第二節(jié)慢性心力衰竭病人的護(hù)理

1、第二節(jié)第二節(jié) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭病人的護(hù)理病人的護(hù)理第二節(jié)第二節(jié) 慢性心力衰竭病人的護(hù)理慢性心力衰竭病人的護(hù)理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。引起的一組臨床綜合癥。 是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病最主要的死亡原因。也是心血管疾病最主要的死亡原因。概念概念 詢問病人有無冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死詢問病人有無冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死、心肌炎、心肌病、高血壓及心臟瓣膜病、糖尿、心肌炎、心肌病、高血壓及心臟瓣膜病、糖尿病等病

2、史。病等病史。 是否存在感染、嚴(yán)重心律失常、過度勞累與情緒是否存在感染、嚴(yán)重心律失常、過度勞累與情緒激動(dòng)、血容量增加、妊娠、水電解質(zhì)紊亂及酸堿激動(dòng)、血容量增加、妊娠、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、貧血和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等誘發(fā)因素平衡失調(diào)、貧血和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等誘發(fā)因素，其中呼吸道感染是最常見和最重要的誘因。，其中呼吸道感染是最常見和最重要的誘因。 詢問病人既往和目前的檢查和治療情況。詢問病人既往和目前的檢查和治療情況。 l左心衰竭左心衰竭 以肺瘀血和心排血量降低表現(xiàn)為主。以肺瘀血和心排血量降低表現(xiàn)為主。 (l)癥狀：癥狀： 1)呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要呼吸困難：程度不同的呼

3、吸困難是左心衰竭最主要的癥狀。的癥狀。 2)咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血： 3)心排血量降低癥狀：心排血量降低癥狀： (2)體征：除原有心臟病體征外，常有心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)體征：除原有心臟病體征外，常有心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。 2右心衰竭右心衰竭 以體靜脈瘀血表現(xiàn)為主。以體靜脈瘀血表現(xiàn)為主。 (1)癥狀：主要為臟器瘀血的表現(xiàn)。癥狀：主要為臟器瘀血的表現(xiàn)。 (2)體征體征 1)頸靜脈征：頸靜脈征： 2)肝臟腫大：肝臟腫大： 3)水腫：水腫： 4)心臟體征：心臟體征： 3全心衰竭全心衰竭 同時(shí)具有左、右心衰竭的表同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)

4、。左心衰竭繼發(fā)右心衰竭致全心衰竭時(shí)，現(xiàn)。左心衰竭繼發(fā)右心衰竭致全心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使勞力性呼吸困難由于右心排血量減少，可使勞力性呼吸困難等肺瘀血引起的癥狀減輕。擴(kuò)張型心肌病全等肺瘀血引起的癥狀減輕。擴(kuò)張型心肌病全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，左心衰竭主要心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。 4心功能分級(jí)心功能分級(jí) 美國紐約心臟病協(xié)會(huì)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(nyha，1928年年)提出提出的分級(jí)方案：的分級(jí)方案： i級(jí) 即心功能代償期。 級(jí) 亦稱i度或輕度心衰。 級(jí) 亦稱度或中度心衰。 級(jí) 亦稱度或重度心衰。 56分鐘步行試

5、驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) 心力衰竭往往是心血管病發(fā)展至晚期的心力衰竭往往是心血管病發(fā)展至晚期的表現(xiàn)。由于反復(fù)心衰和長期的疾病折磨和表現(xiàn)。由于反復(fù)心衰和長期的疾病折磨和體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，病體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，病人常有焦慮、內(nèi)疚、絕望，甚至對(duì)死亡的人常有焦慮、內(nèi)疚、絕望，甚至對(duì)死亡的恐懼心理反應(yīng)。親屬可因長期照顧病人，恐懼心理反應(yīng)。親屬可因長期照顧病人，往往重視病人的病情歸轉(zhuǎn)而忽視病人的心往往重視病人的病情歸轉(zhuǎn)而忽視病人的心理感受。理感受。 1x線檢查線檢查 左心衰竭病人可出現(xiàn)肺門陰影增大、肺紋理增粗等肺瘀血表現(xiàn)；右心衰竭病人常有右心室增大，偶伴有胸腔積液征。 2超聲心動(dòng)圖超聲

