食管手術(shù)意外損傷

1、食管外科手術(shù)中食管外科手術(shù)中意外損傷及處理意外損傷及處理 在食管外科手術(shù)中，由于食管相鄰的臟器較多，尤其是食管癌切除手術(shù)范圍涉及到頸、胸、腹三個(gè)領(lǐng)域，在操作中為了徹底清除腫瘤，清除有關(guān)部位淋巴結(jié)，手術(shù)不僅難度較大，而且操作較為復(fù)雜，術(shù)中難免會發(fā)生一些意外損傷，如不能及時(shí)處理，會造成嚴(yán)重后果。以下介紹幾種術(shù)中常見意外損傷的原因、預(yù)防及處理方法。 主動(dòng)脈損傷 奇靜脈損傷 氣管、支氣管損傷 胸導(dǎo)管損傷 胃左動(dòng)脈損傷 脾損傷 喉返神經(jīng)損傷 胰腺損傷主動(dòng)脈損傷損傷的常見部位及處理損傷的常見部位及處理 胸主動(dòng)脈與食管在解剖位置上相毗鄰，在進(jìn)行食管癌切除術(shù)時(shí)，遇到腫瘤外侵較重，稍有不慎就會造成主動(dòng)脈的損傷出

2、血。損傷的部位常發(fā)生在主動(dòng)脈弓下緣和降主動(dòng)脈。 一種情況是胸主動(dòng)脈的小動(dòng)脈支處理不當(dāng)，血管回縮后用血管鉗或鼠齒鉗鉗夾，造成主動(dòng)脈破裂出血； 另一種情況是腫瘤外侵入血管，游離時(shí)直接損傷，造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂。 有文獻(xiàn)介紹, 主動(dòng)脈出血可用無損傷鉗鉗夾血管壁后進(jìn)行修補(bǔ), 也可在常溫下臨時(shí)阻斷主動(dòng)脈5-6分鐘, 快速將破口修補(bǔ)。但對于高齡、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重者應(yīng)相當(dāng)慎重。 對可先用手指壓迫或用無損傷鉗作側(cè)壁鉗夾止血，用無損傷線間斷縫合修補(bǔ) 或者用手指按壓出血處，用無損傷針及20滌綸線攜帶一個(gè)11.5大的滌綸 補(bǔ)片，由按壓止血處的手指上沿進(jìn)針由指端下沿出針，用縫線另一端的針由距離前一針0.6處再縫一針。兩根針

3、再次穿過另一塊補(bǔ)片。抽出按壓出血處的手指，結(jié)扎滌綸線，每個(gè)縫線打結(jié)56次。如仍有小滲血可補(bǔ)縫數(shù)針。 在情況下，可一邊用手指壓迫止血，一邊游離該部主動(dòng)脈的全周，然后用合成人造血管或滌綸布剪成適當(dāng)寬條單層包繞主動(dòng)脈出血口，加以止血縫合固定使之有適當(dāng)壓力，但不使主動(dòng)脈發(fā)生狹窄即可。降低損傷發(fā)生的注意事項(xiàng)降低損傷發(fā)生的注意事項(xiàng) 為避免術(shù)中發(fā)生主動(dòng)脈損傷，手術(shù)者應(yīng)在術(shù)前了解患者的鋇餐x線片及胸部ct片觀察腫瘤是否侵及主動(dòng)脈，能否切除。 如估計(jì)外侵嚴(yán)重切除困難時(shí)，應(yīng)在術(shù)前給予放射治療40gy，使腫瘤縮小成瘢痕狀，便于術(shù)中分離。 術(shù)中應(yīng)探查清楚食管病變與主動(dòng)脈關(guān)系，遇到“凍結(jié)”狀態(tài)時(shí)，不要勉強(qiáng)手術(shù)，如系癌性

