水腫脫水意識障礙

1、常見癥狀評估常見癥狀評估水腫、脫水、意識障礙水腫、脫水、意識障礙主要內(nèi)容主要內(nèi)容水腫水腫1脫水脫水2意識障礙意識障礙3水腫水腫 教學(xué)目標(biāo)能準(zhǔn)確復(fù)述水腫的概念能準(zhǔn)確復(fù)述水腫的概念能簡單列舉引發(fā)水腫的病因能簡單列舉引發(fā)水腫的病因能舉例說明水腫的分類與分度能舉例說明水腫的分類與分度能正確比較心源性水腫與腎源性水腫臨床能正確比較心源性水腫與腎源性水腫臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的不同之處表現(xiàn)特點(diǎn)的不同之處能運(yùn)用所學(xué)知識對水腫患者進(jìn)行正確的護(hù)能運(yùn)用所學(xué)知識對水腫患者進(jìn)行正確的護(hù)理評估并提出相關(guān)護(hù)理診理評估并提出相關(guān)護(hù)理診水腫（水腫（EdemaEdema）的定義）的定義過多的液體在人體組織間隙或體腔內(nèi)積聚。分類（Clas

2、sification)全身性水腫全身性水腫（AnasarcaAnasarca）過多液體在組織間隙內(nèi)過多液體在組織間隙內(nèi)彌漫性彌漫性分布。如心源性水腫。分布。如心源性水腫。局部性水腫局部性水腫（Local edemaLocal edema）液體在液體在局部組織內(nèi)局部組織內(nèi)過多積聚。過多積聚。 如血栓性靜脈炎。如血栓性靜脈炎。積液積液（HydropsHydrops）液體在液體在體腔內(nèi)體腔內(nèi)過多積聚過多積聚如胸腔積液（胸水）如胸腔積液（胸水）水腫的分類水腫的分類隱性水腫 （recessive edema） 組織間液積聚較少，指壓凹陷不明顯 體重增加10% 通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器

3、官的局部水腫。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 任何原因所致球-管失衡均可使腎臟排鈉減少，從而引起鈉水潴留和全身性水腫 維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素： 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加 血漿膠體滲透壓降低 組織壓增加 淋巴回流受阻水腫水腫繼發(fā)性醛固酮增多癥 水鈉潴留右心衰 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓局部炎癥、創(chuàng)傷 毛細(xì)血管通透性低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓血栓性靜脈炎 淋巴液或靜脈回流受阻發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫心源性水腫心源性水腫： 主要見于右心衰主要見于右心衰特點(diǎn)：首發(fā)下垂部位； 活動后明顯，休息后減輕或消失； 嚴(yán)重者全身水腫+胸水+腹水+心包積液腎源性水腫腎源性水腫：各種腎炎各種腎炎 特點(diǎn)：

4、早期晨起眼瞼、顏面水腫 以后全身水腫 腎病綜合征水腫 +胸水+腹水肝源性水腫肝源性水腫： 肝功能失代償期肝功能失代償期 特點(diǎn)：腹水表現(xiàn)為主 踝部向上發(fā)展 頭面部、上肢常無水腫病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫營養(yǎng)不良性水腫： 特點(diǎn)：水腫分布從組織疏松全身 踝部向上發(fā)展 頭面部、上肢常無水腫 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 其他原因的全身性水腫其他原因的全身性水腫：粘液性水腫：特點(diǎn)：水腫為非凹陷性； 口唇、眼瞼、下肢脛前較明顯經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)：多于經(jīng)前7-14天出現(xiàn) 眼瞼、踝部、手部輕度水腫 行經(jīng)后逐漸消退。病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)特發(fā)性水腫：特點(diǎn)：幾乎只

5、發(fā)生于女性； 與體位有明顯關(guān)系，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消退。 藥物性水腫： 見于腎上腺糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素等應(yīng)用過程中。病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)2.局部性水腫炎癥性水腫：急性炎癥微血管壁的通透性 水腫靜脈阻塞性水腫：上、下腔靜脈阻塞綜合征 妊娠后期子宮壓迫髂靜脈 久病臥床下肢靜脈栓塞 淋巴水腫：絲蟲感染、惡性腫瘤、乳腺癌根治術(shù)后的淋巴液積聚病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)1.水腫的性質(zhì)與程度性質(zhì)凹陷性水腫：用手指按壓水腫部位后，局部呈現(xiàn)凹陷，后靠組織彈性又逐漸恢復(fù)原狀；水腫部位皮膚緊張發(fā)亮。 多見于心、肝、腎等引起的全身性水腫。 多發(fā)于腿部、骶尾部

