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1、病案書寫中常見錯誤缺陷的點病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析評與分析界首市中醫(yī)院界首市中醫(yī)院病案書寫常常出現(xiàn)一些錯病案書寫常常出現(xiàn)一些錯 整體病案中的各部分都存在。整體病案中的各部分都存在。 病案書寫中常見錯誤病案書寫中常見錯誤/ /缺陷缺陷/ /不足不足出院診斷中主要診斷的選擇原則，出院診斷中主要診斷的選擇原則，出院診斷中其他診斷的順序寫出出院診斷中其他診斷的順序寫出原則為：原則為：在各級醫(yī)師簽字部分，主要存在在各級醫(yī)師簽字部分，主要存在住院病案首頁的規(guī)范填寫，應引住院病案首頁的規(guī)范填寫，應引起各級醫(yī)師的重視。準確填寫和書寫起各級醫(yī)師的重視。準確填寫和書寫2 2低年住院醫(yī)師訓練課目之一，是從

2、書低年住院醫(yī)師訓練課目之一，是從書易出現(xiàn)的缺陷易出現(xiàn)的缺陷/ /錯誤錯誤/ /不足：不足：、主訴不準確，用語不規(guī)范，文字過多；、主訴不準確，用語不規(guī)范，文字過多；住院病歷住院病歷/ /住院記錄是組成病案的住院記錄是組成病案的全身檢查全身檢查的書寫中，有些查體可的書寫中，有些查體可尤其做為三級醫(yī)院、教學醫(yī)院，尤其做為三級醫(yī)院、教學醫(yī)院，確定診斷的含義是什么？以前的還在確定診斷的含義是什么？以前的還在3 3、首次病程記錄：、首次病程記錄：從培養(yǎng)醫(yī)師和教學的角度講，這從培養(yǎng)醫(yī)師和教學的角度講，這術前準備，培訓的是術前準備，培訓的是術前小結書寫的質量，依各術前小結書寫的質量，依各 手術記錄的書寫者，手術記錄的書寫者，手術記錄不應遺漏重要步驟的手術記錄不應遺漏重要步驟的手術記錄，對于醫(yī)務人員還是手術記錄，對于醫(yī)務人員還是既有主觀項目，又有客觀描述；既既有主觀項目，又有客觀描述；既、記錄內容：、記錄內容：最重要的診療經(jīng)過，最重要的診療經(jīng)過，出院情況出院情況應描述出本次住院經(jīng)過診應

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