4、粘連或病變食管與主動(dòng)脈粘連為堅(jiān)韌纖維瘢痕組織，如有切除可能應(yīng)在食管與主動(dòng)脈壁之間界線中采用仔細(xì)的銳性分離。 若遇食管病變確已侵及主動(dòng)脈，但范圍不大，必要時(shí)可做姑息性切除，將小部分癌瘤殘留于主動(dòng)脈壁上，術(shù)中標(biāo)記銀夾，術(shù)后給與放射治療。 在食管癌手術(shù)切口的選擇上，腫瘤位于主動(dòng)脈弓平面及主動(dòng)脈弓以下水平時(shí)，主張從左側(cè)開胸切除，如術(shù)中發(fā)生主動(dòng)脈損傷，處理較為方便。若在右側(cè)開胸時(shí)發(fā)生主動(dòng)脈損傷，則處理十分困難。奇靜脈損傷 奇靜脈在胸腔位于胸主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管的右側(cè)，與食管相鄰，于主動(dòng)脈弓下緣平面向前經(jīng)食管后方，跨過右主支氣管上方進(jìn)入上腔靜脈，在這個(gè)部位與食管關(guān)系較為密切。 在食管癌手術(shù)操作中，遇見腫瘤侵及奇

5、靜脈時(shí)往往在游離食管時(shí)損傷奇靜脈。 另外也可發(fā)生在術(shù)者對游離食管缺乏經(jīng)驗(yàn)，分不清食管與奇靜脈的位置關(guān)系而誤傷奇靜脈。 這些情況大多發(fā)生在經(jīng)左側(cè)開胸行食管病變切除時(shí)。 降低奇靜脈損傷的注意事項(xiàng)降低奇靜脈損傷的注意事項(xiàng) 手術(shù)者在主動(dòng)脈弓下及弓后游離食管操作時(shí)應(yīng)盡量貼近食管壁，盡量看清食管與奇靜脈的位置。 在奇靜脈表面覆有右側(cè)縱隔胸膜，在主動(dòng)脈弓下進(jìn)行食管分離時(shí)要用剪刀或手指將右側(cè)胸膜及奇靜脈同時(shí)推離食管避免引起損傷。 在探查游離食管胸中、上段病變時(shí)，若發(fā)現(xiàn)腫瘤向后外侵及奇靜脈或包繞奇靜脈時(shí)，應(yīng)切開主動(dòng)脈弓上緣左側(cè)壁層胸膜，游離結(jié)扎血管2-3支左右，把主動(dòng)脈弓游離向上牽拉翻起，這樣才能暴露出右主支氣

6、管與奇靜脈，看清病變與奇靜脈、胸導(dǎo)管的關(guān)系。 在奇靜脈入上腔靜脈近心端，用無損傷鉗鉗夾，切斷并縫扎住，另外在奇靜脈遠(yuǎn)心端也采用鉗夾、切斷縫扎方法處理，將腫瘤與奇靜脈一并切除，這樣處理較為安全。盡量避免用粗暴手法將腫瘤與奇靜脈分開，否則一旦引起出血，在無準(zhǔn)備情況下處理十分困難。 如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)奇靜脈損傷出血時(shí)，應(yīng)立即剪開縱隔胸膜看清奇靜脈出血部位，可用手拿小紗布塊伸入主動(dòng)脈弓下，向右后側(cè)脊柱方向按壓止血。如損傷更靠近近心端者則須用手指緊捏右主支氣管根部上方控制出血，同時(shí)把奇靜脈遠(yuǎn)心端迅速結(jié)扎。 然后在吸引器配合下，助手用拉鉤將主動(dòng)脈弓向上翻起，盡量暴露出右主支氣管及奇靜脈，洗凈積血后看清血管與腫

7、瘤的界限，用剪刀沿血管壁外解剖分離，多能找出損傷破口。 此時(shí)可用血管鉗分離出奇靜脈近心端，緊貼右主支氣管用無損傷鉗鉗夾，或套線進(jìn)行全周結(jié)扎。由于近、遠(yuǎn)心端全部切斷，一般都能止住血。 千萬防止盲目鉗夾造成奇靜脈更大損傷，甚至斷裂回縮右側(cè)，使止血困難。也要防止采用單純鉗夾奇靜脈一部分即給予結(jié)扎或縫扎的方法，這種結(jié)扎或縫扎方法極易脫落造成再次出血。 游離清楚后對奇靜脈的止血方法必須從破口的遠(yuǎn)近端進(jìn)行鉗夾切斷，再粗絲線雙重結(jié)扎或套線進(jìn)行全周結(jié)扎，才較可靠。 食管病變位于胸中、下段者，則可將奇靜脈受侵部分上下兩端分離后鉗夾切斷結(jié)扎，和食管腫瘤一并切除。在分離此段食管病變引起損傷出血，處理較為方便。氣管、

