(完整版)協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊

1、值班原則1 .夜班工作原則 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重患者夜間病情容易變化有關(guān)診療的關(guān)鍵問題盡量在白天解決，不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，不要留到后半夜 白班應(yīng)針對重點(diǎn)患者詳細(xì)交班，特別是可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)操作（內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的患者，應(yīng)及時(shí)通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員 請示上級醫(yī)師或申請相關(guān)科室會診時(shí)，匯報(bào)病情要簡單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確 盡量不更改長期醫(yī)囑， 只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，把涉及患者總體診療計(jì)劃的問題留給主管醫(yī)師 重視患者新出現(xiàn)的不明原因的癥狀和體征 病情判斷不明時(shí)，處理更應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理

2、，消極等待。必須有充分的把握才能“先看看再說” 轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者之前必須評估風(fēng)險(xiǎn)，估計(jì)可能出現(xiàn)的問題， 做好充分準(zhǔn)備（尤其是氧氣設(shè)備）,并請總住院醫(yī)師協(xié)助，途中密切監(jiān)測生命體征，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)問 病情危重，診斷不明或治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)交代病情，爭取家屬的理解。有效的溝通是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵！2 .急診工作原則 急診大多數(shù)診療問題都由住院醫(yī)師自己獨(dú)立決定，比病房值班的難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高 與病房不同，急診工作的首要目標(biāo)是迅速發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)可能威脅生命的急癥，而不是弄清診斷（“先開槍再瞄準(zhǔn)”而不是“先瞄準(zhǔn)再開槍”） 重點(diǎn)掌握胸痛，呼吸困難，意識障礙，腹痛，消化道出血和發(fā)熱的處理必須掌握可能致命和對診療時(shí)

3、機(jī)要求高的急癥，如急性冠脈綜合征（ACS）、心衰、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸、肺炎、急腹癥、腦血管意外、腦膜炎、休克等 其他?？频幕颊呓?jīng)常首診內(nèi)科，鑒別診斷思路務(wù)求廣闊 及時(shí)預(yù)見患者可能出現(xiàn)的問題，提前和家屬充分溝通 任何情況下都要保持清醒冷靜的頭腦 對于任何沒有把握的問題，及時(shí)請示急診二線醫(yī)師心肺腦復(fù)蘇一般原則1 .必須明確搶救負(fù)責(zé)人（通常是站在患者頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人），每次搶救只有一個(gè)負(fù)責(zé)人！所有人員必須聽從負(fù)責(zé)人的指揮2 .搶救負(fù)責(zé)人必須 熟悉所有搶救設(shè)備 熟練掌握心肺復(fù)蘇（CPR）,氣管插管和中心靜脈置管 具有溝通能力：家屬，一線醫(yī)師，兄弟科室，上級醫(yī)師3.由搶救負(fù)責(zé)人指定每個(gè)人的任務(wù)

4、 搶救車/除顫儀/監(jiān)護(hù)儀/硬板/氧氣/吸引器 建立氣道（簡易呼吸器，氣管插管） 胸外按壓，檢查循環(huán) 建立靜脈通路，給藥，留取標(biāo)本 聯(lián)系有關(guān)人員（上級醫(yī)師，急診/ ICU/麻醉科醫(yī)師，家屬） 記錄醫(yī)囑和搶救時(shí)間4胸外按壓 將硬板放在患者身下 最佳按壓頻率為 100次/分，深度為 35cm 按壓部位為胸骨中下段 每次按壓后必須讓胸廓充分抬起 每5個(gè)循環(huán)的CPR（約2分鐘）檢查1次脈搏并換按壓人,盡量避免中斷按壓5通氣 氣管插管前按壓/通氣 =30/2,每次通氣約1秒 每按壓30次，通氣2次為一個(gè)循環(huán)，可更換按壓人 氣管插管后每分鐘通氣810次，潮氣量67ml/kg 過度通氣增加胸腔內(nèi)壓，降低復(fù)蘇成

5、功率，應(yīng)予避免 在保證有效通氣的前提下，氣管插管并非必須，尤其是復(fù)蘇的最初數(shù)分鐘6除顫除顫是目前唯一能提高復(fù)蘇成功率的治療措施，對室顫/無脈室速的患者應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行除顫 電擊前抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板，人員離開接觸，供氧設(shè)備離開電擊部位至少1 m 電擊前須明確是室顫/室速，避免對PEA/心臟停搏進(jìn)行電擊7努力去除可逆病因（6H 和 6T） 6H: hypovolemia 低血容量， hypoxia 低氧,hydrogenion 酸中毒，hyper/hypokalemia 高鉀低鉀血癥，hypothermia 低體溫，hypoglycemia 低血糖 6T: trauma 創(chuàng)傷，cardiac

