據(jù)？醫(yī)院內(nèi)環(huán)境物表通常被不同種類的微生物同時污染醫(yī)院內(nèi)環(huán)境物表通常被不同種類的微生物同時污染環(huán)境微生物的傳播途徑環(huán)境微生物的傳播途徑直接傳播直接傳播污染的無生命物表污染的無生命物表手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生依從性50%易易感感患患者者環(huán)境衛(wèi)生污染環(huán)境衛(wèi)生污染0-25% 手部污染手部污染0-3%環(huán)境衛(wèi)生污染環(huán)境衛(wèi)生污染26-50% 手部污染手部污染8%環(huán)境衛(wèi)生污染環(huán)境衛(wèi)生污染50% 手部污染手部污染26%環(huán)境衛(wèi)生污染和手污染的相關(guān)性環(huán)境衛(wèi)生污染和手污染的相關(guān)性環(huán)境衛(wèi)生污染環(huán)境衛(wèi)生污染手手污污染染大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌傳播給手的機率為大腸桿菌、沙門氏菌、金黃

4、色葡萄球菌傳播給手的機率為100%白色念珠菌白色念珠菌 90% 鼻病毒鼻病毒61%甲肝病毒甲肝病毒 22%-33%輪狀病毒輪狀病毒 16%微生物傳播危險系數(shù)微生物傳播危險系數(shù)(無生命物表至手無生命物表至手)10接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后手部手部MASA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)污染情況的比較污染情況的比較Stiefel et al. Infect Cont Hospital Epidemiol. 2011;32:185皮膚皮膚環(huán)境環(huán)境皮膚皮膚環(huán)境環(huán)境接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后手部的污染幾率均等

5、手部的污染幾率均等接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后手部接觸環(huán)境物體表面和接觸患者皮膚后手部微微生物培養(yǎng)的菌落平均數(shù)量沒有明顯區(qū)別生物培養(yǎng)的菌落平均數(shù)量沒有明顯區(qū)別培養(yǎng)的陽性率（手套）培養(yǎng)的陽性率（手套）培養(yǎng)的菌落數(shù)（手套）培養(yǎng)的菌落數(shù)（手套）環(huán)境衛(wèi)生物體表面環(huán)境衛(wèi)生物體表面手頻繁接觸的環(huán)境表面手頻繁接觸的環(huán)境表面（例如醫(yī)療設備的表面和保潔高頻接（例如醫(yī)療設備的表面和保潔高頻接觸表面如門把手、床欄、燈開關(guān)、病房馬桶壁區(qū)域），是交觸表面如門把手、床欄、燈開關(guān)、病房馬桶壁區(qū)域），是交叉?zhèn)鞑サ闹匾拗鳌２鎮(zhèn)鞑サ闹匾拗?。手極少接觸的環(huán)境表面手極少接觸的環(huán)境表面（如天花板和地板）（如天花板和地板）微生物

6、污染的環(huán)境表面分類微生物污染的環(huán)境表面分類2003年美國疾病控制預防中心醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面的環(huán)境感染控年美國疾病控制預防中心醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面的環(huán)境感染控制指南中推薦醫(yī)院對制指南中推薦醫(yī)院對“17件件高頻接觸物表高頻接觸物表”進行清潔和消毒。進行清潔和消毒。“Clean and Disinfect high touch surfaces.” “清潔和消毒頻繁接觸物表”Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities Environmental Services I, E, 3. 2003 “Monito

7、r (i.e., supervise and inspect) cleaning performance to ensure consistent cleaning and disinfection of surfaces in close proximity to the patient and likely to be touched by the patient and health care Professionals (e.g. bedrails, carts, bedside commodes, doorknobs, faucet handles). Category 1B. Ma

8、nagement of MDROs in Healthcare Settings October 2006 V.B.8.b.值得注意的是美國值得注意的是美國CDC并未將一些并未將一些軟體表面軟體表面（床簾），和一些（床簾），和一些移動設備移動設備（如（如輪椅、聽診器、血壓計等）納入高頻接觸表面范圍內(nèi)，而這些環(huán)境表面是容輪椅、聽診器、血壓計等）納入高頻接觸表面范圍內(nèi)，而這些環(huán)境表面是容易忽略且難于清潔消毒的區(qū)域。易忽略且難于清潔消毒的區(qū)域。15洗手池洗手池靜脈輸液架靜脈輸液架床頭柜床頭柜 床欄床欄/控制面板控制面板呼叫按鍵呼叫按鍵電話電話病房關(guān)鍵高頻接觸物體病房關(guān)鍵高頻接觸物體椅子椅子茶茶幾幾室

