第12章 醫(yī)療社會保障課件

1、經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍我國當(dāng)前的醫(yī)療問題透視我國當(dāng)前的醫(yī)療問題透視n醫(yī)療，三大熱點民生問題之一。醫(yī)療，三大熱點民生問題之一。n問題多多：問題多多： 總的看，總的看，“看病難看病難” “看病貴看病貴” “因病致因病致貧貧” “因病返貧因病返貧” “醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛” 現(xiàn)象比較現(xiàn)象比較突出。突出。 具體看，有販號的，有捅死醫(yī)生的，有掐死親具體看，有販號的，有捅死醫(yī)生的，有掐死親人的，有遺棄醫(yī)院的，有鬧出天價醫(yī)療費的，人的，有遺棄醫(yī)院的，有鬧出天價醫(yī)療費的，有醫(yī)生拿回扣收紅包的等等。有醫(yī)生拿回扣收紅包的等等。n順口溜：小病拖，大病扛，重病等著見閻王順口溜：小病拖，大病扛，重病等

2、著見閻王 救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n原因何在：與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療活動原因何在：與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療活動的特點以及醫(yī)療保險（保障）制度有關(guān)。的特點以及醫(yī)療保險（保障）制度有關(guān)。n1.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：問題多多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：問題多多經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n2.醫(yī)療活動的特點醫(yī)療活動的特點q醫(yī)療消費的需求彈性比較大；醫(yī)療消費的需求彈性比較大；q醫(yī)療活動的技術(shù)相關(guān)度高；醫(yī)療活動的技術(shù)相關(guān)度高；q醫(yī)療活動具有信息不對稱性；醫(yī)療活動具有信息不對稱性；q醫(yī)療保險中常會出現(xiàn)道德風(fēng)險；醫(yī)療保險中常會出現(xiàn)道德風(fēng)險；q醫(yī)療保險中的互濟(jì)性高；醫(yī)療保險中的互濟(jì)性

3、高；q醫(yī)療消費具有經(jīng)常性和不確定性。醫(yī)療消費具有經(jīng)常性和不確定性。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n3.醫(yī)療保險（保障）制度醫(yī)療保險（保障）制度q當(dāng)前的體系：強(qiáng)制性的當(dāng)前的體系：強(qiáng)制性的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度；農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度；城鎮(zhèn)居民基度；農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度本醫(yī)療保險制度；財政性醫(yī)療救助制度；自財政性醫(yī)療救助制度；自愿性的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險，愿性的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險等。商業(yè)醫(yī)療保險等。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.1 12.1 醫(yī)療社會保險概述醫(yī)療社會保險概述12.1.1 醫(yī)療社會保險的定義和特點 n定義：醫(yī)療社會

4、保險是指由國家立法，通過定義：醫(yī)療社會保險是指由國家立法，通過強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。制度。n醫(yī)療保險是社會保險制度中較難運作和管理醫(yī)療保險是社會保險制度中較難運作和管理的制度。的制度。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n第一，醫(yī)療社會保險具有普遍性。第一，醫(yī)療社會保險具有普遍性。n第二，醫(yī)療社會保險涉及面廣，更具復(fù)雜性。第二，醫(yī)療社會保險涉及面廣，更具復(fù)雜性。n第三，醫(yī)療社會保險屬于短期性、經(jīng)常性的保第三，醫(yī)療社會保險屬于短期性、經(jīng)常性的保險。險。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍1

5、2.1.2 醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展 n醫(yī)療保險制度起源于歐洲。醫(yī)療保險制度起源于歐洲。n1883年，德國政府頒布了年，德國政府頒布了職工疾病社會保險職工疾病社會保險法法，標(biāo)志著世界上第一個強(qiáng)制性醫(yī)療保險制度，標(biāo)志著世界上第一個強(qiáng)制性醫(yī)療保險制度的誕生。的誕生。 n1944年，國際勞工組織通過年，國際勞工組織通過醫(yī)療服務(wù)建議醫(yī)療服務(wù)建議，呼吁各國政府對公民實行呼吁各國政府對公民實行“綜合的、普遍的健康綜合的、普遍的健康保護(hù)保護(hù)”，而醫(yī)療費用應(yīng)通過社會保險費或稅收的，而醫(yī)療費用應(yīng)通過社會保險費或稅收的形式定期集體籌集。形式定期集體籌集。 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍醫(yī)療保險的當(dāng)事人及其關(guān)系n政府政府n