8、支氣管損傷損傷常見部位、原因及發(fā)生情況損傷常見部位、原因及發(fā)生情況 食管腫瘤外侵或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常累及氣管、支氣管。 手術(shù)者在游離位于食管中、上段病變時(shí)，易損傷氣管膜部, 尤其隆突上方4cm 以內(nèi),由于常采用左胸后外側(cè)切口，該段食管受主動(dòng)脈弓遮擋，暴露不充分，解剖帶有盲目性而易誤傷氣管、支氣管。 另外，雙腔氣管插管球囊張力過高致氣管膜部撕裂, 這種并發(fā)癥文獻(xiàn)也有報(bào)道, 值得引起麻醉科及外科醫(yī)師注意。 氣管、支氣管損傷在文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率1.0%左右。 氣管的損傷多在腫瘤侵及氣管膜部的游離中鈍性分離造成損傷。 左、右支氣管的損傷有因腫瘤直接侵及在游離中損傷，或在因隆突下腫大淋巴結(jié)團(tuán)塊嵌入氣管，清除

9、時(shí)造成損傷。預(yù)防預(yù)防 正確游離食管腫瘤與氣管間的粘連, 是食管癌手術(shù)中預(yù)防氣管損傷的關(guān)鍵。對粘連較重者, 防止氣管膜部過度牽拉成角, 并采用直視下銳性分離, 大多可順利切除腫瘤而避免氣管損傷。 切忌采用粗暴的鈍性分離或盲目的游離解剖，否則會造成氣管損傷或腫瘤殘留。 對術(shù)前食道鋇餐造影發(fā)現(xiàn)食管前壁有潰瘍性龕影, 腫瘤軟組織腫塊壓迫氣管者, 常提示腫瘤已外侵氣管膜部, 應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查, 并對其檢查結(jié)果進(jìn)行評估。 a. 若腫瘤侵襲性緊密外壓氣管、支氣管，膜部膨隆, 隆突增寬, 管腔狹窄, 但粘膜紋理尚正常者, 術(shù)中解剖游離腫瘤時(shí)應(yīng)以銳性解剖為主, 氣管、食管之間尚有間隙, 多數(shù)病例尚可根治。

10、b. 腫瘤侵入氣管、支氣管, 尚未穿透粘膜, 局部粘膜紅潤、腫脹, 紅白相間, 粗糙糜爛或凹凸不平, 說明腫瘤已明顯侵入氣管, 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判定氣管、支氣管受侵部位, 清楚辨認(rèn)解剖, 仔細(xì)手術(shù)操作, 盡量采用銳性解剖, 避免鈍性游離。 c. 若腫瘤侵犯并穿透氣管、支氣管壁, 粘膜破碎, 腫塊呈結(jié)節(jié)樣新生物突入腔內(nèi)或部分堵塞氣管、支氣管腔, 或腫瘤潰破穿透, 可見氣管 食管瘺口, 則說明腫瘤已侵犯氣管壁全層, 應(yīng)避免開胸而選其他方法治療。 左胸入路術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管腫瘤外侵明顯,可能損傷氣管時(shí)應(yīng)及時(shí)切斷1 2 對肋間血管, 翻起主動(dòng)脈弓, 改善暴露, 在直視下仔細(xì)解剖, 避免損傷氣管膜部。 術(shù)前已明確腫