9、內(nèi)燈開關(guān)室內(nèi)燈開關(guān)病房門內(nèi)把手病房門內(nèi)把手病房衛(wèi)生間關(guān)鍵高頻接觸物體病房衛(wèi)生間關(guān)鍵高頻接觸物體馬桶座馬桶座衛(wèi)生間門內(nèi)把手衛(wèi)生間門內(nèi)把手衛(wèi)生間燈開關(guān)衛(wèi)生間燈開關(guān)衛(wèi)生間洗手池衛(wèi)生間洗手池衛(wèi)生間安全扶手衛(wèi)生間安全扶手衛(wèi)生間沖洗把手衛(wèi)生間沖洗把手衛(wèi)生間便盆清洗器衛(wèi)生間便盆清洗器環(huán)境衛(wèi)生消毒劑環(huán)境衛(wèi)生消毒劑有效消毒有效消毒消毒流程：消毒流程：保證消毒劑可以覆蓋所有物表遵循廠家產(chǎn)品標簽的使用說明消毒劑的選擇：消毒劑的選擇：5點建議（Rutala）使用對靶標微生物無效消毒劑的災難性后果使用對靶標微生物無效消毒劑的災難性后果微生物殺滅能力微生物殺滅能力：這種消毒劑能殺滅醫(yī)院中最流行的致病菌嗎？包括最引起院內(nèi)感

10、染最常見致病菌？引起感染暴發(fā)最常見的致病菌？你們醫(yī)院最擔憂的致病菌？殺滅時間和在物表保持濕潤的時間殺滅時間和在物表保持濕潤的時間：消毒劑殺滅醫(yī)院最流行的病原體所需時間？消毒劑在表面保持濕潤的時間是否符合標簽上的描述？安全性安全性：是否有可接受的毒性評級？是否有可接受的易燃評級？要求的個人防護水平是否最低級別？是否和醫(yī)院的普通環(huán)境表面材質(zhì)兼容？便捷性便捷性：氣味能否接受？保質(zhì)期限？產(chǎn)品的便捷是否滿足醫(yī)院的要求（如液體、噴劑、可重復裝填、不同尺寸的消毒抹布）？其它因素其它因素：廠家能否提供全面的培訓和繼續(xù)教育？能否提供全天候24/7的服務？總體的價格能否接受（考慮產(chǎn)品的性能，以及通過使用消毒劑可以

11、預防感染的醫(yī)療費用）？能否有助于醫(yī)院規(guī)范消毒劑的使用？艱難梭菌艱難梭菌分枝桿菌分枝桿菌諾如病毒諾如病毒微生物的消毒劑抵抗微生物的消毒劑抵抗環(huán)境衛(wèi)生清潔工具環(huán)境衛(wèi)生清潔工具清潔消毒工具清潔消毒工具抗菌濕巾有雙重功能，清潔和消毒一步完成這樣的抗菌濕巾在去除環(huán)境表面的生物負荷是有效的注意：接觸時間過短，多個表面上反復使用會降低抗菌活性注意：接觸時間過短，多個表面上反復使用會降低抗菌活性抗菌濕巾抗菌濕巾2011年Orenstein評價在艱難梭菌高發(fā)的病房內(nèi)使用漂白劑抗菌抹布做日常清潔，這項干預措施減少了艱難梭菌85%的感染率，每萬人次住院率從24.2%降低到3.6%，延長的院內(nèi)感染艱難梭菌的住院時間中

12、位數(shù)從8天到80天不等2011年Carter發(fā)現(xiàn)：使用殺芽孢抗菌抹布可以顯著減少艱難梭菌感染率，研究進一步支持在急診環(huán)境下需要加強傳統(tǒng)清潔，預防和控制艱難梭菌的感染發(fā)生2009年Williams檢測2種抗菌抹布的有效性，比較有效清除、殺滅，預防傳播污染物表上的耐青霉素金黃色葡萄球菌和青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的效果，盡管抹布可以減少部分污染物表上的致病菌，但如果重復使用仍然會傳播細菌，所以推薦一個物表使用一塊抹布，抗菌抹布越大可清潔消毒環(huán)境表面區(qū)域也會越大，使用后應立即丟棄以減少微生物傳播的風險。文獻報道文獻報道微纖維技術(shù)微纖維技術(shù)根據(jù)美國環(huán)?？偸鸸嫉臏y試結(jié)果，微纖維的清潔工具僅僅用水（無化