6、及陰囊處，呈兩側(cè)對稱性。非凹陷性水腫：指壓后無明顯凹陷；水腫部位明顯腫脹，水腫部位較硬。 多見于絲蟲病、甲減等引起的粘液性水腫；包括淋巴 水腫、脂肪水腫、慢性靜脈阻塞,呈單側(cè)性較多。 程度輕度（+）：外表不易被發(fā)覺，指壓有輕度凹陷。 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前及踝部皮下組織。中度（+）：下肢水腫至膝，指壓凹陷明顯而且逐漸消退。全身組織均可見明顯水腫。重度（+）：除全身組織嚴(yán)重水腫外，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，還可有胸腔、腹腔、鞘膜腔積水。護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)2.飲食、飲水狀況詢問：每日進(jìn)食類型、量估計蛋白質(zhì)攝入量。每日鈉鹽、液體攝入量估計攝入是否充足、不足或過量。是否患有心、

7、肝、腎等疾病，限制鈉、水的攝入。護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)3.出入液量詢問：24h出入液量是否平衡尿量有無急性肺水腫、高鉀血癥護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)4.原因或誘發(fā)因素詢問：有無心、肝、腎、內(nèi)分泌和代謝性疾病病史有無營養(yǎng)不良史應(yīng)用激素類藥物史使水腫加重或減輕的因素女性患者水腫與月經(jīng)周期有無關(guān)系護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)5.水腫的身體反應(yīng)需觀測的內(nèi)容有：體重、胸圍、腹圍、脈搏、呼吸、血壓、體位。皮膚改變：皮膚腫脹，平滑、松軟，皺紋變淺；水腫區(qū)組織營養(yǎng)不良皮膚易潰瘍、感染，傷口難以修復(fù)；汗腺、皮脂腺功能 皮膚干燥局部組織：血循環(huán)不良、腫脹疼痛；水腫之肢體行動能力 體重 運(yùn)動障礙

8、血容量改變：護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)呼吸運(yùn)動改變：呼吸困難、端坐呼吸、紫紺消化道不適：大量腹水腹脹食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。情緒變化：全身倦怠無力，情緒焦慮、急躁，食不甘味，夜不能寐。尿量改變：尿量 護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)6.對水腫的認(rèn)識詢問：就醫(yī)情況；有無飲食、飲水限制，實(shí)施情況如何；藥物使用情況。相關(guān)護(hù)理診斷1.體液過多（fluid volume excess）個體處于液體滯留和水腫狀態(tài)。水腫：與右心功能不全有關(guān)； 與腎臟疾病水鈉潴留有關(guān)。2.活動無耐力（activity intolerance）個體進(jìn)行日?；顒踊蛩Ｍ幕顒訒r生理和心理耐受能力的減退。 與胸、腹腔積液所致呼吸

9、困難有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷3.有皮膚完整性受損的危險 (high risk impaired skin integrity) 與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 急性肺水腫。5.保護(hù)能力改變（altered protection） 皮膚的屏障受損、營養(yǎng)不良等。6.知識缺失（特定的）（knowledge deficit）（specify） 缺乏接觸正確信息的機(jī)會、缺乏學(xué)習(xí)動機(jī)等。指標(biāo)心源性水腫腎源性水腫開始部位發(fā)展快慢水腫性質(zhì)伴隨癥狀從足部開始，向上延及全身發(fā)展較緩慢比較堅實(shí)，移動性較小伴有心功能不全病征，心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高從眼瞼、顏面開始而延及全身發(fā)展常

10、迅速軟移動性大伴有腎臟病病征，高血壓、蛋白尿、血尿、眼底改變心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性水腫與腎源性水腫的鑒別小結(jié)小結(jié)主要內(nèi)容主要內(nèi)容水腫水腫1脫水脫水2意識障礙意識障礙3脫水脫水 教學(xué)目標(biāo)能準(zhǔn)確復(fù)述脫水的概念能準(zhǔn)確復(fù)述脫水的概念能簡單列舉造成脫水的病因能簡單列舉造成脫水的病因能舉例說明脫水的分類與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)能舉例說明脫水的分類與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)能運(yùn)用所學(xué)知識對脫水患者進(jìn)行正確的護(hù)能運(yùn)用所學(xué)知識對脫水患者進(jìn)行正確的護(hù)理評估并提出相關(guān)護(hù)理診理評估并提出相關(guān)護(hù)理診脫水（脫水（Dehydration）的定義）的定義 體液丟失導(dǎo)致體液容量不足，從而引起細(xì)胞外液明顯減少的現(xiàn)象正常人的體液代謝正常人的