11、瘤有輕度外侵氣管膜部時(shí),則應(yīng)采用右側(cè)入路剖胸, 以減少誤傷氣管膜部的可能性。 且經(jīng)右胸后外側(cè)切口游離食管病變時(shí)發(fā)生氣管膜部或左右支氣管損傷，處理較左側(cè)方便。所以有部分術(shù)者主張經(jīng)右側(cè)開胸切除位于氣管隆突部位以上的食管腫瘤，不無道理。損傷后的處理損傷后的處理 遇有氣管或支氣管損傷，應(yīng)首先細(xì)心用剪刀銳性解剖，把食管病變從氣管膜部或支氣管分離下來，使損傷部位暴露清楚。 其次將氣管周圍加以游離以減少氣管本身的張力。 如損傷，因暴露不好而處理困難，可切開主動(dòng)脈弓上緣左側(cè)壁層胸膜，游離結(jié)扎1-2支肋間血管將主動(dòng)脈弓翻起，這樣才能充分暴露主動(dòng)脈弓后氣管膜部，處理較為方便。 損傷的多無整齊的切口，又受癌組織侵犯

12、，呈水腫、炎變，不易縫合，一般多采用細(xì)絲線或無損傷線行支氣管粘膜外對攏縫合，也不宜縫合過多，因張力過大可造成撕裂或術(shù)后支氣管狹窄。 如有邊緣嚴(yán)重破損不整，可稍予修剪，切勿剪去太多給縫合造成困難。 縫合完畢后，再用胸膜或心包包繞加固。 對部分因腫瘤侵犯破損較大而無法修補(bǔ)時(shí)，可將此段氣管切除用無損傷線對端縫合，也較為安全。 手術(shù)中發(fā)生氣管、支氣管損傷者，在切除食管病變后應(yīng)將胃經(jīng)食管床拉至頸部，行食管胃頸部吻合術(shù)。 這樣做一則可以防止胸腔感染影響氣管愈合，二則胸胃位于食管床，緊貼氣管膜部和支氣管，可對損傷部位起粘連保護(hù)作用。 對術(shù)中在清除淋巴結(jié)團(tuán)塊或因暴露不好誤傷氣管、支氣管時(shí)，可直接采用細(xì)絲線或無

13、損傷線縫合。 對病變范圍不大者，可行右側(cè)開胸將腫瘤和受侵氣管部分一并切除，氣管對端吻合也能取得較好的療效。胸導(dǎo)管損傷損傷原因損傷原因 (一) 胸導(dǎo)管局部解剖及組織結(jié)構(gòu)的特殊性。胸導(dǎo)管于第五胸椎處漸由右轉(zhuǎn)移向左側(cè),斜經(jīng)主動(dòng)脈和食管后方達(dá)脊柱左前方,有重要臟器伴其左右,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,視野不夠清楚,加之癌組織常侵犯周圍組織,手術(shù)時(shí)易遭損傷;胸導(dǎo)管管壁呈半透明狀,管徑小(25mm) ,與周圍組織極易混淆。 另外胸導(dǎo)管的解剖變異也是手術(shù)者值得重視的問題，胸導(dǎo)管可分為單干型、雙干型和分叉型，術(shù)中應(yīng)將分支與總干分別結(jié)扎。 (二) 術(shù)者警惕性不高,忽略了胸導(dǎo)管的解剖特性和損傷的可能性。有時(shí)癌組織外侵浸潤胸導(dǎo)管

14、,誤認(rèn)為纖維索,切斷后不予結(jié)扎。操作不夠仔細(xì)也是可能的原因之一。 (三) 切口選擇不當(dāng)。中上段食管癌,選擇左胸徑路,在分離主動(dòng)脈后方食管時(shí)無法在直視下操作,手法上鈍性分離較多,而此處胸導(dǎo)管恰由脊柱右前方移向左側(cè),損傷機(jī)會加大。常見損傷部位常見損傷部位 一、發(fā)生在食管腫瘤床，特別是胸中、上段癌有較重外侵或腫瘤直接侵及胸導(dǎo)管，需要進(jìn)行銳性剝離及解剖時(shí)； 二、經(jīng)左胸在主動(dòng)脈弓上三角進(jìn)行食管游離和操作時(shí)。在此部位胸導(dǎo)管由下向上向前斜過食管左側(cè)壁進(jìn)入頸部，在切開這一部位縱隔胸膜時(shí)經(jīng)常能損傷胸導(dǎo)管。 術(shù)中注意事項(xiàng)及處理術(shù)中注意事項(xiàng)及處理 避免弓上三角胸導(dǎo)管損傷的方法是在弓上三角后上方用鑷子夾起縱隔胸膜，再