6、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)n醫(yī)療服務(wù)供給者醫(yī)療服務(wù)供給者n醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療服務(wù)需求者n雇主雇主經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍雇主雇主政府政府醫(yī)療服務(wù)供給者醫(yī)療服務(wù)供給者醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)患者患者醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)自付費用自付費用保險費保險費保險費保險費支付費用支付費用經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍醫(yī)療保險對象n適用于全國居民適用于全國居民n僅覆蓋符合一定條件的從業(yè)人員僅覆蓋符合一定條件的從業(yè)人員n一定條件的從業(yè)人員及其直系親屬一定條件的從業(yè)人員及其直系親屬經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.2 12.2 醫(yī)療社會保險籌資機(jī)制醫(yī)療社會保險籌資機(jī)制12.2.1 籌資原則 n 醫(yī)療保險基金籌措的基本原則是：醫(yī)療保險基金

7、籌措的基本原則是：q 以收定支以收定支q 收支平衡收支平衡q 略有節(jié)余略有節(jié)余經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.2.2 籌資來源 n醫(yī)療社會保險資金來源是：醫(yī)療社會保險資金來源是：q（1 1）被保險人個人繳納的保險費；）被保險人個人繳納的保險費；q（2 2）被保險人所在單位（雇主）繳納的保）被保險人所在單位（雇主）繳納的保險費；險費；q（3 3）政府資助以及其他方面的收入等。）政府資助以及其他方面的收入等。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n政府資助醫(yī)療社會保險的方式有：政府資助醫(yī)療社會保險的方式有：q（1 1）為政府雇員繳納保險費；）為政府雇員繳納保險費；q（2 2）對某些沒有能力繳費的人群（如老人、）對某些

8、沒有能力繳費的人群（如老人、低收入者）實行補(bǔ)貼，以將這部分人群納入低收入者）實行補(bǔ)貼，以將這部分人群納入社會保險計劃中；社會保險計劃中；q（3 3）在社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的補(bǔ)）在社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的補(bǔ)助。助。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n保險費的繳納有多種方式：保險費的繳納有多種方式：q（1 1）固定保險費金額；）固定保險費金額；q（2 2）與工資掛鉤；）與工資掛鉤；q（3 3）與收入掛鉤；）與收入掛鉤；q（4 4）按區(qū)域繳納，等等。）按區(qū)域繳納，等等。n其中，最通常采用的方式是與工資掛鉤，即其中，最通常采用的方式是與工資掛鉤，即工薪稅的方式。工薪稅的方式。12.2.3 籌資方式 經(jīng)濟(jì)

9、與管理學(xué)院 何怡萍12.3 12.3 醫(yī)療社會保險的給付項目醫(yī)療社會保險的給付項目12.3.1 醫(yī)療社會保險的給付原則 n1.以收定支、收支平衡原則以收定支、收支平衡原則n2.權(quán)利與義務(wù)對等原則權(quán)利與義務(wù)對等原則n3.按時、足額、合理償付的原則按時、足額、合理償付的原則經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.3.2 醫(yī)療社會保險的給付項目及其發(fā)展趨勢 醫(yī)療服務(wù)習(xí)慣上分為下列幾項：醫(yī)療服務(wù)習(xí)慣上分為下列幾項： （1）一般醫(yī)療服務(wù)；）一般醫(yī)療服務(wù)； （2）牙科保?。唬┭揽票＝?； （3）精神衛(wèi)生；）精神衛(wèi)生； （4）預(yù)防保健；）預(yù)防保?。?（5）藥品。）藥品。 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍醫(yī)療社會保險給付項目的發(fā)展趨

