產后出血的防治.ppt

1、產后出血產后出血的綜合防治的綜合防治定義 postpartum hemorrhage胎兒娩出后胎兒娩出后2424小時內小時內出血量超過出血量超過500ml500ml者稱為者稱為產后出血。產后出血。目前此定義暫適用于剖宮產和平產，但存在目前此定義暫適用于剖宮產和平產，但存在爭議。爭議。發(fā)生率 incidence發(fā)生率占分娩總數的發(fā)生率占分娩總數的2 23 3。（因出血量估計（因出血量估計均較實際出血量少很多，所以實際的產后出血率均較實際出血量少很多，所以實際的產后出血率比統(tǒng)計數高很多）比統(tǒng)計數高很多）80.46%發(fā)生在產后發(fā)生在產后2小時以內，尤以胎兒娩出至小時以內，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出

2、血量最多，故產后胎盤娩出之間出血量最多，故產后2小時是防治小時是防治產后出血的黃金時間，需留產房嚴密觀察。產后出血的黃金時間，需留產房嚴密觀察。目前是我國孕產婦死亡首位因素目前是我國孕產婦死亡首位因素產后出血產后出血妊高征妊高征妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病產褥感染或妊娠合并肝臟疾病產褥感染或妊娠合并肝臟疾病產后出血產后出血四大病因四大病因n子宮收縮乏力（70%90%） n胎盤因素（10%） n軟產道損傷（20%） n凝血功能障礙（1%）n宮縮乏力原因宮縮乏力原因全身因素全身因素：產婦精神緊張、產程延長或滯產、試產失敗等 導致產婦體力衰竭。臨產前后過多使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。局部因素

3、局部因素：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等導致子宮過度膨脹。多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除后等等導致肌壁損傷。雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮先天發(fā)育異常。產科因素產科因素：合并產科并發(fā)癥如子癇前期、宮腔感染導致子宮肌層水腫、滲血，影響子宮收縮。子宮收縮乏力臨床表現n產程中已存在宮縮乏力產程中已存在宮縮乏力產程延長產程延長胎盤剝離延緩胎盤剝離延緩陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊n休克表現：面色蒼白、頭暈、脈搏細弱、休克表現：面色蒼白、頭暈、脈搏細弱、血壓下降血壓下降n體征：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓體征：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓宮底有血流出宮底有血流出子

4、宮收縮乏力診斷n根據宮縮乏力表現、癥狀和體征根據宮縮乏力表現、癥狀和體征n盡量正確估計出血量盡量正確估計出血量估測出血量常為估測出血量常為（目測法估計的（目測法估計的產后出血量約為實際出產后出血量約為實際出血量的血量的一半一半）排除其他產后出血因素排除其他產后出血因素n檢測出血量檢測出血量a.a.稱重法稱重法（1.05g=1ml）b.b.容積法容積法（具體測量）（具體測量）c.面積法：血液浸濕面積按面積法：血液浸濕面積按10 x10cm為為10ml。即。即1cm為為1ml。 監(jiān)測生命體征等估計失血量監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量占血容量 脈搏脈搏 呼吸呼吸 收縮壓收縮壓 脈壓差脈壓差 毛細血

5、管毛細血管 尿量尿量 中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng) （%） （次）（次） （次）（次） 再充盈再充盈 （ml/h） 30) 正常正常 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延遲延遲 減少減少(20-30) 不安不安 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延遲延遲 少尿少尿(40 140 40 顯著下降顯著下降 低低 缺少缺少 無尿無尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（l）=孕期體重（孕期體重（kg）7 % 或非孕期體重（或非孕期體重（kg）10%company logo 血紅蛋白估計失血量血紅蛋白估計失血量 血紅蛋白每下降血紅蛋白每下降10g

6、/l，失血約，失血約400500ml。但是在產后出血早期，由于。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。實際出血量。 休克指數估計失血量休克指數休克指數 估計失血量估計失血量（ml） 占血容量（占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070v休克指數休克指數=心率心率/收縮壓收縮壓（mmhg） （正常值（正常值0.54 0.02）company logo某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產婦稍煩躁，測脈搏1

7、26/min，呼吸24/min，血壓90/65mmhg，估計此時出血量約為： a. 500ml b. 1000ml c. 1500ml d. 2000ml子宮收縮乏力治療加強宮縮是最有效的止血方法加強宮縮是最有效的止血方法n按摩子宮按摩子宮 按摩子宮n經腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。n腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。company logo藥物劑量副作用禁忌癥縮宮素10u/im，以后1020u靜脈滴注，250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（16min），24h總量60u內。高血

8、壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心律失常。對此藥物過敏者卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ugim，3min起作用， 30min達到作用高峰，可維持2h；重復使用，總量不超過2000ug潮紅,腹瀉,惡心,嘔吐,支氣管痙攣,躁動,氧飽和度降低哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用卡孕栓（卡前列甲酯）卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)23小時，因起效慢，需提前給藥口服給藥胃腸道反應重活動性心臟疾病,肺臟疾病或肝臟疾病,對此藥物過敏者血管加壓素20加入生理鹽水100ml稀釋(0.2u/ml),出血部位1ml注射,避免血管內直接注射急性高