11、體液代謝飲入水飲入水食物水食物水代謝內(nèi)生水代謝內(nèi)生水腎臟腎臟胃腸道胃腸道皮膚皮膚肺肺高滲性脫水高滲性脫水失水多于失鈉失水多于失鈉血鈉血鈉150mmol/L低滲性脫水低滲性脫水失鈉多于失水失鈉多于失水血鈉血鈉130mmol/L等滲性脫水等滲性脫水水鈉成比例喪失水鈉成比例喪失血鈉血鈉130145mmol/L水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足水丟失過多水丟失過多腎失水失鈉過多腎失水失鈉過多只補(bǔ)充水分只補(bǔ)充水分胃腸道失水胃腸道失水大面積燒傷大面積燒傷反復(fù)大量放胸腹水反復(fù)大量放胸腹水臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 高滲性脫水口渴明顯口渴明顯尿比重升高尿比重升高 重度脫水熱脫水熱嗜睡嗜睡抽搐抽搐昏迷昏迷腦細(xì)胞腦細(xì)胞脫水脫水

12、血容量下降較輕 休克較少臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 低滲性脫水早期出現(xiàn)手足麻木、肌肉痙攣早期出現(xiàn)手足麻木、肌肉痙攣惡心、嘔吐惡心、嘔吐尿比重下降尿比重下降血容量不足出現(xiàn)早、明顯血容量不足出現(xiàn)早、明顯口渴不明顯口渴不明顯 重度腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 意識障礙意識障礙臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 等滲性脫水血容量不足出現(xiàn)早、明顯血容量不足出現(xiàn)早、明顯口渴不明顯口渴不明顯脫水程度體重下降其他表現(xiàn)輕度24疲乏、口渴體位性低血壓尿量減少中度59皮膚彈性下降眼窩凹陷、靜脈塌陷心悸血壓下降重度10以上少尿脈搏細(xì)弱收縮壓顯著下降譫妄、煩躁、嗜睡、昏迷護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn) 病因 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿滲透壓

13、 血清電解質(zhì) 補(bǔ)充液體的方式、量、成分、速度、效果相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 體液不足 與液體攝入不足或丟失過多有關(guān) 潛在并發(fā)癥：意識障礙主要內(nèi)容主要內(nèi)容水腫水腫1脫水脫水2意識障礙意識障礙3意識障礙意識障礙 教學(xué)目標(biāo) 能正確復(fù)述意識障礙的定義與分度能正確復(fù)述意識障礙的定義與分度 能列舉意識障礙的常見原因能列舉意識障礙的常見原因 能準(zhǔn)確描述不同程度意識障礙的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)能準(zhǔn)確描述不同程度意識障礙的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 能按能按GlasgowGlasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)對患者意識狀態(tài)進(jìn)昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)對患者意識狀態(tài)進(jìn)行評估行評估 能運(yùn)用所學(xué)知識評估患者是否存在意識障礙，能運(yùn)用所學(xué)知識評估患者是否存在意識障礙，判

14、斷其程度，并提出相關(guān)護(hù)理診斷判斷其程度，并提出相關(guān)護(hù)理診斷意識障礙的定義意識障礙的定義Disturbance of consciousness人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。多由大腦及腦干損傷所致，重者表現(xiàn)為昏迷。病因與發(fā)生機(jī)理病因與發(fā)生機(jī)理正常意識狀態(tài)的維持取決于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整性。 感染 腫瘤 外傷 中毒 腦部病變 氧供不足 大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病理損害 腦細(xì)胞代謝紊亂、功能低下 意識障礙 常見病因常見病因1、感染性因素顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。全身嚴(yán)重感染：傷寒、中毒性肺炎、敗血癥、中毒型細(xì)菌性痢疾等。常見病因常見病因2.非

15、感染性因素顱內(nèi)疾患腦血管腦疾?。耗X出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦腫瘤腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱骨骨折等。癲癇常見病因常見病因內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等。心血管疾?。和耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征所致阿-斯綜合征、嚴(yán)重休克等。中毒：安眠藥、有機(jī)磷、酒精、一氧化碳、氰化物等。物理及缺氧性損傷：電擊、中暑、淹溺等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.嗜睡: 輕喚 持續(xù)入睡 醒 正確回答(反應(yīng)遲鈍) 又入睡2.昏睡: 強(qiáng)刺激 很快沉睡 喚醒 答話含糊 入睡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.昏迷：昏迷程度意識自主運(yùn)動聲光