15、用剪刀將其剪開（胸導(dǎo)管位于弓上三角的前內(nèi)側(cè)），沿裂口用剪刀向下縱行分離縱隔胸膜暴露出胸導(dǎo)管，然后用手指在弓下緊貼食管表面向弓上分離擴(kuò)大切口，這時(shí)胸導(dǎo)管即被向后推移。 在游離食管腫瘤的手術(shù)操作中，要盡量避免胸導(dǎo)管的損傷，如與腫瘤粘連，盡可能將其分離開，在腫瘤外侵胸導(dǎo)管時(shí)將其與病變一并切除。兩端必須用粗絲線結(jié)扎。 術(shù)中遇到胸導(dǎo)管損傷時(shí)，可見透明無色的液體流出，此時(shí)必須沿縱隔胸膜找到胸導(dǎo)管上下端，分別用粗絲線結(jié)扎，同時(shí)要附加膈上低位結(jié)扎術(shù)。 術(shù)畢關(guān)胸前應(yīng)常規(guī)檢查縱隔創(chuàng)面滲血、滲液情況，如有清涼液體滲出，表示淋巴液外溢，此點(diǎn)有助于去發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷。 正確結(jié)扎胸導(dǎo)管的部位和方法應(yīng)該在行食管及胃游離完畢，

16、行食管弓上或頸部吻合前，行膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。結(jié)扎在膈肌上5cm處（第8、9胸椎水平）縱行切開縱隔胸膜，在胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間分離出整塊組織，最好能看清其中胸導(dǎo)管主干，用10號粗絲線予以結(jié)扎，避免采用盲目結(jié)扎的方法。結(jié)扎時(shí)不易過松或過緊。胃左動(dòng)脈損傷 食管癌或賁門癌經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)游離胃左動(dòng)脈時(shí)，會因該處有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或侵犯胃左動(dòng)脈的腫瘤，或結(jié)扎線脫落而造成胃左動(dòng)脈損傷出血。 遇到出血時(shí)，應(yīng)迅速用手指夾紗布塊壓迫胃左動(dòng)脈殘端所在處，吸凈積血，在暴露良好的情況下用無損傷鉗或鼠齒鉗鉗夾止血處，最后牢固縫扎。 如何預(yù)防胃左動(dòng)脈出血，手術(shù)者要熟悉胃左動(dòng)脈的解剖部位，尤其肥胖患者游離和暴露較為困難，發(fā)現(xiàn)胃左

17、動(dòng)脈處有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或外侵腫瘤時(shí)，一定要把周圍部位游離，暴露清楚，必要時(shí)可擴(kuò)大切口，然后再細(xì)心解剖剝離，一直游離到胃左動(dòng)脈根部。 處理胃左動(dòng)脈時(shí)要鉗夾兩把血管鉗在腹腔端，然后再結(jié)扎兩道或結(jié)扎、縫扎各一道以防止脫落。另外，由于胃左動(dòng)脈位置較深，附近血管又多，要防止游離時(shí)損傷附近血管造成出血。脾損傷 食管癌根治術(shù)中因脾臟損傷出血或者脾臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變異等因素導(dǎo)致意外切除的發(fā)生率較低。但對食管手術(shù)中的脾意外損傷仍要提高警惕。損傷原因損傷原因 全身麻醉時(shí)肌肉松弛效果差,加上切口過小、脾周圍有粘連及上腹部手術(shù)后粘連、肥胖等因素,腹腔顯露不清使手術(shù)操作困難,強(qiáng)力牽拉胃致脾損傷。 術(shù)中使用拉鉤不當(dāng)引起脾損傷。

