輸血及輸血反應(yīng)

1、劉曉玲全全 血血：新鮮血、庫(kù)存血成分血：成分血：血漿、紅細(xì)胞（濃縮紅、洗滌紅、紅細(xì)胞懸 液）、白細(xì)胞濃縮懸液、血小板濃縮懸液、各種凝血制劑（凝血酶原復(fù)合物等）其他血液制品：其他血液制品：白蛋白、纖維蛋白原、抗血友病球蛋白濃縮制劑保存要求：保存要求：防止凝固、保證細(xì)胞新陳代謝所需的營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)體外的壽命、保證功能。加入抗凝劑、細(xì)胞新陳代謝所需的營(yíng)養(yǎng)、溫度控制在一定的范圍內(nèi)等。保存期，溫度：保存期，溫度：全血和紅細(xì)胞:42 35天;血小板 特制袋內(nèi) 222并不斷振蕩，5天；新鮮冰凍血漿 -20 1年。 紅細(xì)胞的存活率是血液保存期的衡量指標(biāo)。紅細(xì)胞的存活率是血液保存期的衡量指標(biāo)。深低溫深低溫 -80或

2、液氨 能將細(xì)胞保存數(shù)十年，費(fèi)用昂貴，主要用來保存臍帶血。冷凍干燥冷凍干燥 低溫 真空 干燥，將細(xì)胞內(nèi)外水分抽走。干4或室溫 此種方法不需要大型設(shè)備，貯存方便、成本低、易運(yùn)輸、復(fù)水迅速，成為深低溫保存之后的一個(gè)新的研究熱點(diǎn)?！备拍睿焊拍睿航徊嫦嗳菖溲獙?shí)驗(yàn)直接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)：直接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)：受血者的血清 供血者的紅細(xì)胞 結(jié)果絕對(duì)不可有凝集或溶血現(xiàn)象。間接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)：間接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)：供血者的血清 受血者的紅細(xì)胞 檢查輸入血液的血漿中有無能破換受血者紅細(xì)胞的抗體。備血：備血：血標(biāo)本、填好輸血申請(qǐng)單一起送血庫(kù)，做血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)。取血：取血： “三查”血的有效期、血的質(zhì)量和輸血

3、裝置是否完好 “八對(duì)”姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶（袋）號(hào)、血 型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的種類和質(zhì)量。取血后：取血后：勿劇烈震蕩，以免紅細(xì)胞大量破壞引起溶血，不能加溫，防止血漿蛋白凝固變性引起反應(yīng)，在室溫下放15-20min后再輸入。 輸血前須與另一名護(hù)士再次核對(duì)確定無誤方可輸入概念：概念：輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或之后，受 血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血性和非溶血性兩大類。一一. .溶血性反應(yīng)溶血性反應(yīng)（一）急性輸血相關(guān)性溶血 (二) 慢性輸血相關(guān)性溶血二二. .非溶血性不良反應(yīng)非溶血性不良反應(yīng)（一）發(fā)熱反應(yīng)（二）過敏反應(yīng)（三）細(xì)菌污染反應(yīng)（四）大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥

4、一一. .溶血性反應(yīng)：溶血性反應(yīng)：它是輸血中最嚴(yán)重的一種反應(yīng)。由于病人血漿中凝集素和輸入血內(nèi)的紅細(xì)胞中凝集原發(fā)生凝集反應(yīng)，而后凝集細(xì)胞又被吞噬細(xì)胞所吞噬而溶血，導(dǎo)致大量游離血紅蛋白散布到血漿中，而使機(jī)體發(fā)生一系列反應(yīng)。通常輸入1015ml血后即可出現(xiàn)反應(yīng) ( ( 一一 ) ) 急性輸血相關(guān)性溶血急性輸血相關(guān)性溶血 指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的溶血。 癥狀癥狀 開始階段：開始階段：紅細(xì)胞凝集，阻塞部分小血管，四肢麻木、頭脹痛、胸悶、腰背劇痛、惡心嘔吐等。 中間階段；中間階段；紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白散布到血漿，黃疸、血紅蛋白尿（醬油色），伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、血壓下降。 最后階段；最

5、后階段；血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管變成結(jié)晶體，臨床出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀， 嚴(yán)重者可致死亡。 原因：原因：供、受血者血型不合 血液保存、運(yùn)輸或處理不當(dāng)； 受血者患溶血性疾病防治方法防治方法 （1）認(rèn)真做好血型簽定、交叉配血試驗(yàn)及輸血前的核對(duì)工作，避免發(fā)生差錯(cuò)；嚴(yán)格執(zhí)行血液保存要求。 （2）立即停止輸血，給予氧氣吸入，并通知醫(yī)生。 （3）皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51ml（緊急情況可靜脈注射）。 （4）低分子右旋糖酐、706代血漿，地塞米松、氫化可的松，血壓下降者靜滴多巴胺或間羥胺。 （5）保護(hù)腎臟。雙側(cè)腰封或腎區(qū)熱敷。記每小時(shí)尿量，測(cè)定尿血紅蛋白，觀察尿色。 （6）密切觀、血壓、尿量，出

