暴發(fā)性心肌炎ppt課件

1、浙江大學金華醫(yī)院金華市中心醫(yī)院兒科 徐建新定義1、起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預后兇險的急性重型心肌炎。2、臨床常表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）惡性心律失常。后者可導致阿-斯綜合征發(fā)作。3、此型患兒如不被及時有效救治,病死率很高,有的發(fā)生猝死。病因及發(fā)病機制1、20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流h1n1、ev-71病毒感染報道逐漸增加。2、病毒感染心肌后，對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應引起心肌細胞壞死、變性。病理特征1、心肌彌漫性炎癥細胞侵潤2、大量心肌細胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎 正常心肌心肌炎臨床特點1、起病急驟，病情發(fā)

2、展迅速。 數(shù)小時或1-2 天，即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作。 可發(fā)生猝死。2、多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。 國內(nèi)外相關報道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥 等為首發(fā)癥狀者。臨床特點3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、 尿少、浮腫、肝臟迅速增大4、心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、 脈搏細弱、血壓降低5、 阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐 以消化道癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報道：申永帆等報道46例小兒暴發(fā)性心肌炎： 35例表現(xiàn)有嘔吐、腹痛、腹瀉， 30例表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、喘氣， 10例表現(xiàn)有頭痛、暈厥、驚厥。申永帆等

3、，小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎申永帆等，小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎46例臨床分析，泰山醫(yī)學院學報，例臨床分析，泰山醫(yī)學院學報，2009，30（10）：）：771-773.以呼吸道感染癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報道：張慶等報道46例兒童暴發(fā)性心肌炎： 26例首發(fā)表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀 11例首發(fā)表現(xiàn)為消化道感染癥狀 張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎46例臨床分析，中華急診醫(yī)學雜志，例臨床分析，中華急診醫(yī)學雜志，2009，18（8）：）：872-875.以呼吸道感染癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的報道：naoyoshi a等報道52例暴發(fā)性心肌炎 首發(fā)表現(xiàn):發(fā)熱32例(61.5%) 疲乏12例(23.

4、1%) 咳嗽11例(21.2%) 呼吸困難為主要表現(xiàn)者占39% 休克為首發(fā)癥狀者為29% naoyoshi a，tohru i，katsuhiko h，el alnational survy of fulminant myocarditis in japantherapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis jcirculation j.2002，66(2)：133-144輔助檢查：實驗室檢查1、心肌酶譜大多增

5、高顯著2、肌鈣蛋白陽性 （張慶等報道ck-mb 升高達80.43%,ctn-1 陽性率32.6%） 張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎46例臨床分析，中華急診醫(yī)學雜志，例臨床分析，中華急診醫(yī)學雜志，2009，18（8）：）：872-875.輔助檢查：心電圖1、st-t改變，心肌梗死樣改變，qrs波低電壓等2、快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或ront室早) 心動過速(室速,室上速) 心室顫動3、緩慢心律失常:房室傳導阻滯(高度、三度) 室內(nèi)傳導阻滯 竇性停搏、竇房傳導阻滯 顯著的竇性心動過緩st-t改變心肌梗死樣改變室性早搏(二聯(lián)律）三度房室傳導阻滯室上性心動過速室性心動過速心室顫

6、動輔助檢查：心臟彩超及胸片1、左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降2、左室射血分數(shù) （lvef）下降 （正常75%）3、左室短軸縮短率（lvfs）下降 （正常30%） 胸片 大部分病例有心臟擴大及心功能降低表現(xiàn)：張慶等報道： 1、胸片表現(xiàn)為心影增大者占89.13% 2、心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心功能下降者為91.3%張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎張慶等，兒童暴發(fā)性心肌炎46例臨床分析，中華急診醫(yī)學雜志，例臨床分析，中華急診醫(yī)學雜志，2009，18（8）：）：872-875.診斷：診斷：診斷標準診斷標準1、出現(xiàn)嚴重急性心力衰竭或心源性休克2、心電圖明顯異常3、超聲心動圖顯示左心室功能障礙4、近期有病毒感染性

7、疾病史5、無心肌病病史臨床診斷標準-心肌炎 -1999年制訂1、急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征2、心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）3、心電圖改變： 以r波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（i、ii、avf、v5）的st-t改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導阻滯、avb、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常q波。4、ck-mb升高或肌鈣蛋白t或肌鈣蛋白i陽性早期識別一、暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。二、臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及