9、血壓,支氣管痙攣,惡心,嘔吐 腹部絞痛,頭痛,眩暈,血管內直接注射可致患者死亡冠心病 對此藥物過敏者company logo宮腔紗布填塞（或宮腔水囊壓迫） “z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。2436小時取出，不超過48小時。取時速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術準備，加強抗感染。company logocompany logo 宮腔水囊壓迫 子宮動脈結扎子宮動脈結扎 按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復時，可實行陰道雙側子宮動脈上行支結扎。若無效則應迅速開腹，結扎子宮動脈。company logo髂內動脈結扎 髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫(yī)師操作。

10、適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產后出血，結扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。子宮切除n適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。n 操作注意：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管 。n子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。 胎盤因素病因n胎盤剝離不全胎盤剝離不全n胎盤剝離后滯留胎盤剝離后滯留n胎盤嵌頓胎盤嵌頓n胎盤粘連胎盤粘連n胎盤植入胎盤植入n胎盤

11、胎膜殘留胎盤胎膜殘留胎盤因素臨床表現n胎盤娩出前陰道出血量多胎盤娩出前陰道出血量多n胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連或植入或植入n胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時，考胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時，考慮胎盤滯留或剝離不全慮胎盤滯留或剝離不全n下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓胎盤因素診斷n根據臨床表現根據臨床表現n人工剝離胎盤人工剝離胎盤n常規(guī)胎盤檢查常規(guī)胎盤檢查n胎盤娩出后，陰道血止胎盤娩出后，陰道血止n注意與產道損傷出血鑒別注意與產道損傷出血鑒別胎盤因素治療n胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤n胎盤剝離不全或粘連

12、：人工剝離胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤n胎盤植入胎盤植入保守治療，保守治療，ru486ru486， mtxmtx子宮切除子宮切除n胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤胎膜殘留：刮宮n胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)軟產道裂傷病因n宮縮過強宮縮過強n產程過快產程過快n胎兒過大胎兒過大n接生保護會陰不當接生保護會陰不當n陰道手術助產陰道手術助產軟產道裂傷的臨床表現、診斷n胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅n會陰裂傷會陰裂傷i i、iiii、iiiiii度度n其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫膜血腫n度：會陰皮膚及陰道入口粘

13、膜撕 裂，未達肌層，出血不多。n度：裂傷達會陰體肌層，累及陰道 后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖 結構，出血多。n度：指肛門外括約肌撕裂?？衫奂?陰道直腸隔及部分直腸前壁，病情 嚴重。軟產道損傷治療及時準確修補裂傷止血及時準確修補裂傷止血會陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫宮頸裂傷修補陰道前壁裂傷修補會陰ii度裂傷修補會陰iii度裂傷修補凝血功能障礙病因n合并血液系統(tǒng)疾病合并血液系統(tǒng)疾病白血病白血病再障再障血小板減少癥血小板減少癥n妊娠導致凝血功能障礙妊娠導致凝血功能障礙重度妊高征重度妊高征妊娠合并重癥肝炎妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝胎盤早剝羊水栓塞羊水栓塞死胎滯留死胎滯留凝血功能障礙臨床表現n孕前或妊娠期

14、有出血傾向孕前或妊娠期有出血傾向n子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝n身體其他部位出血身體其他部位出血凝血功能障礙診斷n臨床表現臨床表現n實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī)血小板計數血小板計數凝血酶原時間凝血酶原時間fbfb、fdpfdp、d d二聚體二聚體凝血功能障礙治療n對因治療對因治療n產科對癥治療產科對癥治療產后出血的應急處理產后出血的應急處理產后出血的應急處理流程n產后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖。n產后出血處理的2：1：1原則：產時出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結束），產后在產房觀察期間100ml；回病房1

15、00ml。剖宮產的病人按同樣方法處理。積極處理第三產程產后2h內出血400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量：5001500 ml預警線：一級急救處理處理線：二級急救處理抗休克治療擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等病因治療宮縮乏力產道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞b-lynch及其他子宮縫合術子宮血管結扎縫合裂傷清除直徑3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮等補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等出血量：1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克

16、和病因治療呼吸管理容量管理dic的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、icu等）產后出血的處理流程圖產后出血的處理原則n一般處理應在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、上級產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立23根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積極補充血容量；保持氣道通暢，給氧，必要時加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上；監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查

17、等）并行動態(tài)監(jiān)測。產后出血的處理原則n抗休克補液原則輸液量通常為出血量的23倍。液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。急性失血時的輸血產后出血的處理原則n急性失血時的輸血1520%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；2040%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液+紅細胞，膠體液24小時內總量不超過1000ml；40%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細胞+血漿及凝血物質，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。失血量在2000ml以上時，一般輸血量為失血量的70%左右。產后出血的處理原則n輸液的速度 20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個小時內輸入2000ml左右。然后根據生命體征、血化驗結果調整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導輸液速度和輸液量。n休克糾正的指標收縮壓100mmhg心率100次/分脈壓差30mmhg尿量30ml/h神志清楚，皮膚顏色紅潤產后出血的預防n 產前預防產前預防積極治療血液系統(tǒng)疾病或妊娠并發(fā)癥積極治療血液系統(tǒng)疾病或妊娠并發(fā)癥，積極孕期補鐵，積極孕期補鐵，創(chuàng)造條件自體儲血。創(chuàng)造條件自體儲血。n產時預防產時預防，對有