6、現(xiàn)尿少、尿閉者，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，堿化尿液、利尿，保證血容量和水電解質(zhì)平衡，糾正低血壓，防治腎衰竭和 dic ，必要時(shí)行透析、血漿置換或換血療法等。( ( 二二 ) ) 慢性輸血相關(guān)性溶血慢性輸血相關(guān)性溶血 又稱遲發(fā)性輸血相關(guān)性溶血，常表現(xiàn)為輸血數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高等。多見于稀有血型不合、首次輸血后致敏產(chǎn)生同種抗體、再次輸該供者紅細(xì)胞后發(fā)生同種免疫性溶血。處理基本同急性輸血相關(guān)性溶血。二二. .非溶血性不良反應(yīng)非溶血性不良反應(yīng) （一）發(fā)熱反應(yīng)（一）發(fā)熱反應(yīng)1 1原因原因（1）主要由致熱原引起 ，當(dāng)保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染，輸血后即可發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。（2）病人原有疾病，輸血后血液

7、循環(huán)改善，導(dǎo)致病灶毒素?cái)U(kuò)散而發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。（3）多次輸血后，病人血液中產(chǎn)生一種白細(xì)胞抗體和血小板抗體，這兩種不完全抗體易引起發(fā)熱反應(yīng)。（4）快速輸入低溫的庫(kù)存血。2 2癥狀癥狀 多發(fā)生在輸血后12小時(shí)內(nèi)患者有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)3940以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等。3 3防治方法防治方法（1）除去致熱原 嚴(yán)格清潔和消毒采血、輸血用具。（2）反應(yīng)輕者減慢輸血速度；嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血。寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，給熱飲料，加蓋被；高熱時(shí)給物理降溫，也可用解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿斯匹林。反應(yīng)嚴(yán)重者用腎上腺皮質(zhì)激素，并嚴(yán)密觀察病情。（二）過敏反應(yīng)（二）過敏反應(yīng)1 1原因原因（1）病人為過敏體質(zhì)，平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)

8、易引起過敏，血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機(jī)體的組織細(xì)胞（蛋白質(zhì)）結(jié)合，形成完全抗原而致敏。（2）輸入血液中含有致敏物質(zhì)，如供血者在獻(xiàn)血前用過可致敏的藥物或食物。（3）多次輸血產(chǎn)生過敏性抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，這種抗體和抗原相互作用而發(fā)生過敏反應(yīng)。2 2癥狀癥狀 其表現(xiàn)輕重不一，輕者為皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫（多見于顏面，如眼瞼、口唇高度水腫），喉頭水腫，支氣管痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。3 3防治方法防治方法（1）為防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，可在輸血前給予口服抗組織胺類藥物預(yù)防反應(yīng)。（2）不選 用有過敏史的獻(xiàn)血者。（3）獻(xiàn)血者在采血前4小時(shí)內(nèi)不宜吃富含高蛋白質(zhì)和脂肪的食物，

9、可飲糖水或用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質(zhì)。（4）一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，根據(jù)醫(yī)囑皮下或靜脈注射1：1000腎上腺素0.51ml。（5）抗過敏治療，可選用抗過敏藥物如苯海拉明、撲爾敏、氫化可的松和地塞米松等治療。（6）有循環(huán)衰竭時(shí)用抗休克治療。（7）喉頭水腫伴有嚴(yán)重呼吸困難者，需作氣管切開。（三）細(xì)菌污染反應(yīng)（三）細(xì)菌污染反應(yīng)1 1原因原因 不遵守?zé)o菌操作規(guī)程 采血或輸血全過程2 2癥狀癥狀 反應(yīng)的程度，隨細(xì)菌種類、毒性、輸入量和受血者機(jī)體抵抗力不同而異。毒性小的細(xì)菌如輸入量不多，病人可不發(fā)生反應(yīng)或只發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，如輸入的細(xì)菌量多、毒性大，即可突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、氣促、紫紺等，也