10、勢是：醫(yī)療社會保險給付項目的發(fā)展趨勢是：n第一，醫(yī)療給付項目從過去單純的治療性服務(wù)第一，醫(yī)療給付項目從過去單純的治療性服務(wù)向包括預(yù)防、康復(fù)在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。向包括預(yù)防、康復(fù)在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。n第二，在發(fā)展中國家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，第二，在發(fā)展中國家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療社會保險給付將醫(yī)療社會保險給付將“初級醫(yī)療保健初級醫(yī)療保健”或或“一一攬子基本醫(yī)療服務(wù)攬子基本醫(yī)療服務(wù)”作為核心項目。作為核心項目。n第三，醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強(qiáng)限第三，醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強(qiáng)限制。制。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.4 12.4 醫(yī)療社會保險的支付方式醫(yī)療社會保險的支付方式

11、12.4.1 支付的地位與作用 12.4.2 支付方式的分類 n1.第三方支付方式（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支第三方支付方式（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用）付費用）n2.需方支付方式（被保險人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用）需方支付方式（被保險人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用）經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n（1）按服務(wù)項目付費；）按服務(wù)項目付費；n（2）按人頭定額付費；）按人頭定額付費；n（3）總額預(yù)算；）總額預(yù)算；n（4）定額付費；）定額付費；n（5）按病種付費（）按病種付費（DRGs）；）；n（6）工資制；）工資制；n（7）“以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)”支付支付制。制。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n

12、（1）定額自付；）定額自付；n（2）扣除保險（起付金額）；）扣除保險（起付金額）；n（3）共付保險（各負(fù)擔(dān)一定比例）；）共付保險（各負(fù)擔(dān)一定比例）；n（4）限額保險（封頂線）。）限額保險（封頂線）。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.5 12.5 國際醫(yī)療保險制度改革趨勢國際醫(yī)療保險制度改革趨勢n1.從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制n2.集服務(wù)提供和籌資為一體的集服務(wù)提供和籌資為一體的“管理式保健管理式保健”興起興起n3.儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍美國的美國的HMO（健康維護(hù)組織）（健康維護(hù)組織）n健康維護(hù)組織（健康維護(hù)組織（Health Main

13、tenance Organization） 是指一種在收取固定預(yù)付費用后，是指一種在收取固定預(yù)付費用后，為特定地區(qū)主動參保人群提供全面醫(yī)療服務(wù)的體系。為特定地區(qū)主動參保人群提供全面醫(yī)療服務(wù)的體系。 n參加者在繳納保險費后，看病時只需支付少量掛號參加者在繳納保險費后，看病時只需支付少量掛號費，基本不用承擔(dān)其他費用。費，基本不用承擔(dān)其他費用。HMO保險計劃通過與保險計劃通過與保險公司專門簽約的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，保險公司專門簽約的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，并制訂一系列的規(guī)則來控制開支。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保并制訂一系列的規(guī)則來控制開支。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價與保險公司簽約。證獲

14、得更多患者，也愿意以折扣價與保險公司簽約。這種模式使得這種模式使得HMO可以將醫(yī)療保險費用控制在較低可以將醫(yī)療保險費用控制在較低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的歡迎。的水平，因此在推出后受到中低收入人群的歡迎。 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍新加坡的醫(yī)療保健體系新加坡的醫(yī)療保健體系3Mn保健儲蓄計劃（保健儲蓄計劃（Medisave） ，是一個強(qiáng)制儲蓄，是一個強(qiáng)制儲蓄計劃，通過公積金實施計劃，通過公積金實施 ，確保個人為健康負(fù)責(zé)；，確保個人為健康負(fù)責(zé)；用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診費用。費用。 n健保雙全計劃（健保雙全計劃（Medishield