6、tamponade 心臟壓塞，tension pneumothorax 張力性氣胸， coronary thrombosis 冠脈血栓，pumolnary thrombosis 肺栓塞，toxins 中毒高級心臟生命支持（ACLS）1 大聲呼叫幫助，立即開始基礎(chǔ)心臟生命支持（BCLS） A :手法開放氣道（仰頭抬頜） B:予2次通氣（簡易呼吸器） C:檢查脈搏，開始胸外按壓 D：除顫2使用除顫儀快速判斷心律 室顫/室速：除顫1次后開始CPR PEA/心臟停搏：立即開始 CPR3開始ACLS A :氣管插管 B:確保氣道通暢和有效通氣 C:建立靜脈通路（外周靜脈，中心靜脈，骨穿 卜予腎上腺素/血

7、管加壓素、抗心律 失常藥、起搏器、其他循環(huán)支持措施 D:鑒別診斷（6H和6T）4 .常見心源性猝死類型包括：室顫/室速、PEA、心臟停搏。根據(jù)不同類型選擇不同復(fù)蘇流程（見下），必要時(shí)轉(zhuǎn)換為其他流程5 .復(fù)蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC）。脈搏出現(xiàn)室顫和無脈室速1 .直接除顫（雙相200J,單相360JL 5個(gè)循環(huán)的CPR（約2分鐘）一檢查心律一腎上腺 素1mg 一除顫（能量同前）一 5個(gè)循環(huán)的CPR 一檢查心律一腎上腺素1 mg一除顫（能量同前）2 .靜脈用藥腎上腺素lmg靜推q35min,可用血管加壓素 40U代替第1次或第2次 腎上腺素3 .3次除顫仍不成功予抗心律失常藥首選：胺碘酮3

8、00mg快速靜推，無效可再推150mg,次選利多卡因首劑1. 0-1. 5mg/kg靜推，隨后0. 50. 75mg/kg靜推，最多3次， 總量最大3mg/kg硫酸鎂12g靜推（尖端扭轉(zhuǎn)室速、多形室速）電機(jī)械分離（PEA）1 .立即開始ACLS,同時(shí)給藥腎上腺素lmg靜推q35min血管加壓素：40U靜推1次，代替第1次或第2次腎上腺素2 .若PEA為慢心率予阿托品lmg靜推q35min,最多3次3 .關(guān)鍵是糾正可逆病因6H和6T心臟停搏1 .在各類心源性猝死中復(fù)蘇成功率最低。預(yù)后不良2 .立即開始ACLS腎上腺素1mg靜推q3-5min阿托品1mg靜推q35min,最多重復(fù)3次血管加壓素：4

9、0U靜推1次，代替第1次或第2次腎上腺素3.5個(gè)循環(huán)后檢查心律，若轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?室速，則予以電擊，若仍為停搏，則繼續(xù)復(fù)蘇檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量尋找并處理可逆病因（同PEA）復(fù)蘇后支持1 .努力去除可逆病因（6H和6T）2。治療性低體溫（33 C ）有利于缺氧腦病的恢復(fù)3 .嚴(yán)格控制血糖可能有利于腦功能恢復(fù)。但無具體建議4 .腦功能恢復(fù)不良的預(yù)告因素 24h后仍無角膜反射 24h后瞳孔仍無對光反射- 24h后仍無疼痛回避- 24h后仍無運(yùn)動(dòng)反射- 72h后仍無運(yùn)動(dòng)反射解讀肝功能1 .定義廣義的肝功能除肝酶 （AST、ALT、GGT、ALP）外還包括合成功能（ALB、pre-ALB、 PT）和轉(zhuǎn)運(yùn)功能（

10、TBIL、CHO） ALT并不能完全反映肝臟損傷程度，應(yīng)結(jié)合 TBIL、ALB和PT 一起判斷2 .肝功異常的分類 肝細(xì)胞損傷：AST/ALT T TBIL / ALP T 膽汁淤積：TBIL（DBIL 為主卜 GGT 和 ALP T AST/ALT T 單純黃疸：cBIL T ,其余肝酶正常 浸潤性肝?。?ALP/TBIL（ mol/L）63 .肝細(xì)胞損傷- ALT2 : 1, AST 多 300U/L非酒精性脂肪性肝?。篈ST/ALT1 , ALT3 , CKT）、甲亢、Wilson?。挲g1000U / L:急性病毒性肝炎、休克/缺血、藥物/毒物4 .膽汁淤積肝外膽管梗阻：膽石癥、壺腹周