6、心動(dòng)圖 提供心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)狀況，能較好地反映心室的收縮和舒張功能。 3有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 慢性心力衰竭的治療宜采取綜合性治療措施，包括對(duì)原發(fā)病的病因和誘因的治療，而不能僅限于緩解癥狀。 常用藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、洋地黃類藥物及受體阻滯劑等。 1氣體交換受損氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān) 2活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān) 3體液過多體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān) 4. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒一般護(hù)理一般護(hù)理病情觀察病情觀察對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理健

7、康指導(dǎo)健康指導(dǎo)（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 1休息休息 休息是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，休息的方式與時(shí)間根據(jù)病人心功能的情況而定。 2飲食護(hù)理飲食護(hù)理 給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐。避免用產(chǎn)氣食物、濃茶、咖啡等刺激性食物。限制鈉鹽及含鈉高的食品、飲料的攝入，鈉鹽每日攝入量應(yīng)低于6g。（二）病情觀察（二）病情觀察 觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、惡心及觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況。腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況。 監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化，監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化，發(fā)紺的程度及肺部啰音音的

8、變化，水腫出現(xiàn)或變發(fā)紺的程度及肺部啰音音的變化，水腫出現(xiàn)或變化的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度等?；臅r(shí)間、部位、性質(zhì)及程度等。 觀察洋地黃治療時(shí)有無各類心律失常，尤其是室觀察洋地黃治療時(shí)有無各類心律失常，尤其是室性期前收縮二聯(lián)律或三聯(lián)律。性期前收縮二聯(lián)律或三聯(lián)律。 控制輸液量和輸液速度，每分鐘控制輸液量和輸液速度，每分鐘1530滴為宜滴為宜。（三）對(duì)癥護(hù)理（三）對(duì)癥護(hù)理 1. 吸氧吸氧 遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性吸氧，氧流量24l/min；肺心病病人為12l/min。 2. 便秘護(hù)理便秘護(hù)理 指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，增加膳食纖維攝入。 3洋地黃中毒護(hù)理洋地黃中毒護(hù)理 發(fā)現(xiàn)病人洋地黃中毒，遵遺囑立

9、即停洋地黃，停排鉀利尿劑。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射。 （四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理 1利尿劑利尿劑 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。注意藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。 2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑除了擴(kuò)張血管，改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異常，減輕瘀血癥狀外，更主要的是降低心衰病人代償性神經(jīng)體液的不利影響，限制心肌小血管重塑，降低遠(yuǎn)期死亡率。常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。（四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理 3洋地黃類藥物洋地黃類藥物 洋地黃類藥物具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心

10、率作用，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，為最常用的強(qiáng)心藥物。常用的洋地黃制劑有：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷k。 用藥期間要特別觀察洋地黃制劑中毒反應(yīng)：最早出現(xiàn)的是胃腸道表現(xiàn)，如食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。（四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理 4. 受體阻滯劑受體阻滯劑 可以對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低死亡率。長期應(yīng)用達(dá)到延緩病變進(jìn)展減少復(fù)發(fā)和降低猝死率的目的。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛。（五）心理護(hù)理（五）心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)詢問病人需求，耐心給病人解釋癥狀和不適的原因，說明各項(xiàng)檢查、護(hù)理操作的目的、程序和配合要點(diǎn)，告知病人焦慮、緊張等

11、精神應(yīng)激在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，故減輕病人的精神負(fù)擔(dān)與限制體力活動(dòng)同等重要。 指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)整。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少交感神經(jīng)興奮對(duì)心臟帶來的不利影響。（六）健康指導(dǎo)（六）健康指導(dǎo) 1. 疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo) 病人應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員治療病人應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員治療疾病。避免上呼吸道感染、輸液過快過多、情緒疾病。避免上呼吸道感染、輸液過快過多、情緒激動(dòng)、過度勞累等誘發(fā)因素。激動(dòng)、過度勞累等誘發(fā)因素。 2. 生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 給予低鈉、低脂、易消化及富含給予低鈉、低脂、易消化及富含維生素及纖維素的飲食，少食多餐，尤其晚餐宜維生素及纖維素的飲食，少食多餐，尤其晚餐宜少，或?qū)⑼聿?/p>