18、游離胃時(shí),分離胃短血管及胃脾韌帶,胃與脾粘連或胃短血管過短,脾靠近胃壁而不慎損傷脾。 因腫瘤阻塞,胃腸減壓管不能插入胃內(nèi),致術(shù)中胃內(nèi)積氣、積液,胃高度膨脹,解剖結(jié)構(gòu)顯露不清而誤傷脾。 下段食管癌及賁門癌常有脾門或脾血管旁淋巴結(jié)腫大,脾靜脈壁結(jié)構(gòu)較薄且脆弱,清掃該處淋巴結(jié)時(shí)不慎損傷脾。 脾臟的解剖變異主要是動(dòng)脈的變異, 如胃左動(dòng)脈發(fā)自脾動(dòng)脈, 術(shù)中處理胃左動(dòng)脈時(shí)損傷脾血管導(dǎo)致脾切除。預(yù)防措施預(yù)防措施 麻醉效果要好,以求達(dá)到腹肌松弛、內(nèi)臟層次顯露清楚。注意有效隔離與手術(shù)無關(guān)的臟器,避免強(qiáng)行牽拉 助手使用拉鉤拉脾時(shí)用力要適當(dāng),角度要合理。 游離胃分離切斷胃短血管及胃脾韌帶時(shí),如遇到胃短血管較短或胃與

19、脾緊密粘連,操作時(shí)要仔細(xì),認(rèn)清解剖關(guān)系,盡量靠近胃壁處理胃短血管。 術(shù)中胃管未進(jìn)入胃內(nèi)時(shí),胃可因積氣、積液而高度膨脹,影響手術(shù)操作,此時(shí)可用大號針頭插入胃腔,連接吸引器吸凈胃內(nèi)容物,減輕胃膨脹,以利手術(shù)順利進(jìn)行。 當(dāng)清理脾門或脾血管旁腫大的淋巴結(jié)時(shí),應(yīng)首先認(rèn)清淋巴結(jié)與脾靜脈的關(guān)系及是否有粘連固定。清除淋巴結(jié)采用鈍性與銳性分離相結(jié)合的方法,細(xì)心從血管壁上剝下淋巴結(jié)。如果腫大的淋巴結(jié)與脾門粘連固定,剝離困難,即使強(qiáng)行剝離亦達(dá)不到清掃之目的,可考慮行脾切除。 熟悉脾臟及其毗鄰器官的解剖結(jié)構(gòu), 對可能發(fā)生的解剖變異應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。損傷后處理損傷后處理 一、發(fā)生脾損傷后應(yīng)擴(kuò)大膈肌切口，把脾臟提在膈肌口上

20、，先用紗布局部壓迫止血，并盡快完成胃短、胃左動(dòng)脈的游離、結(jié)扎。 二、解剖胰腺上緣分離脾動(dòng)脈后用7號絲線結(jié)扎，以距脾門2-3cm為宜，結(jié)扎后脾臟能縮小14左右，質(zhì)地變軟，破裂口縮小，出血可自行停止。 三、破損較大者，脾動(dòng)脈結(jié)扎后可用鹽水紗布壓迫，如仍有出血可用7號絲線在裂口旁1cm進(jìn)出針，裂口內(nèi)楔入已經(jīng)擠壓的干明膠海綿小塊薄片，打結(jié)松緊度以裂口基本對合為好。 四、巨脾或病脾結(jié)扎動(dòng)脈后回縮差，破裂處仍為活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)予切除。經(jīng)過縫合處理后，用紗布墊壓迫觀察1小時(shí)，如無滲血出血，一般來說不會再發(fā)生出血。 五、在關(guān)腹關(guān)膈前需再仔細(xì)檢查一遍，以防再出血。 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)右胸三切口手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率