11、圍腫瘤結(jié)石導(dǎo)致梗阻大多 TBIL256.5 科 moL/L腫瘤（如胰頭癌）梗阻通常TBIL513科moL/L肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物、PBC、PSC、浸潤性肝?。[瘤/膿腫/肉芽腫 卜全身性感染、胃腸外營養(yǎng)、手術(shù)后5 .單純黃疸間接膽紅素T產(chǎn)生過多：溶血（多85.5科mol/L）、血腫吸收、肺栓塞結(jié)合障礙：甲亢、藥物 （利福平）、Gilbert綜合征（多105拷貝/ml（HBeAg陰性者104）；ALT 2倍上限；干擾 素治療需ALT10倍上限，TBIL2倍上限；ALT4。+或，則需要抗病毒治療乙肝肝硬化代償期：HBV DNA 105拷貝/ml（HBeAg陰性者104）, ALT 一或T

12、乙肝肝硬化失代償期：HBV DNA（+）,ALT 一或T ;干擾素治療禁忌 IFN a-2b或拉米夫定：20%40%的患者復(fù)制標(biāo)記物轉(zhuǎn)陰、肝功能正常；長期治療可發(fā)生耐藥一換為恩替卡韋 肝移植：術(shù)前1-3個(gè)月予拉米夫定并長期維持，術(shù)中予抗 HBV免疫球蛋白（HBIG）并維持 至術(shù)后，療程不明確 篩查肝癌：高?；颊撸?0歲、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持續(xù)升高）每36個(gè)月復(fù)查AFP和超聲3.丙型病毒性肝炎 傳播：經(jīng)皮膚感染遠(yuǎn)多于性接觸感染，20%無明確感染途徑 潛伏期：13個(gè)月 肝外表現(xiàn)：冷球蛋白血癥、HCV相關(guān)淋巴瘤、嚇咻病 自然病程急性感染：黃疸25%,亞臨床75%,暴發(fā)性肝炎罕見轉(zhuǎn)歸：50

13、%80%發(fā)展為慢性感染，20%30%發(fā)展為肝硬化，每年約2%5%發(fā)展為肝細(xì)胞肝癌 血清學(xué)抗HCV抗體：感染后6周內(nèi)出現(xiàn)，無保護(hù)作用HCV RNA :活動(dòng)性感染的標(biāo)記物 診斷急性感染：HCV RNA陽性土抗HCV抗體陽性慢性感染：抗 HCV抗體及HCV RNA均陽性感染恢復(fù)：抗 HCV抗體陽性，HCV RNA陰性 治療抗病毒治療：ALT/AST持續(xù)T, HCV RNA陽性，肝活檢提示活動(dòng)性炎癥和/或部分纖維 化表現(xiàn)治療方案：IFN & +利巴韋林（療程2448周）預(yù)示療效好的因素：非基因型卜HCV RNA水平低、無肝硬化、 10倍上限或AST 5倍上限+球蛋白2倍上限肝活檢顯示橋狀壞死中等劑量潑

14、尼松+硫口坐喋吟.或大劑量潑尼松單藥治療原發(fā)件膽汁性肝硬化（PBC）1 .多見于中年女性。可合并其他自身免疫?。ǜ稍锞C合征）2 .診斷 起病隱襲，早期無癥狀，逐漸出現(xiàn)乏力、瘙癢、黃疸 TBIL升高，直膽為主；95%的患者 AMA（M2 亞型）陽性 需與其他淤膽性疾病鑒別：肝外膽管梗阻、淤膽型肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等3.治療首選熊去氧膽酸1315mg/（kg d）無效者考慮秋水仙堿土甲氨蝶吟、肝移植其他肝病1 .酒精性肝炎 特征：轉(zhuǎn)氨酶通常 2 治療：戒酒、高蛋白低脂飲食 糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎預(yù)后適應(yīng)證：判別值 4.6X（PT-對照）+TBIL（mg /d1）32或有肝T腦病（無消化

15、道出 血或感染）推薦潑尼松龍 40mg qdX4w, 46w內(nèi)減量2 .非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）多有代謝綜合征多無明顯癥狀，少數(shù)可進(jìn)展為肝硬化- AST/ALT1 , ALT T 1000U/L 伴 LDH MT6 .遺傳代謝性 Wilson病：銅藍(lán)蛋白升高、尿銅升高、K F環(huán) 血色?。貉彖F蛋白明顯升高 糖原累積病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，發(fā)育遲緩7 .心血管源性 布加綜合征：肝靜脈或下腔靜脈梗阻 右心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病 肝小靜脈閉塞癥（VOD）:肝腫大、觸痛、體重增加、黃疸、腹腔積液；病因包括造血干細(xì) 胞移植、化放療、藥物（含野百合堿的草藥，例如三七 ）藥物肝損