15、），是一個非強(qiáng)制性），是一個非強(qiáng)制性的重病保險（屬社會保險）計劃；保健儲蓄計劃的重病保險（屬社會保險）計劃；保健儲蓄計劃和健保雙全計劃主要由個人負(fù)擔(dān)。和健保雙全計劃主要由個人負(fù)擔(dān)。n保健基金（保健基金（Medifund），由政府出資建立，使用），由政府出資建立，使用利息收入幫助窮人支付醫(yī)療費用；適用對象是那利息收入幫助窮人支付醫(yī)療費用；適用對象是那些保健儲蓄和健保雙全保險已經(jīng)用完，又沒有其些保健儲蓄和健保雙全保險已經(jīng)用完，又沒有其他直系親屬可以依靠的病人。他直系親屬可以依靠的病人。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.6 12.6 中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.1 改

16、革的背景與歷史沿革 n 1.我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度：我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度：q 勞保醫(yī)療制度：建立于勞保醫(yī)療制度：建立于19511951年年q 公費醫(yī)療制度：建立于公費醫(yī)療制度：建立于19521952年年q 農(nóng)村合作醫(yī)療：建立于農(nóng)村合作醫(yī)療：建立于19551955年年經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍（1）勞保醫(yī)療制度）勞保醫(yī)療制度n1951年，根據(jù)政務(wù)院發(fā)布的年，根據(jù)政務(wù)院發(fā)布的中華人民共和國勞動中華人民共和國勞動保險條例保險條例，開始在企業(yè)中實行的醫(yī)療保險制度。，開始在企業(yè)中實行的醫(yī)療保險制度。nA.保險對象：國有企業(yè)在職職工及離退休職工；城保險對象：國有企業(yè)在職職工及離退休職工；城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及

17、離退休職工；鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及離退休職工；國有企業(yè)職國有企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬工供養(yǎng)的直系親屬。nB.保險金的來源：由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工保險金的來源：由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工資總額的一定比例提取，職工不交納保險費。資總額的一定比例提取，職工不交納保險費。nC.勞保醫(yī)療的管理：由各企業(yè)自行管理，企業(yè)設(shè)有勞保醫(yī)療的管理：由各企業(yè)自行管理，企業(yè)設(shè)有醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院，診所就診，沒醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院，診所就診，沒有醫(yī)院的就近與國家辦的醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同。有醫(yī)院的就近與國家辦的醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍nD.保險內(nèi)容：保險內(nèi)容：q職工因病或非因工負(fù)傷在

18、企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、職工因病或非因工負(fù)傷在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院醫(yī)治時，診療費，住院費、手術(shù)費及特約醫(yī)院醫(yī)治時，診療費，住院費、手術(shù)費及普通藥費由企業(yè)負(fù)擔(dān)；掛號費、出診費、貴重普通藥費由企業(yè)負(fù)擔(dān)；掛號費、出診費、貴重藥費、住院的膳費及就醫(yī)路費由本人負(fù)擔(dān)；是藥費、住院的膳費及就醫(yī)路費由本人負(fù)擔(dān)；是否應(yīng)住院或轉(zhuǎn)院治療，由醫(yī)院決定。否應(yīng)住院或轉(zhuǎn)院治療，由醫(yī)院決定。q對于因工負(fù)傷的職工，應(yīng)在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)對于因工負(fù)傷的職工，應(yīng)在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院或特約醫(yī)院醫(yī)治；企業(yè)醫(yī)院無法治療時，應(yīng)院或特約醫(yī)院醫(yī)治；企業(yè)醫(yī)院無法治療時，應(yīng)轉(zhuǎn)送其他醫(yī)院治療，全部診療費、藥費、住院轉(zhuǎn)送其他醫(yī)院治療，全部診療費、藥費、住院