13、學清潔劑）就可清除物表98%的細菌和93%的病毒。使用微纖維拖把可以節(jié)省95%的化學清潔劑。微纖維技術(shù)原理微纖維技術(shù)原理吸引吸引微纖維微纖維灰塵灰塵滲透滲透2010年Diab-Elschahawi等調(diào)查了4種不同類型的清潔抹布的去污能力（微纖維清潔抹布、棉抹布、海綿抹布、和一次性紙巾），這4種抹布是醫(yī)院常規(guī)使用的抹布，具有降低表面生物負荷的能力，金黃色葡萄球菌（ATCC6538）和大腸桿菌（ATCC8739）作為測試微生物，測試的微生物再被加入溶度控制在510（7）cfu/毫升的最終的懸浮測試污物當中，標準的55瓷磚作為測試表面，微纖維抹布在濕用的情況下顯示了最好的結(jié)果。文獻報道文獻報道環(huán)境衛(wèi)

14、生監(jiān)測方法環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測方法29環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測方法環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測方法 肉眼評估觀察 公開或秘密的局限于肉眼可見的污漬主觀性較大簡易快捷便宜 熒光標記公認客觀的方法病人出院后，清潔前，將熒光標記應用于關(guān)鍵高頻接觸物體表面清潔后由檢查人員用紫外線燈觀察標記 記號或圖案不復存在判為為合格，記號原封不動或部分存在則判為不合格過程監(jiān)測過程監(jiān)測30 培養(yǎng)：所有需氧細菌計數(shù) 清潔前關(guān)鍵高頻接觸物體表面細菌培養(yǎng) 清潔后的培養(yǎng)確保正確清潔和微生物的下降 結(jié)果真實具體 至少兩天培養(yǎng)期 調(diào)查感染暴發(fā)的重要工具結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測Hayden MK, Bonten MJ, Blom DW, Lyle EA, van de Vi

15、jver DA, Weinstein RA. 2006 Jun 1;42(11):1552-60. Goodman ER, Platt R, Bass R, Onderdonk AB, Yokoe DS, Huang SS. 2008 Jul;29(7):593-9.Guerrero D, Carling PC, Jury L, Ponnada S, Nerandzic M, Eckstein EC, Donskey C. March 18-22, 2010.31 ATP 三磷酸腺苷檢測 通過酶促反應檢測細胞內(nèi)物質(zhì)ATP可為活的或已死亡的微生物可為其它污漬 食品，血液等敏感性，特異性差 快速得

16、出結(jié)果不同生產(chǎn)廠家設定的基線標準不統(tǒng)一價格昂貴可作培訓用結(jié)果監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測 Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometer 擦拭表面 熒光素酶附于ATP上 手持讀數(shù)儀32環(huán)境衛(wèi)生主流觀點環(huán)境衛(wèi)生主流觀點330100200300NseirNseirDattaShaughnessyDreesHardyHuang 風險增加風險增加 (%)Slide courtesy of Dr. Philip Carling, Boston University School of Medicine污染的病房增加傳染風險污染的病房增加傳染風險耐

17、甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌艱難梭菌假單胞菌不動桿菌屬 傳染的風險平均增加傳染的風險平均增加120%120%8項研究項研究新入院病人入住的之前多重耐藥菌感染病人的病房，新入院病人的新入院病人入住的之前多重耐藥菌感染病人的病房，新入院病人的感染多重耐藥菌的風險平均增加感染多重耐藥菌的風險平均增加120%34環(huán)境清潔水平堪憂環(huán)境清潔水平堪憂平均平均 = 32%110,000 物體物體 Slide courtesy of Dr. Philip Carling, Boston University School of Medicine, 2012 日常清潔日常清潔 終末清潔終末清潔清潔程度清潔程度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生研究小組愛荷華州醫(yī)院其他醫(yī)院手術(shù)室新生兒重癥監(jiān)護病房急救車AMB化療診所療養(yǎng)院透析利用熒光標記法檢測不同醫(yī)利用熒光標記法檢測不同醫(yī)療機構(gòu)療機構(gòu)11萬件關(guān)鍵高頻接觸萬件關(guān)鍵高頻接觸物體，只有物體，只有32%的的HTO得到得到徹底地清潔徹底地清潔35 % of Objects Cleaned物體清潔物體清潔度度監(jiān)測改善清潔過程監(jiān)測改善清潔過程熒光標記干預前熒光標記干預后Carling PC, Parry MM, Rup