16、害1 .肝損害的定義 ALT T 3倍上限 ALP T 2倍上限 TBIL T 2倍上限，伴任何 ALT或ALP T2 .肝損害分類肝細(xì)胞型ALT T1混合型I ALP T +AL1T1淤膽型I ALP T +TBIL T1解熱鎮(zhèn)痛| 心血管1,心血管對乙酰氨基酚1卡托普利1氯口比格雷NSAIDs1依那普利1伊貝沙坦心血管1維拉帕米1 抗生素胺碘酬1 抗生素1阿莫四林+克拉維酸洛沙坦1克林霉素1紅霉素他汀類1吠喃妥因1特比奈酚抗代謝磺胺1磺胺類別喋吟醇ITMP-SMX1 管體類甲氨蝶吟1-神經(jīng)精神類1 雄激素抗生素1卡馬四平雌激素異煙腫1阿米#口服避孕藥口比嗪酰胺|曲口坐酮神經(jīng)精神類利福平I硫

17、嚏喋吟酚曝嗪神經(jīng)精神類1 賽庚嚏二環(huán)類抗抑郁藥丙戊酸鈉1氯內(nèi)嗪帕羅西汀/氟西汀1其他奧美拉嚏11環(huán)抱菌素阿卡波糖1他巴口坐13 .危險(xiǎn)因素成年兒童、女性 男性、肥胖、營養(yǎng)差、基礎(chǔ)肝病4 .基本原則 Hy S law藥物肝損害一旦出現(xiàn)黃疸，往往病情嚴(yán)重 肝損害與藥物劑量有關(guān)（可預(yù)測）或無關(guān)（不可預(yù)測） 可疑藥物使用應(yīng)在肝損害之前，但不同藥物潛伏期相差很大 停藥后肝功大多恢復(fù)，但最初數(shù)天/數(shù)周還可能繼續(xù)加重再次服用可疑藥物可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害（免疫機(jī)制介導(dǎo)），也可能因?yàn)楫a(chǎn)生耐受性而不發(fā)生肝損害診斷藥物肝損害之前需除外其他肝病5.處理 預(yù)防重于治療：了解藥物副作用，定期復(fù)查肝功 及時(shí)停用可疑藥物，向

18、藥物不良反應(yīng)中心報(bào)告 其他：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧，淤膽可試用糖皮質(zhì)激素終末期肝病1 .慢性肝病分級和預(yù)后 慢性肝病的Child-Pugh分級分值123腦病分級無1-2級（輕度意3-4級（明顯意識紊亂/嗜睡）識紊亂/昏迷）膽紅素（mg/dl）2.3腹水無早期、易控制難控制白蛋白（g/dl）3.52.8-3.5對照幾秒）6總分分級1年、2年生存率5-6A100%,85%7-9B80%,60%10-15C45%,35%該分級不適用于膽汁淤積性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁性肝硬化） Child-Pugh肝功能分級對于預(yù)后的意義2 .肝性腦病常見誘因和分期 常見誘因I分期II 1.產(chǎn)氨增加：蛋白攝入、G舊、感

19、 | I期：輕度意識模糊，睡眠I染、低鉀、代堿、便秘、低氧I倒錯(cuò)I 2.藥物：酒精、安定類、阿片類 | n期：疲倦、定向力障礙I 3.容量不足：過度利尿/放腹水|出期：嗜睡，但可喚醒I 4.其他：門脈/肝靜脈血栓、肝細(xì)胞癌| IV期：昏謎治療去除誘因最為重要乳果糖1530ml potid或白醋灌腸，目標(biāo) 35次軟便/d3 .肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型1診斷標(biāo)準(zhǔn)111分型111.Cr133mol/L 或 Ccr40ml /mi1 2.除外休克、感染、容量不足、腎1毒性藥物、腎后梗阻1 3.停止利尿并擴(kuò)容后腎功能無好轉(zhuǎn)4 .無蛋白尿或血尿5 .尿 Na2倍并22mol/L ,或 Ccr J 50%并

