解剖圖加CT圖輕松掌握婦科腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑

1、解剖圖加 CT 圖 輕松掌握婦科腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑2016-06-25 20:35來(lái)源：丁香園作者：木南41婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與其治療方法的選擇及臨床預(yù)后密切相關(guān)，影像學(xué)檢查在婦科惡性腫瘤術(shù)前分期評(píng)估以及術(shù)后隨訪中發(fā)揮著重要作用。與泌尿系腫瘤類似，婦科腫瘤常沿著盆腔器官正常淋巴引流途徑擴(kuò)散到盆腔和腹膜后淋巴結(jié)。作為影像科醫(yī)生，熟悉淋巴結(jié)特征及轉(zhuǎn)移途徑能夠幫助我們迅速有效判斷是否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于引流途徑內(nèi)的淋巴結(jié)腫大高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于引流途徑外的結(jié)節(jié)則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小。常規(guī)影像學(xué)方法包括 CT 及 MRI，主要根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)及大小進(jìn)行良惡性鑒別，功能成像如彌散加權(quán)成像（DWI

2、）、18F-FDG 代謝顯像、基于淋巴結(jié)生理活性的淋巴結(jié)顯像以及淋巴結(jié)定位方法能夠精確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。先來(lái)了解一下正常腹主動(dòng)脈旁及髂腹股溝淋巴結(jié)解剖情況，幫助了解婦科惡性腫瘤（如卵巢、子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道及外陰癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腹主動(dòng)脈旁及髂腹股溝淋巴結(jié)正常解剖圖 16 顯示了五組淋巴結(jié)前后位解剖示意圖及對(duì)應(yīng)橫斷位 CT 圖，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)以及腹股溝淋巴結(jié)。圖 1 圖中顯示了與婦科腫瘤相關(guān)的主要淋巴結(jié)位置：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（橙色）、髂總組淋巴結(jié)（紫色）、髂內(nèi)組淋巴結(jié)（黃色）、髂外組淋巴結(jié)（綠色）、腹股溝組淋巴結(jié)（紅色）圖 2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。示

3、意圖（圖 a）及對(duì)比劑增強(qiáng)橫斷位 CT 圖（圖 b）顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)根據(jù)與腹主動(dòng)脈（a）及下腔靜脈（b）的關(guān)系分為 7 個(gè)亞組：腔靜脈后（RC）、腔靜脈前（PC）、腔靜脈旁（LC）、主動(dòng)脈腔靜脈間（AC）、主動(dòng)脈后（RA）、主動(dòng)脈前（PA）以及主動(dòng)脈旁（LA）淋巴結(jié)圖 3 髂總組淋巴結(jié)。示意圖（圖 a）及對(duì)比劑增強(qiáng)橫斷位 CT 圖（圖 b）顯示髂總組淋巴結(jié)包括三個(gè)亞組：外側(cè)組（LC），位于髂總動(dòng)脈（a）外側(cè)，由髂外淋巴結(jié)外側(cè)鏈延伸而來(lái)；內(nèi)側(cè)組（M），位于兩側(cè)髂總動(dòng)脈之間的三角區(qū)，包括骶岬淋巴結(jié)；中間組（MI），由腰骶窩淋巴結(jié)組成，內(nèi)后方與下腰椎或上骶椎椎體毗鄰，前外側(cè)與腰大肌毗鄰，前內(nèi)側(cè)與

4、髂總動(dòng)脈及髂總靜脈毗鄰圖 4 髂內(nèi)組淋巴結(jié)。示意圖（圖 a）及對(duì)比劑增強(qiáng)橫斷位 CT 圖（圖 b）顯示髂內(nèi)組淋巴結(jié)由沿髂內(nèi)動(dòng)脈（a）及髂內(nèi)靜脈（v）內(nèi)臟支分布的淋巴結(jié)鏈組成，包括骶淋巴結(jié)（S）及位于髂內(nèi)外動(dòng)脈之間的結(jié)合部淋巴結(jié)（J）。a：髂外動(dòng)脈，v：髂外靜脈圖 5 髂外組淋巴結(jié)。示意圖（圖 a）及對(duì)比劑增強(qiáng)橫斷位 CT 圖（圖 b）顯示髂外組淋巴結(jié)位于髂血管與腹股溝韌帶分叉處。髂外組淋巴結(jié)由三個(gè)亞組組成：外側(cè)組（L）是沿髂外動(dòng)脈（a）外側(cè)分布的淋巴結(jié)；中間組（Mi）是位于髂外動(dòng)脈及髂外靜脈（v）之間的淋巴結(jié)；內(nèi)測(cè)組（M）是位于髂外靜脈與閉孔內(nèi)肌內(nèi)后側(cè)的淋巴結(jié)，也稱閉孔淋巴結(jié)。此處值得注意的是