16、刺激疼痛刺激吞咽角膜反射瞳孔對光反射輕度昏迷大部喪失 無無反應(yīng)防御反應(yīng)存在存在中度昏迷喪失無劇烈刺激 弱反應(yīng)遲鈍遲鈍深度昏迷喪失無無 反 應(yīng)消失消失4.意識模糊： 定向力障礙5、譫妄： 意識模糊、定向力喪失、幻覺、思維語言不聯(lián)貫、錯覺、躁動不安、言語雜亂、精神錯亂并發(fā)癥并發(fā)癥 生命體征異常 肺部及尿路感染 口腔炎 結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍 營養(yǎng)不良 壓瘡 肢體孿縮畸形等。 護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)（一）確定意識障礙及其程度 詢問病史、臨床檢查。 根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是否切題、肢體活功、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射、對疼痛刺激的反應(yīng)等可判斷病人有無意識障礙及其程度。護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)

17、主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。 如:呼喚其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上神經(jīng)、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。 由輕到重 嗜睡、嗜睡、昏睡、昏睡、 淺昏迷、淺昏迷、 深昏迷。深昏迷。護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)Glasgow昏迷評分表 主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評估。 睜眼反應(yīng)：睜眼反應(yīng)：評估覺醒程度評估覺醒程度 自動、語言刺激后、疼痛引起 運(yùn)動反應(yīng)：運(yùn)動反應(yīng)： 遵從指示做出相應(yīng)動作； 對疼痛刺激進(jìn)行躲避或主動去除刺激。 語言反應(yīng)：語言反應(yīng)：反應(yīng)大腦的綜合功能反應(yīng)大腦的綜合功能 能否正確說出名字、日期、地點(diǎn)等。改良改良Glasc

18、owGlascow昏迷分級昏迷分級睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運(yùn)動反應(yīng)評分自動睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動6呼喚睜眼3回答含糊4隨痛刺激運(yùn)動5刺痛睜眼2不適當(dāng)回答3隨痛刺激肢體回縮4無反應(yīng)1不理解回答2隨痛刺激肢體曲屈3無反應(yīng)1隨痛刺激肢體伸展2輕度：輕度：13-15 13-15 中度：中度：9-12 9-12 重度：重度：3-83-8護(hù)理評估要點(diǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)（二）意識障礙的身體反應(yīng) 定時測量T、P、R、BP，觀察瞳孔變化； 營養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排尿失禁； 有無口腔炎、角膜炎、壓瘡等； 有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、 肢體畸形、活動受限。觀察伴隨癥狀觀察伴隨癥狀1伴發(fā)熱： 先發(fā)熱后有意識障礙者見于重癥感

19、染性疾病； 先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2伴呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 3伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇。 4伴瞳孔縮?。阂娪趩岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。觀察伴隨癥狀觀察伴隨癥狀5伴心動過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓、嗎啡類中毒等。 6伴高血壓：見于高血壓腦病、腦血管意外等。 7伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。 8伴偏癱：見于腦出血、腦梗死或顱內(nèi)占位性病變等。觀察伴隨癥狀觀察伴隨癥狀9伴腦膜刺激征：見于腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血等。10伴皮膚粘膜改變： 出血點(diǎn)、淤斑和紫癜等見于嚴(yán)重感染或出血性疾??；

20、口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒。相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷1.急性意識障礙（acute confusion）定義：突然發(fā)作普遍的、短暫的注意力、認(rèn)知力和精神運(yùn)動水平方面的改變和紊亂綜合征，以及睡眠-清醒周期異常。相關(guān)因素：與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)等。2.其它護(hù)理診斷:清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)個人應(yīng)對無效病例分析病例分析 某個流行感冒暴發(fā)季節(jié)。六歲，男，因感冒發(fā)燒到留觀室輸液。體溫39.1。液體輸至200ml時，患兒出現(xiàn)手足抽搐。體溫40.8。經(jīng)醫(yī)生檢查，診斷為高熱抽搐，立即行物理降溫并肌注冬非合劑，后經(jīng)一系列的治療措施，體溫降至39.3，并停止抽搐，但臉色更加慘白。約10分鐘后，見患兒睡著了。 約50分鐘后，患兒劇烈嘔吐，床單、枕頭、地面及患兒頭面部都是胃內(nèi)物。護(hù)士將患兒頭偏一側(cè)，為患兒擦去嘔吐物，又更換床單、枕套。醫(yī)生為患兒做檢查，叫患兒，能應(yīng)答，考慮是因冬非合劑注射后所致。待清理完畢，患兒又沉沉睡去。 下午1時患兒喊