20、 20ml/min ;常用，1誘因，預(yù)后差1 n型：腎功能緩慢惡化1治療根本治療：肝移植米多君（管通）聯(lián)合奧曲肽：初步證實(shí)有效且副作用小大劑量白蛋白（50/d）腎臟替代治療4.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）細(xì)菌性腹膜炎定義及分類分類11PMN/mm31I11腹腔積液培養(yǎng)1尢菌性11| 2501I1+1繼發(fā)性腹膜炎112501I11 +（混合感染）1腹透相關(guān)性腹膜炎11501I1+1培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹腔積液112501I11非中性粒細(xì)胞細(xì)菌性腹腔積液112501+1 SBP占肝硬化腹腔積液的10% 30% SBP表現(xiàn)：發(fā)熱（70%）、腹痛（60%）、腦病加重（50%）、麻痹性腸梗阻、低血壓；1

21、3%無典 型臨床表現(xiàn) 危險(xiǎn)因素：腹腔積液總蛋白 42. 8mol/L、GIB泌尿系感染、中心靜脈導(dǎo)管、既往 SBP史（半年復(fù)發(fā)率40%） 診斷依據(jù)腹腔積液細(xì)胞學(xué) +病原學(xué)檢查中性粒細(xì)胞（PMN） 250/mm3 （敏感性和特異性均 90%）腹腔積液革蘭染色：陽性率5%20%腹腔積液培養(yǎng)（血培養(yǎng)瓶法）：G一桿菌70%、G+球菌30%治療補(bǔ)充白蛋白：可降低腎衰發(fā)生率，改善預(yù)后經(jīng)驗(yàn)性抗生素：頭抱曝的 29 iv q8hX5d;若癥狀緩解停藥；癥狀持續(xù)則重復(fù)腹穿預(yù)防性抗生素既往SBP門診患者：環(huán)丙沙星 750mg po 1次/周高危住院患者：諾氟沙星 400mg qd或磺胺1#qd肝硬化合并GIB患者

22、：予iv頭抱曝曲至 GIB控制后改為t氟沙星 400mg bid x 7d急性胰腺炎（AP）常見膽石癥酒梢高脂血癥不常見解剖或遺傳因索：乳頭肌功能不艮、乳頭旁憩空、 胰腺分裂癥、od -抗胰蛋白酶缺乏藥物：化療藥、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥、喋嗪類、磺胺 ERCP 感染：柯薩奇病毒、眠腺炎病毒,CMV, HIV、蛔唄免疫：自身免疫性胰腺炎、PBC、SLE、F燥綜合征高鈣血痕外傷2、診斷要點(diǎn):血清淀粉酶和脂肪酶?T 3倍正常上限有利于診斷 AP,但T程度與病情無相關(guān)? 脂肪酶T持續(xù)時(shí)間較淀粉酶長，特異性較高? 約25 %的AP淀粉酶正常? 診斷AP后淀粉酶持續(xù)T :病情反復(fù)、胰腺局部并發(fā)癥、腎功能不全、巨淀

23、粉酶血影像學(xué)檢查? 超聲常因腸脹氣而難以觀察胰腺? CT有助于確診AP? 胰腺薄掃CT也曾強(qiáng)(起病72h后)有助于AP分級? CRP發(fā)病48h后150mg7 L,提示胰腺壞死AP分型輕癥胰腺炎(MAP)重癥胰腺炎(SAP)器官衰竭無有局部并發(fā)癥無有RANSONS符合3條符合3條APACHE II 評分200mg/dlLDH350U/LAST250U/L膽源性胰腺炎年齡70歲WBC18000血糖 220mg/dlLDH400U/LAST250U/LCa+8mg/dlPaO24mmol/l 液體需要6LHct 下降 10%BUNF高 2mg/dlCa+4mM 液體需要4L符合標(biāo)準(zhǔn)：1-2條（病死率

24、1%）; 3-4條（15%）; 6條（100%）CT表現(xiàn)分級評分正常A0胰腺實(shí)質(zhì)改變，腺體局部或彌漫性腫大B1胰腺實(shí)質(zhì)或周圍炎性改變，胰周輕度滲出C2胰周滲出明顯，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)區(qū)域積液D3胰腺內(nèi)外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫E45、CT分級壞死面積評分：V 33% 2分；33%-50% 4分;50% 6 分總分與病死率：3% 0-3分；6% 4-6 分；17% 7-10 分腹腔積液腹腔積液1. 鑒別診斷靜水壓升高（門脈高壓）肝前性：門脈血栓/瘤栓、區(qū)域性門脈高壓 肝性：肝硬化、肝癌、肝小靜脈閉塞肝后性：布一加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎血膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥毛細(xì)血管通透性