8、心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救1、有嚴重的血流動力學障礙表現(xiàn)者 煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細弱血壓下降或測不出心動過速或奔馬律 尤其考慮休克，診斷不明，經(jīng)適當?shù)难a液擴容后血壓恢復正常，但持續(xù)心動過速的患兒早期識別早期識別病例一 1、患兒，女，6歲，因“發(fā)熱4天、面色蒼黃伴無力半天”入院。4天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6，每日2-3次，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽、氣促，無惡心嘔吐腹瀉，曾在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療2天（具體不詳），半天前發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼黃，無力，精神軟弱，急送我院急診。 2、 入院查體：t 37.8，p 168次/分，r 22次/分，bp 67/31mmhg，

9、spo295%，體重 21kg，神志清，精神萎靡，面色蒼黃，瞳孔等大，2.52.5mm，對光反射靈敏，雙扁充血，心率168次/分，律齊，心音較低，兩肺無啰音，腹軟，肝肋下4cm，脾未及，四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，crt 4s3、輔檢: 血常規(guī) wbc13.9109,n 87%，hb 102g/l，plt 226109 ，crp45.8mg/l 急診生化：k+3.82mmol/l，na 135mmol/l，alt 45iu/l 心肌酶譜：ck 186 iu/l，ck-mb 56iu/l，ctn-i 1.2ng/l 血氣分析：ph 7.24, pco2 19.4mmhg,po2

10、106mmhg,hco39.6mmol/l，tco2 10.3mmol/l,be-10.3mmol/l,sao2 97.6%，乳酸9.6mmol/l診斷？進一步的檢查及治療？4、治療經(jīng)過： （1）、入院診斷：感染性休克，予以心電監(jiān)護，鼻導管吸氧，ns20 ml/kg，iv 快速補液，多巴胺10ug/kg.min，頭孢噻肟針 1.0 ivgtt q8h抗感染，vitc及其他補液等治療措施。 （2）、經(jīng)上述治療后，血壓升至96/67mmhg，但心率持續(xù)在160次/分以上，且呼吸逐漸加快達35次/分，spo2在吸氧下逐漸下降至90%以下，改面罩吸氧后恢復正常，心臟彩超提示：ef42%，fs 21%，

11、胸片提示：心影增大。修正診斷:爆發(fā)性心肌炎，入院后6小時呼吸繼續(xù)加快，面罩吸氧下spo2不能維持在90%，轉(zhuǎn)icu機械輔助呼吸 病例二1、患兒，男，7歲2月，因“咳嗽、低熱伴腹痛4天”入院。4天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不劇，連咳數(shù)聲，伴低熱，最高38.3，伴腹痛，位于臍周部，陣發(fā)性，能忍受，無腹瀉，無氣促，無惡心嘔吐，無抽搐，曾在當?shù)蒯t(yī)院考慮為“上感”予以“感冒藥”治療（具體不詳），今下午起出現(xiàn)面色蒼白，自訴無力，急來我院，擬“上呼吸道感染、心肌炎”收入。既往史無明顯的活動受限。2、入院查體：t 36.9，p98次/分，r22次/分，bp68/36mmhg，spo296%，體重 25kg，神志

12、清，精神軟，面色蒼白，咽紅，雙扁，心率98次/分，律齊，心音尚有力，兩肺呼吸音清，腹軟不脹，肝肋下3cm，脾未及，雙下肢無水腫，四肢末端涼，crt5s，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。診斷？接下來的治療？診治經(jīng)過： 1、入院診斷：爆發(fā)性心肌炎。立即予以心電監(jiān)護，吸氧，ns 10ml/kg，快速補液，大劑量甲基強的松龍沖擊，丙種球蛋白針，大劑量vitc ，利巴韋林，多巴胺升壓，米力農(nóng)強心等治療，檢查急診心肌酶譜，ctn-i，血氣分析、血常規(guī)、生化等，床邊胸片2、血常規(guī) wbc4.86109,n 67%，hb 112g/l，plt 321109 ，crp13mg/l 急診生化：k+4.12mmol/l，na 138

13、mmol/l，alt 55iu/l 心肌酶譜：ck 92 iu/l，ck-mb 26iu/l，ctn-i 0.6ng/l 血氣分析：ph 7.34, pco2 22.4mmhg,po2 123mmhg,hco312.6mmol/l，tco2 13.6mmol/l,be-10.3mmol/l,sao2 99.6%，乳酸8.4mmol/l 胸片：未見明顯的斑片狀陰影，心影增大3、經(jīng)治療后bp98/67mmhg，crt2s，面色轉(zhuǎn)紅，精神好轉(zhuǎn)，心率在80110次/分，但4小時后患兒逐漸出現(xiàn)氣促，需氧量增加的情況下spo2下降至90%以下，轉(zhuǎn)icu機械輔助通氣4、治療效果評價？診斷有問題嗎？需要進一步