19、費、就醫(yī)路費由企業(yè)負(fù)擔(dān)；住院期間膳費，由費、就醫(yī)路費由企業(yè)負(fù)擔(dān)；住院期間膳費，由本人負(fù)擔(dān)本人負(fù)擔(dān)1/3，企業(yè)負(fù)擔(dān)，企業(yè)負(fù)擔(dān)2/3；醫(yī)療期間的工資照；醫(yī)療期間的工資照發(fā)。發(fā)。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍q對于享受醫(yī)療待遇的職工供養(yǎng)的直系親屬對于享受醫(yī)療待遇的職工供養(yǎng)的直系親屬患病醫(yī)療時，除了手術(shù)費和藥費實行半費外，患病醫(yī)療時，除了手術(shù)費和藥費實行半費外，掛號、檢查費，化驗費均由個人負(fù)擔(dān)。掛號、檢查費，化驗費均由個人負(fù)擔(dān)。q職工患病，非因工負(fù)傷，停工治療在職工患病，非因工負(fù)傷，停工治療在6個月個月以內(nèi)的根據(jù)連續(xù)工齡長短發(fā)給本人標(biāo)準(zhǔn)工資以內(nèi)的根據(jù)連續(xù)工齡長短發(fā)給本人標(biāo)準(zhǔn)工資的的60100%。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

20、 何怡萍（2）公費醫(yī)療制度）公費醫(yī)療制度n公費醫(yī)療始建于公費醫(yī)療始建于1952年。年。nA.保險對象：國家機(jī)關(guān)，各黨派人民團(tuán)體及事保險對象：國家機(jī)關(guān)，各黨派人民團(tuán)體及事業(yè)單位的工作人員；離退休人員；各高等院校業(yè)單位的工作人員；離退休人員；各高等院校的在校學(xué)生；在役的二等功及以上革命傷殘軍的在校學(xué)生；在役的二等功及以上革命傷殘軍人。人。nB.保險金的來源：由各級人民政府財政預(yù)算撥保險金的來源：由各級人民政府財政預(yù)算撥款，職工本人不交納保險費。每年由各級政府款，職工本人不交納保險費。每年由各級政府部門根據(jù)醫(yī)療需要和財政可能核定公費醫(yī)療經(jīng)部門根據(jù)醫(yī)療需要和財政可能核定公費醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算定額，撥給同級醫(yī)

21、療管理機(jī)構(gòu)管理使用。費預(yù)算定額，撥給同級醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理使用。nC.保險內(nèi)容：除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬可享保險內(nèi)容：除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬可享受半費醫(yī)療外，其它項目基本與勞保醫(yī)療相同。受半費醫(yī)療外，其它項目基本與勞保醫(yī)療相同。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n2.傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度存在的問題傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度存在的問題q（1 1）覆蓋面窄。）覆蓋面窄。 q（2 2）籌資、管理及服務(wù)的社會化程度低，）籌資、管理及服務(wù)的社會化程度低，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。q（3 3）國家財政和單位包攬過多，缺乏對醫(yī)）國家財政和單位包攬過多，缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個人有效的制約機(jī)制。療機(jī)構(gòu)和職工個人有效的制約機(jī)制。

22、經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n3.我國醫(yī)療社會保險改革探索我國醫(yī)療社會保險改革探索q第一階段，第一階段，1981-19851981-1985年年8 8月，主要是堅持月，主要是堅持“低水平、廣覆蓋低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需，保障職工基本醫(yī)療需求。求。 q第二階段，第二階段，19851985年年9 9月月-1989-1989年年3 3月，主要是月，主要是基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，形基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。成新的籌資機(jī)制。q第三階段，第三階段，1989-19941989-1994年，在原試行大病統(tǒng)年，在原試行大病統(tǒng)籌意見的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行以社會統(tǒng)籌與個人籌意

23、見的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行以社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度賬戶相結(jié)合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點。改革試點。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍q第四階段，第四階段，1994-19981994-1998。19941994年，開始社會年，開始社會醫(yī)療保險制度的改革試點（醫(yī)療保險制度的改革試點（“兩江兩江”試點）。試點）。q第五階段，第五階段，1998-20081998-2008。 19981998年國務(wù)院頒布年國務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定定， 它標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險制度改革它標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入一個新的階段。進(jìn)入一個