21、為2. 2%11. 2%。 由于喉返神經(jīng)的走行范圍與頸段和胸上段食管關(guān)系密切,故腫瘤侵犯及術(shù)中操作時(shí)均可損傷喉返神經(jīng)。 高位食管癌和頸部吻合術(shù)是喉返神經(jīng)損傷的主要因素。喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn) 喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)進(jìn)入胸腔后發(fā)出,行程較長,位置變異較多,左側(cè)繞主動(dòng)脈弓之下,右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈下后,左側(cè)較右側(cè)行徑長。左喉返神經(jīng)沿氣管食管溝垂直上行,而右側(cè)由外斜行向上。 文獻(xiàn)報(bào)道左、右側(cè)喉返神經(jīng)在氣管、食管溝間者僅占37 % 。神經(jīng)可在溝的前方,離氣管的距離可遠(yuǎn)至1cm 左右。 右側(cè)喉返神經(jīng)的起始段較左側(cè)的稍偏外側(cè),且有時(shí)經(jīng)過甲狀腺下動(dòng)脈分支間或有較早分支夾持動(dòng)脈的情況;而左側(cè)喉返神經(jīng)位置

22、較固定,行于甲狀腺下極后方的比例較多,故頸段食管重建時(shí)左側(cè)吻合較右側(cè)相對安全。 術(shù)中容易損傷喉返神經(jīng)的位置常在主動(dòng)脈弓附近、頸部氣管食管溝和甲狀腺下動(dòng)脈附近,右側(cè)喉返神經(jīng)的走行偏離氣管食管溝,在游離頸段食管時(shí)更易損傷右側(cè)喉返神經(jīng)。 因此,在右側(cè)頸部進(jìn)行吻合時(shí)更應(yīng)小心,防止損傷喉返神經(jīng)。頸段食管手術(shù)中防護(hù)喉返神經(jīng)損傷的注意事項(xiàng) 一、為避免術(shù)中損傷喉返神經(jīng),術(shù)者首先要熟悉喉返神經(jīng)的解剖,術(shù)前常規(guī)行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查,明確有無聲帶麻痹。游離食管全長、分離瘤體及清掃氣管食管溝淋巴結(jié)等步驟時(shí)均應(yīng)提高警惕,避免傷及喉返神經(jīng)。 二、有報(bào)道證實(shí)電凝和鉗夾對神經(jīng)功能的影響最為顯著,結(jié)扎和牽拉的影響相對較小。

23、因此，術(shù)中盡量避免對神經(jīng)的電凝和鉗夾。 三、暴露頸段食管時(shí),應(yīng)充分顯露甲狀腺,避免用力牽拉甲狀腺,結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)。甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺中下1/ 3 處與喉返神經(jīng)關(guān)系密切,該部位軟組織疏松,易暴露喉返神經(jīng)。 四、解剖喉返神經(jīng)時(shí),盡量避免使用鈍性剝離,與神經(jīng)走行平行方向分離,顯露神經(jīng)即可,解剖時(shí)做到細(xì)心、準(zhǔn)確、清楚,如遇出血,可暫時(shí)壓迫止血,切不可盲目鉗夾或用電刀電凝止血。 五、游離胸腔入口以上食管時(shí),沿甲狀腺外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘之間進(jìn)入,手指緊貼食管外膜或腫瘤周圍間隙鈍性游離,在喉返神經(jīng)后外側(cè)分離,自頸部切口向食管后外方打一通道。 六、游離胸段食管時(shí),自主動(dòng)脈弓水平以上,手指應(yīng)緊貼食管,跨過喉返神經(jīng)后方,沿椎前筋膜向內(nèi)側(cè)分開食管周圍疏松組織,遇到纖維條狀物盡量不要切斷,逐步擴(kuò)大此通道,將食管、胃底自通道從頸部切口拉出。 七、食管從頸部切口拉出時(shí)不可過度牽拉,對病變較長、位置較高、外侵嚴(yán)重的腫瘤或狹窄,游離食管時(shí),要輕柔牽拉。 八、拔脫食管、上提內(nèi)臟器官及頸部行吻合時(shí),應(yīng)注意氣管食管溝、甲狀腺下極周圍、主動(dòng)脈弓水平及胸廓上口等危險(xiǎn)區(qū)域,應(yīng)辨清喉返神經(jīng)的位置,避免盲目操作縫合。 九、主動(dòng)脈弓下、氣管食管溝、頸深淋巴結(jié)及上縱隔淋巴結(jié)是中上段食管癌的易轉(zhuǎn)移部位。清掃氣管食