水電解質(zhì)平衡紊亂課件

1、水電解質(zhì)平衡紊亂課件普通外科普通外科 水電解質(zhì)平衡紊亂課件第一節(jié)、水電解質(zhì)生理水電解質(zhì)平衡紊亂課件正常中國人的體液組成正常中國人的體液組成性別性別/測定值測定值男男女女總體水（總體水（%體重）體重）58.954.5 細胞外水（細胞外水（%體重）體重）23.925.9細胞內(nèi)水（細胞內(nèi)水（%體重）體重）35.628.6紅細胞容量（紅細胞容量（ml/kg）29.424.7血漿容量（血漿容量（ml/kg）46.447.1全血容量（全血容量（ml/kg）75.871.8脂肪含量（脂肪含量（%體重）體重）19.625.5水電解質(zhì)平衡紊亂課件液體總平衡水的攝入（液體（液體1200ml1200ml，食物，食物

2、1000ml1000ml，內(nèi)生水，內(nèi)生水300ml300ml）成人：成人： 303040ml/kg40ml/kg；兒童：兒童： 505090 ml/kg90 ml/kg。水的排出：尿：尿： 100010002000ml 2000ml （平均（平均1400ml1400ml） ，最少，最少500ml500ml；糞：糞： 5050200ml 200ml （平均（平均100ml100ml） ；汗：汗： 350350700ml700ml（平均（平均500ml500ml，3838度以上每升度以上每升1 1度多排度多排10%10%）；）；呼吸：呼吸：250250650ml 650ml （平均（平均500ml

3、500ml） 。水電解質(zhì)平衡紊亂課件體液平衡的含義 水的平衡：滲透壓概念：每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生對水的吸引力。滲透壓（mOsm/L）=2Na mEq/L）+K （ mEq/L）+BUN（mg/dl）/2.8+GS （mg/dl） /18 電解質(zhì)平衡：K、Na、Cl、Ca、Mg 正負電荷平衡 酸堿平衡 Starling平衡：血漿和間質(zhì)之間的液體平衡水電解質(zhì)平衡紊亂課件Starling平衡間 質(zhì)靜水壓靜水壓 膠體滲透壓膠體滲透壓靜水壓靜水壓 20mmol/L; 體液體外丟失或第三間隙扣押，繼續(xù)少量飲水或輸入無鈉、低鈉液體，尿鈉10mmol/L。 治療：等滲鹽輸入，血鈉120mmol/L多出現(xiàn)

4、CNS癥狀，可輸高滲鹽，補鈉速度不超過1mmol/L/h，總量不超過15mmol/L/d。水電解質(zhì)平衡紊亂課件2、稀釋性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥 特點：細胞外液容量過多，總體鈉很少缺乏，反相對增多; 多見于：腎病綜合癥、肝硬化、營養(yǎng)不良及心衰，尿鈉20mmol/L; 治療：限制鈉水攝入、利尿或透析，常見的錯誤是補鈉，致心衰、肺水腫的發(fā)生。水電解質(zhì)平衡紊亂課件3、圍手術(shù)期低鈉血癥、圍手術(shù)期低鈉血癥 特點：手術(shù)創(chuàng)傷致ADH異常分泌，腎小管對水分重吸收增加，為稀釋性低鈉血癥，可同時伴有稀釋性低蛋白血癥，表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉; 多見于：手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中用低鈉灌洗液沖洗創(chuàng)面而吸收水分增加; 治療：多于術(shù)

5、后36-48h逆轉(zhuǎn)，可適量應(yīng)用速尿。水電解質(zhì)平衡紊亂課件4、腦性耗鹽綜合癥、腦性耗鹽綜合癥 特點：表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉，無總體液量的增加，亦無細胞外液容量的增加; 多見于：腦外科手術(shù)（多為垂體手術(shù)），腦性尿鈉增加因子所致; 治療：補鹽，加皮質(zhì)醇。水電解質(zhì)平衡紊亂課件四、高鈉血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件高鈉血癥的病因 高鈉血癥大多數(shù)是TBW丟失所致，極少數(shù)是總體鈉過多的結(jié)果；體內(nèi)水含量相對少于鈉含量，體液呈高滲狀態(tài)。常見的原因：1、低滲性液體丟失：高熱多汗、氣管切開、手術(shù)切口非顯性失水； 2、滲透性利尿?qū)е耇BW缺乏；3、原發(fā)性高鈉血癥：多為醫(yī)源性，過多輸高滲或等滲鹽水。 水電解質(zhì)平衡紊亂課件高鈉血