25、增加：結(jié)核、腫瘤混合性：胰腺炎2. 血清一腹腔積液白蛋白梯度 （SAAG）$人人6=清段18 一腹腔積液ALBSAARll g /L:門脈高壓性腹腔積液（特異性97%）SAAG25g/L且SAAG ll g /L:心源性腹腔積液門脈高壓性腹腔積液非門脈高壓性腹腔積液1、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、爆發(fā)性肝衰、肝小靜脈閉塞2、布-加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎3、門靜脈血栓/瘤栓、區(qū)域性門脈高壓4、黏液水腫1、腫瘤：腹膜、婦科、腸道2、炎癥：結(jié)核、腸穿孔/梗阻/缺血3、胰源性/膽源性腹腔積液4、腎病綜合征5、自身免疫病6、高嗜酸細(xì)胞綜合征3. 治療非門脈高壓性腹腔積液：治療原發(fā)病為主門

26、脈高壓性腹腔積液? 建議限鈉w 2g/d,低鈉血癥需限水w 1000ml/d? 利尿：螺內(nèi)酯（安體舒通）+吠塞米（速尿）（劑量5: 2）。每23d增加劑量，吠塞米1261211251211250 120Cr(umol /L)正常正常120正常或升高處理利尿限Na;謹(jǐn)慎利尿擴(kuò)容；停止利尿限Na;腹穿+白蛋白腹瀉腹瀉1. 定義大便次數(shù)或含水量T ,或總量200g/ d急性w 3w,慢性3w2. 急性腹瀉鑒別診斷鑒別塔斷感染性（85%）非感染性（15%） 病毒（60%）J諸如病毒、輪狀病毒、腺病毒y cmv （免疫抑制） 細(xì)菌（20%）W毒素：金葡、鹿難梭菌、毒 亂、大腸桿落j侵襲性痢疾、沙門菌，空

27、腸 彎曲菌，大腸桿菌 寄生蟲（5%）J賈第蟲、阿米巴y隱抱子蟲（HN + ）食物過敏 腸內(nèi)營養(yǎng) 炎性腸病 乳糖不耐受 腸易激綜合征 大便失禁 慢性腹瀉早期 藥物（抗生素、化療藥.咖啡、 NSA3、秋水仙堿、河薊）治療絕大多數(shù)患者僅需要支持治療，不需應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素的指征：高熱，腹痛、脫水、黏液膿血便、近期使用抗生素、病程 5d根據(jù)初步大便檢查判斷腹瀉病因Wit細(xì)菌侵襲寄生蟲炎性腸病大便WBC+大便OB+鏡檢+-3. 慢性腹瀉評估病情：夜間腹瀉常提示嚴(yán)重器質(zhì)性病變鑒別診斷（5Ms）? Medication（藥物）：同急性腹瀉? Malabsorption（吸收不良）? 胰源性：慢性胰腺炎?膽

28、源性：膽汁合成J、膽汁淤積、腸道細(xì)菌生長T?腸源性：小腸淋巴管擴(kuò)張、失蛋白腸病、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、乳糖不耐受? Mucosal abnormalities（ 黏膜病變）?炎癥性：炎性腸病，放射性腸炎? 非炎癥性：成人乳糜瀉（對麥膠過敏、脂肪瀉、缺鐵性貧血、皰疹樣皮炎、小腸絨 毛萎縮）、Whipple?。═.Whipple感染、發(fā)熱、脂肪瀉、淋巴結(jié)大、關(guān)節(jié)炎、CNS改變、皮膚色素沉著、女性罕見）? Motility（ 胃腸動(dòng)力）：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病? 腸易激綜合征（IBS）:成人患病率lO% 22%? 羅馬出標(biāo)準(zhǔn)：過去 3個(gè)月腹痛3d/ m+下 2條（排便次數(shù)改變；大便性狀改變； 便后

29、腹痛緩解）?HorMones（分泌性腹瀉廣促胃液素、縮膽囊素、胰高血糖素、降鈣素、血管活性腸肽治療：對因治療；部分患者需要靜脈營養(yǎng)4、住院患者腹瀉常見病因：抗生素相關(guān)性腹瀉（包括假膜性腸炎）、腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物? 辨梭狀芽胞桿菌（C.diff）感染：包括無癥狀帶菌者（占感染人群的2/3）、假膜性腸 炎和中毒性巨結(jié)腸ELISA法檢測糞便C. diff毒素，診斷假膜f腸炎敏感性94%,特異性99%盡可能停用所有抗生素，可加用腸道益菌（整腸生）和乳酸菌素口服甲硝口坐500mg tid 或萬古霉素 125mg qid ,療程l 01 4d治療結(jié)束后不需復(fù)查 C.diff毒素，其陽性可持續(xù)數(shù)周缺血性腸病缺血