24、新的階段。q第六階段，第六階段，20092009年至今。政府投入醫(yī)改超過年至今。政府投入醫(yī)改超過85008500億元，用于改善醫(yī)療狀況。億元，用于改善醫(yī)療狀況。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍19981998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費用大額和住院醫(yī)療費用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費用）最高支付限額以下的費用）職工工資總額職工工資總額的的6%6%左右左右職工本人工資職工本人工資收入收入2%2%統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費用小額和門診醫(yī)療費用（起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用及一定（起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以

25、上，最高限額比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費用）以下的費用）個人賬戶個人賬戶單位繳費30%用人單位用人單位個人個人12.6.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度n基本思路：基本思路：q“低水平低水平”q“廣覆蓋廣覆蓋”q“雙方負(fù)擔(dān)雙方負(fù)擔(dān)”q“統(tǒng)帳結(jié)合統(tǒng)帳結(jié)合”q“屬地管理屬地管理” 2.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n1. 覆蓋范圍覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企

26、業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織及其從鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。區(qū)、直轄市人民政府決定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n2. 繳費辦法繳費辦法：基本醫(yī)療保險費由用人單位和：基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納率應(yīng)控制在職職工共同繳納。用

27、人單位繳納率應(yīng)控制在職工工資總額的工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本左右，職工繳費率一般為本人工資收入的人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費可作相應(yīng)調(diào)整。和職工繳費可作相應(yīng)調(diào)整。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n3. 建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶n職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，帳戶，劃入個人帳戶的

28、比例一般為用人單位繳費劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費比例的比例的30%左右左右。n統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶浇y(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。倍左右。n起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶支付或由起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的醫(yī)療個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例，超過最高支付限額的醫(yī)療費用

29、，可以通定比例，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險的途徑解決。過商業(yè)醫(yī)療保險的途徑解決。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n4. 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理：基本醫(yī)療保險實行加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理：基本醫(yī)療保險實行定點定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和和定點藥店定點藥店管理，管理，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)原則，專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)原則，負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，并同定點負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂合同，

30、明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽定合同時，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選藥店簽定合同時，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方擇若干定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。在若干定點藥店購藥。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍n5. 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇：離休人員、二等以上有關(guān)人員的醫(yī)療待遇：離休人員、二等以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變；退休人員參加革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變；退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)對

31、退休人員個人帳戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧；國家公務(wù)員在參加療費的比例給予適當(dāng)照顧；國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可享受補(bǔ)助政策；對基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可享受補(bǔ)助政策；對于一些特定行業(yè)職工，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療于一些特定行業(yè)職工，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，保險；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的心按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳為基數(shù)繳納。納。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍基本醫(yī)療基本醫(yī)療保險基金保險基金統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金個人帳

32、戶個人帳戶普通門（急）普通門（急）診醫(yī)療費診醫(yī)療費門診特定項目門診特定項目及指定慢性病及指定慢性病門診醫(yī)療費門診醫(yī)療費住院醫(yī)療費住院醫(yī)療費基本醫(yī)療保險基金分配及功能示意圖基本醫(yī)療保險基金分配及功能示意圖經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍住院基本醫(yī)療費用住院基本醫(yī)療費用個人個人10% 10% 重大疾重大疾病醫(yī)療病醫(yī)療補(bǔ)助金補(bǔ)助金支付支付90%90%個人自付比例：個人自付比例：10102020。起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)費用費用共付費用共付費用自費自費費用費用大病大病費用費用基本醫(yī)保基本醫(yī)?；鸱忭斁€基金封頂線10.5萬萬(2.5萬萬)重大疾病補(bǔ)助重大疾病補(bǔ)助金封頂線金封頂線8-12萬萬統(tǒng)籌金起付線統(tǒng)籌金起付線個人個人