6、癥的特點和治療 特點：高鈉血癥多為高滲性脫水，細胞內(nèi)液和外液皆不足，失水的2/3來于細胞內(nèi)液，嚴重失水才出現(xiàn)細胞外液不足的表現(xiàn)。當血鈉高于165mmol/L出現(xiàn)CNS功能不全和低血容量表現(xiàn)，小兒對高鈉更敏感。 治療：1、等滲GS或等滲GS和平衡鹽溶液等量混合輸入； 2、有嚴重容量不足時輸入平衡鹽以恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定；3、糾鈉速度不應(yīng)超過1mmol/L/h，6h測血鈉和血漿滲透壓，總治療時間在48h以上。糾鈉過快將導(dǎo)致致死性腦水腫。水電解質(zhì)平衡紊亂課件五、低鉀血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件1、鉀的分布與低鉀血癥 人體含鉀總量3000mmol，男50-55mmol/L，女40-50mmol/L； 98%的鉀分

7、布于細胞內(nèi)，150mmol/L，細胞外占2%，4mmol/L； 正常人每天失鉀80mmol（胃腸道20 ，尿60 ）； 3g氯化鉀約含40mmol鉀； 缺鉀200mmol以上方可測出血清鉀濃度下降；水電解質(zhì)平衡紊亂課件細胞內(nèi)外鉀濃度的調(diào)節(jié)K+ +H+ +Na-KNa-K泵泵K+ +K+ +Na+ +Na+ +細胞外液高鉀時高鉀時細胞內(nèi)液Mg+K+ + HCO3 -HCO3 -晶體滲透壓H+ +K+ +H+ +H+ +內(nèi)分泌（內(nèi)分泌（ADHADH、ACTHACTH、醛固酮）、醛固酮）HCO3 - + 細胞外液低鉀時低鉀時水電解質(zhì)平衡紊亂課件低鉀血癥引起的堿中毒出現(xiàn)反常性酸性尿Na+ +H+ +K

8、+ +HCO3 - -K+ +H+ +H+ +K+ +腎遠曲小管腎遠曲小管Na+ +腎小管細胞腎小管細胞水電解質(zhì)平衡紊亂課件堿中毒與低鉀血癥互為因果Na+ +H+ +K+ +HCO3 - -K+ +H+ +H+ +K+ +腎遠曲小管腎遠曲小管Na+ +腎小管細胞腎小管細胞水電解質(zhì)平衡紊亂課件2、低鉀血癥的常見原因 攝入不足：飲食攝入不足；醫(yī)源性不補鉀或補鉀不足（傳統(tǒng)觀念）； 排出增加：尿液、消化液丟失增多；創(chuàng)傷、應(yīng)激時，醛固酮分泌增加；腹瀉、嘔吐、胃腸減壓，胃液丟失；傷口和體腔滲出、引流；利尿劑的應(yīng)用；同時伴有低鎂血癥； 鉀分布改變：過度通氣、低溫、輸GS胰島素、堿性藥。水電解質(zhì)平衡紊亂課件3

9、、低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 缺鉀病史； 骨骼肌收縮無力：肌無力、腱反射減弱或消失、腸麻痹。伴惡心、嘔吐。血鉀低于3mmol/L時,肌肉軟弱無力，血鉀低于2.5mmol/L 出現(xiàn)軟癱； 嚴重低鉀血癥常伴代謝性堿中毒和反常性酸性尿； ECG:竇性心動過速、心律紊亂、T波低平、Q-T間期延長、ST段下移和U波； 心臟驟停，停于？期。水電解質(zhì)平衡紊亂課件4、低鉀血癥的治療 糾正和消除病因； 補鉀前必須查血鉀和評估腎功能； 低鉀血癥時合并低氯性堿中毒，補KCl； 并存酸中毒，補乙酸鉀； 糾正低鎂血癥； 保鉀利尿藥：安體舒通防鉀進一步丟失。水電解質(zhì)平衡紊亂課件補鉀的速度和劑量 體重*3mmol=24h安全補鉀量