30、性腸病1 .定義慢性腸缺血? 小腸缺血：又稱腸絞痛”；病因多為腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化；表現(xiàn)為反復(fù)餐后腹痛,體重下降? 結(jié)腸缺血：病因多樣；表現(xiàn)為輕中度腹痛、腹部壓痛、腹瀉、血便；多呈一過性、 常自發(fā)緩解急性腸缺血疾病SAMESAMTNOlMVT發(fā)生率50%15% 25%20%5 %病因房顫、心臟增大、心梗、瓣膜贅生物長期動(dòng)脈粥樣硬化+急性動(dòng)脈閉塞低血容量、休克、血管活性藥物門脈高壓、易栓癥、感染、腹腔腫瘤SAME :腸系膜上動(dòng)脈栓塞； SMAT腸系膜一卜.動(dòng)脈血栓形成;NOI :非阻塞性腸缺項(xiàng)MVT腸系膜靜脈血栓形成2. 急性腸缺血臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)? 早期：腹痛劇烈、定位模糊、癥狀體征? 晚期：腹

31、膜刺激征、高 AG代酸、LDHF淀粉酶TSAME急性腹痛+心臟疾病土劇烈嘔吐/腹瀉SAMT既往腸絞痛+急性腹痛土血便土發(fā)熱NOI:動(dòng)脈粥樣硬化+容量不足，常為原發(fā)病所掩蓋MVT急性腹痛+高凝傾向3. 影像學(xué)檢查腹平片：早期正常，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)病死率78%超聲：特異性90%,敏感性70%,遠(yuǎn)端血管栓塞敏感性低CT血管造影：敏感性 普通CT或超聲選擇性腹腔血管造影：金標(biāo)準(zhǔn)4. 治療SAME? 有腹膜炎表現(xiàn)：手術(shù)取栓并切除壞死腸管? 無腹膜炎表現(xiàn)：手術(shù)取栓、溶栓、抗凝? 病死率71%,改善預(yù)后的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并處理SAMT手術(shù)取栓NOI:恢復(fù)容量+必要時(shí)手術(shù)MVT抗凝腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)1 .原則：只要胃腸

32、道允許，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)2 . 腸外營養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的比較ENPN優(yōu)點(diǎn)保留消化和免疫功能，花費(fèi)J,感染J,應(yīng)激性潰瘍和消化道出血J作為EN禁忌時(shí)的替代缺點(diǎn)誤吸、腹瀉、對？肖化道什-定要求需要靜脈通路、消化道黏膜屏障功能Jr、感染T、嚴(yán)重并發(fā)癥t3 、 適應(yīng)證與禁忌證EN適應(yīng)證：營養(yǎng)不良+預(yù)計(jì) 4d不能經(jīng)口進(jìn)食EN絕對禁忌證：完全性腸梗阻、腸缺血EN相對禁忌證：短腸綜合征，高流量胃腸痿，妊娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無功能同時(shí)血白蛋白低于28g/LPN適應(yīng)證=EN禁忌證4、 關(guān)于EN和PN的建議在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之前不應(yīng)進(jìn)行EN或PN有腸鳴音并不是EN的前提，也不是判斷 EN有效

33、的標(biāo)志如果患者34d內(nèi)能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食， EN或PN并無益處沒有證據(jù)表明PN能夠降低病死率或減少并發(fā)癥5、 EN與PN的選擇能安仝有效地利用巴腸道?香營養(yǎng)支持6周?否空腸造櫻鼻倒管營養(yǎng)支持a23周？誤吸風(fēng)險(xiǎn)高?能用外周靜脈?鼻空腸管鼻胃管中心崢脈輸注 外周靜脈輸注6、基本公式大多數(shù)病人每日熱卡需要量為25-35kcal/kg總熱卡=葡萄糖（g） X 3.4+氨基酸（g） X 4.0+脂肪（g） X 9.0氮平衡=24小時(shí)蛋白質(zhì)攝入（g） /6.25 （ 24小時(shí)尿氮（g） +4）7、腸外營養(yǎng)常用配方每日攝入蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg ,葡萄糖不超過5g/kg，脂肪不超過2g/kg （脂肪熱卡不