12、提前，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰。少，或?qū)⑼聿吞崆?，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰。合理安排休息與活動(dòng)，保持心臟代償功能。合理安排休息與活動(dòng)，保持心臟代償功能。 某女，某女，35歲，風(fēng)心病合并心衰。應(yīng)用洋地黃和利歲，風(fēng)心病合并心衰。應(yīng)用洋地黃和利尿劑后出現(xiàn)惡心、嘔吐，心電圖示室性早搏呈二尿劑后出現(xiàn)惡心、嘔吐，心電圖示室性早搏呈二聯(lián)律。首先應(yīng)采取以下哪項(xiàng)護(hù)理措施聯(lián)律。首先應(yīng)采取以下哪項(xiàng)護(hù)理措施 ( ) a臥床休息、給氧臥床休息、給氧 b補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽 c加用血管擴(kuò)張劑加用血管擴(kuò)張劑 d立即停用洋地黃立即停用洋地黃 e立即注射阿托品立即注射阿托品 解析：解析：心力衰竭治療最常用藥物之一是洋地黃類心力衰竭治療

13、最常用藥物之一是洋地黃類藥物，該患者用洋地黃和利尿劑后出現(xiàn)的表現(xiàn)符藥物，該患者用洋地黃和利尿劑后出現(xiàn)的表現(xiàn)符合洋地黃中毒的胃腸道反應(yīng)、心臟毒性反應(yīng)表現(xiàn)合洋地黃中毒的胃腸道反應(yīng)、心臟毒性反應(yīng)表現(xiàn)。 答案：答案：d考點(diǎn)連接 患者女性，患者女性，32歲。患風(fēng)濕性心臟病十多年，近期歲?；硷L(fēng)濕性心臟病十多年，近期自感心慌氣短明顯，夜間不能平臥入睡，查體心自感心慌氣短明顯，夜間不能平臥入睡，查體心率率92次分，雙下肢凹陷性水腫，聽診心尖部聞次分，雙下肢凹陷性水腫，聽診心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音。及舒張期隆隆樣雜音。 1. 目前該患者的心功能屬于哪級(jí)？目前該患者的心功能屬于哪級(jí)？ 2. 幾小時(shí)前患者突然出現(xiàn)

14、嚴(yán)重的氣急、咳嗽，咳幾小時(shí)前患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的氣急、咳嗽，咳大量泡沫樣痰，伴大汗淋漓，口唇明顯發(fā)紺，考大量泡沫樣痰，伴大汗淋漓，口唇明顯發(fā)紺，考慮發(fā)生了什么？慮發(fā)生了什么？ 3. 護(hù)士應(yīng)立即采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士應(yīng)立即采取哪些護(hù)理措施？ 案例分析案例分析綜合訓(xùn)練綜合訓(xùn)練 王先生，王先生，49歲。患風(fēng)濕性心瓣膜病，因歲。患風(fēng)濕性心瓣膜病，因發(fā)生感染，心功能發(fā)生感染，心功能級(jí)收住人院。給抗級(jí)收住人院。給抗感染和抗心衰治療。今日出現(xiàn)乏力，腹感染和抗心衰治療。今日出現(xiàn)乏力，腹脹，心悸，心電圖出現(xiàn)脹，心悸，心電圖出現(xiàn)u波增高。波增高。1.目前王先生的并發(fā)癥是目前王先生的并發(fā)癥是( ) a高鉀血癥高鉀血癥 b低鉀血癥低鉀血癥 c高鈉血癥高鈉血癥 d低鈉血癥低鈉血癥 e代謝性酸中毒代謝性酸中毒你真棒你真棒!綜合訓(xùn)練綜合訓(xùn)練 2.對(duì)上述情況護(hù)士應(yīng)采取的主要措施有對(duì)上述情況護(hù)士應(yīng)采取的主要措施有( ) a酒精濕化高流量吸氧酒精濕化高流量吸氧 b絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 c遵醫(yī)囑靜注呋塞米遵醫(yī)囑