5、閉孔淋巴結(jié)位于閉孔神經(jīng)前方圖 6 腹股溝組淋巴結(jié)。示意圖（圖 a）及對(duì)比劑增強(qiáng)橫斷位 CT 圖（圖 b）顯示腹股溝組淋巴結(jié)（紅色）分為腹股溝淺淋巴結(jié)（S）及腹股溝深淋巴結(jié)（D）。腹股溝淺淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶前方的皮下組織內(nèi)，與股靜脈及大隱靜脈伴行。腹股溝淺淋巴結(jié)中最重要的淋巴結(jié)位于大隱靜脈匯入股靜脈處。腹股溝深淋巴結(jié)沿著股動(dòng)脈及股靜脈分布，對(duì)比劑增強(qiáng)橫斷位 CT 圖 c 顯示了腹壁下動(dòng)脈及旋髂血管（cx）的起始部，這兩個(gè)結(jié)構(gòu)也是腹股溝深淋巴結(jié)與髂外淋巴結(jié)內(nèi)測(cè)組（M）的分界標(biāo)志。a：股動(dòng)脈，v：股靜脈，v：髂外靜脈婦科腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑婦科腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑主要取決于原發(fā)腫瘤的位置，且轉(zhuǎn)移途徑往

6、往不止一條，因此與男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比其更為復(fù)雜。目前，最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)傳播途徑是腹股溝淺表淋巴管引流途徑、盆腔淋巴管引流途徑以及腹主動(dòng)脈旁引流途徑。1. 腹股溝淺表淋巴管引流途徑腹股溝淺表淋巴管是會(huì)陰部腫瘤（包括外陰腫瘤及陰道下 1/3 腫瘤）的主要轉(zhuǎn)移路徑（圖 7）。大隱靜脈與股靜脈匯合部淋巴結(jié)是這條淋巴引流途徑上的前哨淋巴結(jié)，它注入腹股溝深淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)，是腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至腹股溝其它淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)。圖 7 腹股溝淺表淋巴管引流途徑。示意圖顯示了大隱靜脈與股靜脈匯合部淋巴結(jié)的位置，通過(guò)此前哨淋巴結(jié)，腫瘤細(xì)胞將擴(kuò)散至腹股溝深淋巴結(jié)及髂外淋

7、巴結(jié) 2. 盆腔淋巴管引流途徑盆腔原發(fā)腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移途徑有 4 條，包括盆腔前部途徑、外側(cè)途徑、下腹部途徑（髂內(nèi)途徑）、骶前淋巴結(jié)途徑。對(duì)于婦科惡性腫瘤，主要是后三種轉(zhuǎn)移途徑（圖 8）。盆腔外側(cè)途徑引流盆腔臟器的淋巴至髂外組淋巴結(jié)的中間鏈，這是宮頸、子宮內(nèi)膜、卵巢以及上 2/3 陰道惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的主要途徑。下腹部途徑引流盆腔大部分臟器的淋巴，沿髂內(nèi)組淋巴管的內(nèi)臟支注入髂內(nèi)外結(jié)合部淋巴結(jié)（位于髂內(nèi)外血管分叉處）。子宮內(nèi)膜、宮頸以及上 2/3 陰道惡性腫瘤可通過(guò)該淋巴途徑轉(zhuǎn)移。骶前淋巴結(jié)途徑起自骶骨和尾骨前方的淋巴叢，向上引流到髂總淋巴結(jié)。盆腔下部器官如宮頸腫瘤，可通過(guò)直腸周?chē)馨凸苎刂鴮m骶韌帶

8、進(jìn)入骶前間隙。圖 8 盆腔淋巴管引流途徑。示意圖顯示了婦科腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的 3 條主要途徑，即外側(cè)途徑（綠色箭）、下腹部途徑（髂內(nèi)途徑）（黃色箭）、骶前淋巴結(jié)途徑（紫色箭）3. 腹主動(dòng)脈旁引流途徑這是卵巢癌淋巴轉(zhuǎn)移最重要的兩條途徑之一（圖 9）。卵巢癌細(xì)胞可通過(guò)卵巢淋巴管沿性腺血管上行，繞過(guò)盆腔淋巴結(jié)在腎門(mén)水平注入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或腔靜脈旁和主動(dòng)脈腔靜脈間淋巴結(jié)。圖 9 腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移途徑。示意圖顯示卵巢癌細(xì)胞可通過(guò)卵巢淋巴管沿性腺血管上行，繞過(guò)盆腔淋巴結(jié)直接注入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)4. 其它不常見(jiàn)的淋巴引流途徑雖然以上介紹了婦科腫瘤主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，但在手術(shù)、化療、放療等可能會(huì)改變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模式，其它少見(jiàn)的腹部轉(zhuǎn)移途徑也可開(kāi)放，如性腺淋巴轉(zhuǎn)移途徑（圖 10）、腸系膜淋巴轉(zhuǎn)移途徑（圖 11）以及膈下淋巴轉(zhuǎn)移途徑（圖 12）。因此了解腫瘤原發(fā)灶的治療措施至關(guān)重要。圖 10 性腺淋巴轉(zhuǎn)移途徑。女，52 歲，5 年前接受了卵巢癌期手術(shù)及化療，腹膜后及盆腔均有腫大淋巴結(jié)。隨訪中發(fā)現(xiàn)性腺血管周?chē)梢?jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，對(duì)比劑增強(qiáng)橫斷位 CT 顯示最大者位于左側(cè)性腺血管（箭頭）附近，直徑約 12 mm（箭）。這可能是腹膜后淋巴結(jié)逆向轉(zhuǎn)移所致。圖 11 腸系膜淋巴轉(zhuǎn)移途徑。女，43 歲，卵巢癌B 期。對(duì)比劑增強(qiáng)冠狀位 CT 顯示腸系膜可見(jiàn)腫塊（箭頭），雙側(cè)髂外淋巴結(jié)