34、超過總熱卡的60%中心靜脈輸注：15%t萄糖，5%M基酸，5%旨肪（總熱卡1160kcal/L，滲透壓1250mosm/L） 外周靜脈輸注：5%t萄糖，5%K基酸，5%1旨肪（總熱卡820kcal/L ,滲透壓900mosm/L） 某些疾?。齻?，腫瘤以及臟器衰竭）的病人應(yīng)考慮特殊配方8、并發(fā)癥：EN誤吸：抬高床頭、減慢輸注速度腹脹：胃內(nèi)容物產(chǎn)生速度 100ml/h或2倍輸入速度，提示 EN失敗，可減慢或暫停輸入，考慮促動(dòng)力藥、鼻空腸管或空腸造痿? 腹瀉：減慢而不是暫停輸入；除外其他原因腹瀉（如假膜性腸炎）；考慮止瀉藥PN? 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：見“危重疾?。褐行撵o脈導(dǎo)管? 代謝并發(fā)癥：高血糖，高

35、滲性脫水，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，電解質(zhì)紊亂（高磷,低鉀，低鋅，低銅），肝功能受損，非結(jié)石性膽囊炎? 胃腸道黏膜萎縮一屏障功能下降一細(xì)菌移位一感染常用公式肺功能和呼吸力學(xué)肺泡氧分壓 PAO2=（760-47） XFiO2 （ PaCO2/0.8）肺泡動(dòng)脈氧分壓梯度 PA-aO2=760XFiO2 （PaCO2/0.8） PaQ （正常值：5-25或年齡PA-aO2 t ： V/Q失調(diào)，彌散障礙，右向左分流。PA-aO2-： FiO2下降，通氣不足。死腔占潮氣量的百分比（Vd/Vt） = （ PaCO2PetCO2）/PaCO2 （正常值：0.3-0.5, PetCO2：呼氣末CO2分壓）氣道阻

36、力（R） = （ PpeakPplat） /流量（5%。5止）（正常值：10）肺順應(yīng)性=Vt/ （Pplat-PEEP） （mL/cmH2O）（正常值：50-100）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)心排出量（CO） =HRCOX血紅蛋白x SaO2 （%） - SvO2 （%）體循環(huán)阻力（SVR）=（平均動(dòng)脈壓中心靜脈壓）/每搏輸出量80,（正常值：800-1200dyness/cm5）肺循環(huán)阻力（PVR）=（平均動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓）/每搏輸出量80,（正常值：120-250dynes s/cm5）腎臟CCr= （140年齡）X體重（kg） / （SCrX72）（女性 0.85）, CCr= UCrX尿量（ml/

37、24hr） / （SCrX1440）Na 排泌分?jǐn)?shù)：FENa=（尿 Na+/血 1# Na+） / （尿 Cr/血 1# Cr） M00%, （0.8 +實(shí)測Ca+滲透壓：=（2XNa+） + （血糖）+ （BUN） + （酒精）（單位均為 mmol/L ,正常值：270-290）血清陰離子間隙（AG） = Na+-Cl -HCO3,（正常值：8-16mmol/L ）校正陰離子間隙（白蛋白血癥）= AG+ （4血清白蛋白）X2.5陰離子間隙（ AG）=（陰離子間隙12） +HCO3,（正常值23-30mmol/L） AG30：代謝性堿中毒（體內(nèi)存有過多的HCO3） AG23:非陰離子間隙增寬的

38、代謝性酸中毒（體內(nèi) HCO3過少）尿陰離子間隙（UAG）=尿Na+ +尿K+尿C口UAG0:腎丟失HCO3 （腎小管酸中毒）診斷試驗(yàn)患?。?）未患?。ㄒ唬┰\斷試驗(yàn)（+）A真陽性B假陽性診斷試驗(yàn)（）C假陰性D真陰性敏感性=A/ （A+C）;特異性=D/ （D+B）,假陽性=B/ （A+B）,假陰性=C/ （C+D）陽性預(yù)計(jì)值=A/ （A+B）;陰性預(yù)計(jì)值=D/ （C+D）（預(yù)期值不僅取決于敏感性和特異性，還取決于患病率（驗(yàn)前概 率）陽性似然比=敏感性/ （1-特異性）；陰性似然比=（1敏感性）/特異性常用靜脈泵入藥物1. 硝酸甘油(5mg/ml) ： 50mg+NS40ml/iv 泵入，從 0.6ml/h (10 g/min)開始，可用到 200 g/min2. 單硝酸異戊酯( 10mg/10ml) ： 50mg( 50ml ) /iv 泵入， 5ml/h ( 5mg/h)3. 硝普鈉(10mg/支粉劑)：50mg+NS50ml/iv 泵入，從 0.6ml/h (10 g/min)開始，可用到 200-300 g/min4. 多巴胺及多巴酚丁胺 (20mg/2ml)：(體重KgX3) mg加NS至50ml/iv泵入,1