10、； 嚴重低鉀血癥，補鉀速度可達40mmol/h，每天不超過250mmol； 補鉀超過120mmol/d或20mmol/h時,需心電監(jiān)護，至少4h后復(fù)查血鉀； 血鉀低于3mmol/L時，補鉀200-300mmol可使血鉀升高1mmol/L； 血鉀大于3mmol/L時，補鉀100-200mmol可使血鉀升高1mmol/L；水電解質(zhì)平衡紊亂課件六、高鉀血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件1、高鉀血癥的常見原因 嚴重創(chuàng)傷（擠壓傷）、大面積燒傷； 休克、感染、組織器官壞死； 大量輸入庫血及含鉀液； 代謝性酸中毒； 急、慢性腎功不全； 藥物：磺胺類、青霉素鉀鹽、琥泊膽堿、保鉀利尿劑； 腎上腺皮質(zhì)功能不全。水電解質(zhì)平衡

11、紊亂課件2、高鉀血癥的表現(xiàn) 病史； 輕度高鉀血癥時，ECG出現(xiàn)T波尖聳和ST段下移； 血鉀高于6.5-7mmol/L時,心傳導(dǎo)異常，常出現(xiàn)心動過緩，導(dǎo)致心收縮不全和室顫； 心臟驟停，停于？期。水電解質(zhì)平衡紊亂課件3、高鉀血癥的治療 緩慢（3-5Min）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml，拮抗鉀離子對心肌的毒性作用（用洋地黃者慎）； 20%葡萄糖100-200ml和胰島素（3-5g：1u）混合液靜脈滴注，必要時3-4h重復(fù)； 5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉平衡鹽40-60ml靜脈緩注（5Min） ，糾酸，鈉對抗鉀； 如細胞外液容量正常，袢利尿劑； 離子樹脂交換、腹膜透析、血液透析； 胃腸減壓

12、引流H+ +、K+ +、Cl- -，第三腎臟。水電解質(zhì)平衡紊亂課件七、低鎂血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件1、鎂的分布與低鎂血癥 人體含鎂總量1000mmol（24g）； 67%的鎂在骨骼內(nèi)，細胞內(nèi)占13%，11.5mmol/L，細胞外占1.3%，0.8-1mmol/L； 尚無臨床檢測確診低鎂血癥； 尿鎂對診斷有參考價值,正常3-5mmol/d,如低于1mmol提示低鎂血癥； 鎂負荷試驗：30mmol MgSO4加5%GS500ml，12h內(nèi)靜滴，鎂的滯留量大于50%，低鎂血癥成立。水電解質(zhì)平衡紊亂課件2、低鎂血癥的常見原因 攝入不足：飲食攝入不足；青春發(fā)育、妊娠、哺乳期需鎂增加； 排出增加：消化液丟失增多，如脂肪痢、短腸綜合癥；酒精中毒；急性胰腺炎；傷口和體腔滲出、引流；利尿劑的應(yīng)用；腎小管對鎂的吸收障礙；水電解質(zhì)平衡紊亂課件3、鎂與鉀的相互關(guān)系 鎂的缺乏往往伴有廣泛的細胞內(nèi)鉀的丟失； 如果鎂和鉀同時缺乏，細胞內(nèi)鉀的丟失比單純鉀缺乏更為嚴重； 鎂缺乏時腎無法 保留輸入的鉀，必須同時補鎂方能糾正缺鉀。水電解質(zhì)平衡紊亂課件4、低鎂血癥的臨床表現(xiàn) CNS系統(tǒng)：抑郁、麻木感、記憶力減退、注意力不易集中，有時肌肉震顫或抽搐，嚴重時精神錯亂、幻覺； 胃腸系統(tǒng)：食欲差、腹痛、腹瀉或便秘； 心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心律失常，室早、室速、室顫、發(fā)作性室上速。水電解質(zhì)平衡紊亂課件5、