33、自費自費一級醫(yī)院：一級醫(yī)院：600600元元二級醫(yī)院：二級醫(yī)院：800800元元三級醫(yī)院：三級醫(yī)院：10001000元元基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一級醫(yī)院：一級醫(yī)院：90；二級醫(yī)院：；二級醫(yī)院：90%；三級醫(yī)院：三級醫(yī)院：10000元元85%， 10000元元80%。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.6.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展1.傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度n我國農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾依靠集體力量在自愿我國農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾依靠集體力量在自愿和互濟(jì)的原則下建立起來的一種醫(yī)療互助組織。和互濟(jì)的原則下建立起來的一種醫(yī)療互助組織。n基本特點：農(nóng)民個人

34、和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)在一定范圍內(nèi)基本特點：農(nóng)民個人和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)在一定范圍內(nèi)共同籌集合作醫(yī)療基金。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患病共同籌集合作醫(yī)療基金。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患病時所需的醫(yī)療費用，由合作醫(yī)療基金組織和個人按時所需的醫(yī)療費用，由合作醫(yī)療基金組織和個人按一定比例共同負(fù)擔(dān)。一定比例共同負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n2002年年10月月關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定決定；2003年年關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知制度意見的通知。n我國推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)，是到我國推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)，是到2010

35、年，年，在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的、以大病統(tǒng)籌為在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合新農(nóng)合”，是，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費、集的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。體扶持和政府資助的方式籌集資金。 經(jīng)濟(jì)與管理

36、學(xué)院 何怡萍n（1 1）實行個人繳費、集體扶持和政府資助）實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。相結(jié)合的籌資機(jī)制。 n（2 2）以）以“補(bǔ)大補(bǔ)大”為主，與為主，與“補(bǔ)小補(bǔ)小”結(jié)合。結(jié)合。n（3 3）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。 n（4 4）農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)）農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。立專用賬戶。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.6.4 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點n2007年年7月月，國務(wù)院發(fā)布了，國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見，提出，提出2007

37、年在年在有條件的省份有條件的省份選擇選擇2至至3個個城市啟動城鎮(zhèn)居民基本城市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，醫(yī)療保險試點，2008年擴(kuò)大試點年擴(kuò)大試點，爭取，爭取2009年試年試點城市達(dá)到點城市達(dá)到80%以上，以上，2010年在全國全面推開年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。n2011年，全國基本醫(yī)療保險覆蓋率已超過年，全國基本醫(yī)療保險覆蓋率已超過95%。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度n主要內(nèi)容包括：（主要內(nèi)容包括：（1）參保范圍；（）參保范圍；（2）籌資水）籌資水平；（平；（3）繳費和補(bǔ)助；（）繳費和補(bǔ)助；（4）費用

38、支付；（）費用支付；（5）服務(wù)管理；（服務(wù)管理；（6）發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的）發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用作用 n城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度于2007年下半年年下半年開始試點，開始試點，2.4億多未被任何醫(yī)保制度覆蓋的億多未被任何醫(yī)保制度覆蓋的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，半年時間內(nèi)就有城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，半年時間內(nèi)就有4068萬人萬人參加了醫(yī)保。目前這一惠及城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的參加了醫(yī)保。目前這一惠及城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保險制度正在全國逐漸鋪開。醫(yī)療保險制度正在全國逐漸鋪開。經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 何怡萍12.6.5 醫(yī)療救助制度1.城市醫(yī)療救助制度城市醫(yī)療救助制度各地實行的醫(yī)療救助方式主要有：各地實行的醫(yī)療救助方式主要有：q（1 1）對救助對象）對救助對象部分醫(yī)療費用實行減免部分醫(yī)療費用實行減免，一般是免收普通掛號費，減收檢查費、一般一般是免收普通掛號費，減收檢查費、一般性診療費和床位費等；性診療費和床位費等；q（2 2）建立醫(yī)療救助基金，對救助對象）建立醫(yī)療救助基金，對救助對象因患因患大病自負(fù)醫(yī)療費用按一定比例給予補(bǔ)助大