14、做什么檢查？問題：為什么心率不快？治療效果是不佳的， 床邊心臟彩超提示室壁運動減弱，心室擴大ef39%,fs21%修正診斷: 1、心力衰竭 2、擴張型心肌病轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)院至上海兒科醫(yī)院，確診擴張型心肌病，3個月后死亡早期識別2、以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者 暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時,要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。 病例學習 三患兒，女，14月，因“嘔吐、腹瀉4-5天，抽搐1次”查體：t 36.2，p280次/分，r50次/分，bp74/56mmhg，

15、spo289%，精神軟，面色蒼灰，口唇干，皮膚彈性差，心律齊， 280次/分，無雜音，兩肺無殊，腹軟，腸鳴音活躍，全身皮膚可見花紋斑，四肢末端涼，crt4s。wbc 13.5109，n36.8%，plt 291109，crp0.5mg/l，ck385iu/l,ck-mb132iu/lctn-i4.94ng/l。k+ 1.78mmol/l，心臟彩超未見明顯結(jié)構異常，ef 60%、fs30%，心電圖：室性心動過速。治療：利多卡因10mg iv st 治療治療目標： 維持患兒正常的心輸出量, 以保證正常的組織灌注。治療一、 一般治療二、 營養(yǎng)心肌治療三、 心功能不全的治療四、 心源性休克的治療五、

16、嚴重心律失常的治療六、 人血丙種球蛋白治療七、 腎上腺皮質(zhì)激素治療八、 抗病毒治療九、 機械通氣十、 機械輔助支持治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護 記錄24小時出入量 吸氧煩躁時鎮(zhèn)靜告病?？刂旗o脈入液量和速度治療（二）：營養(yǎng)心肌治療大劑量維生素c：每次150-200mg/kg , 在5-10 分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時12h后可重復一次。 磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。 果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴輔酶q10: 每次5-10mg，每日3次口服治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)： 在此時應用是非常有益的,因為它們能夠

17、在強心的同時,還降低心臟負荷。多巴胺 5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。米力農(nóng)負荷量 2575ug/，510分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.251.0ug/維持，每日最大劑量不超過1.13mg/。治療（三）：心功能不全的治療洋地黃： 暴發(fā)型心肌炎時對洋地黃類藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此, 應用洋地黃類強心藥應非常小心,一般主張應用抗心衰劑量的1/2或2/3 為宜,而且不應當應用快速洋地黃化的用法。治療（三）：心功能不全的治療利尿劑： 減輕心臟前負荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動力學不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因為可以加重低血壓及減少冠脈血流灌注。 治療（四）：心源性休克的治療心源性休克

18、時往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴容原則不同， 首次輸液可用5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。 全日入液總量不應超過50ml/kg.d,最好根據(jù)中心靜脈壓來決定補液量。輸液速度應用輸液泵控制。治療（四)：心源性休克的治療多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。 大劑量維生素c：對心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時12h后可重復一次。治療(五）：快速心律失常的治療乙胺碘呋酮：不影響心功能,因此,在暴發(fā)性心肌炎時發(fā)生室上速及室速可選用。用法為負荷量5mg/ kg ,1 小時以上靜脈輸

19、入,然后以5-15g/ (kgmin) 靜滴,見效后逐漸減量。利多卡因：多源頻發(fā)室早、ront型性室早以及室速時應用利多卡因治療。靜脈推注利多卡因,1mg/kg , 5-10 min后可重復, 病情穩(wěn)定后按20-50g/ ( kg.min) 速度靜脈滴注維持。心律平：室上速及室速可選用，但有心衰、休克者慎用。直流電復律：當發(fā)生嚴重的室顫和難以控制的室性心動過速時,應當應用直流電復律治療，但對洋地黃中毒者禁用。治療（五）：緩慢心律失常的治療異丙基腎上腺素：適用于高度、三度房室傳導阻滯,室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、竇房傳導阻滯及顯著的竇性心動過緩等緩慢型心律失常的患兒,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液

20、250ml中緩慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根據(jù)心率、節(jié)律調(diào)速。阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg靜脈注射。臨時起搏器：如三度房室傳導阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴重的竇房傳導阻滯等用藥治療無效,患兒反復出現(xiàn)阿-斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時應及時安置心臟臨時起搏器。治療（五）：復雜心律失常的治療 患兒在三度房室傳導阻滯或室內(nèi)三度阻滯基礎上又合并了室性心動過速或多源頻發(fā)室性早搏、ront型室性早搏等,可安置心臟臨時起搏器,然后再應用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。治療（六）：人血丙種球蛋白從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應, 抑制病毒感染后的免疫損傷等。 總劑量2g/kg，根據(jù)心功能情況分2-5天輸入。治療（七）：腎上腺皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應,減少毒素作用，增加心肌細胞溶酶體膜穩(wěn)