10、可有惡心、嘔吐等癥狀，或出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血癥狀或發(fā)生中毒性休克。3 3防治方法防治方法（1）立即停止輸血，通知醫(yī)生，根據(jù)病情采取必要急救措施，并迅速檢查原因，以供搶救措施之參考。（2）將未輸完的庫(kù)血和病人的血標(biāo)本送化驗(yàn)室，作血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（3）嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓，以利早期發(fā)現(xiàn)休克的先兆。（4）抗休克和抗感染治療。（5）高熱者給予物理降溫（6）留置導(dǎo)尿管，并記錄出入液量。( (四）大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥四）大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥1 1心臟負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重 心臟代償功能減退的病人，如心臟病人、老年或小兒輸血量過多或速度過快，都可增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至

11、引起心力衰竭。其臨床表現(xiàn)，早期自覺胸部緊迫感，呼吸增快，靜脈壓增高，頸靜脈怒張，脈搏增快，血壓下降，以致出現(xiàn)紫紺、肺水腫，須立即停止輸血，并按肺水腫處理。2 2出血傾向出血傾向 因大量失血者在短時(shí)間內(nèi)大量快速輸血，當(dāng)輸血量相當(dāng)于病人的一個(gè)血容量時(shí)，則同時(shí)有大量的枸櫞酸鈉輸入體內(nèi)，以致來不及氧化，即與血液中的游離鈣結(jié)合，使血鈣下降，毛細(xì)血管張力減低，血管收縮不良。加之庫(kù)血中的血小板數(shù)量和活性均減低，凝血因子不足，均可導(dǎo)致出血。其臨床表現(xiàn)為皮膚出血。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查，針對(duì)原因予以相應(yīng)處理。大量輸血時(shí)應(yīng)間隔輸入一個(gè)單位新鮮血液，輸血在1000ml以上時(shí)，可加用10葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射。3

12、3枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀 正常情況下枸櫞酸鈉在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉，故緩慢輸入不致引起中毒，但大量輸入時(shí)，枸櫞酸鈉可與鈣結(jié)合，導(dǎo)致血鈣下降而抑制循環(huán)，出現(xiàn)脈壓小、血壓下降及低血鈣所致的手足抽搐，所以每輸1000ml血時(shí)，常規(guī)給鈣劑1g預(yù)防發(fā)生高血鉀。4 4酸堿失衡酸堿失衡 需大量輸血者常有休克及代謝性酸中毒，大量輸血可加重酸血癥，可考慮每輸血500ml 加入5碳酸氫鈉3570ml .5 5體溫過低體溫過低 大量輸入冷藏的庫(kù)血，使病人體溫迅速下降，而發(fā)生心室纖顫（特別在低鈣高鉀的情況下更易發(fā)生）。故大量輸血前將庫(kù)血在室溫下放置片刻，使其自然升溫；一般主張溫度20左

13、右再行輸入。五）其它五）其它 如空氣栓塞、微血管栓塞、氨中毒、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。╰agvhd）、血小板無效輸注等也應(yīng)注意防止。 遠(yuǎn)期觀察是必要的，有因輸血而傳染乙型肝炎、瘧疾等疾病，如發(fā)現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療。因此必須對(duì)供血者進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，不合格者不得供血。此外，患有絲蟲病、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病等也可通過輸血傳播，應(yīng)引起注意。附附 1.1.為什么不提倡輸親屬的血？為什么不提倡輸親屬的血？ 輸親屬的血發(fā)生輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。╰a-gvhd）的可能性大。輸血所致移植物抗宿主反應(yīng)（gvhr）發(fā)病快、療效差、死亡率高達(dá)90。此病是輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是t細(xì)胞）的血

14、液（或成分）后，淋巴細(xì)胞大量增殖，然后向宿主發(fā)起攻擊，導(dǎo)致宿主遭受嚴(yán)重病理損害甚至死亡，這是一種致命的輸血并發(fā)癥。過去認(rèn)為這種并發(fā)癥少見，但隨著對(duì)移植物抗宿主病的不斷認(rèn)識(shí),近年文獻(xiàn)報(bào)告的病例增多。 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（aabb） 1990年的調(diào)查報(bào)告就有12例；日本的高發(fā)病率（心臟手術(shù)后發(fā)病率為1660）更引人關(guān)注；國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。因移植物抗宿主病不易診斷，發(fā)病后迅速惡化致死，故實(shí)際患病人數(shù)可能要比已知病人更多。對(duì)于移植物抗宿主病確切的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病主要與受者的免疫狀態(tài)和供者的hla抗原相關(guān)。近年來，有許多非免疫損害病人發(fā)生移植物抗宿主病的報(bào)告已被公認(rèn)。hla定型調(diào)查表明，此類患者大多是

15、hla單倍型雜合子（r-ab），而供者是hla（人類白細(xì)胞抗原）單倍型純合子（d-aa），并與 患者的一個(gè)單倍型相同。當(dāng)供者的單倍型與受者（r-abd-aa）相同時(shí)干擾阻礙了受者的免疫系統(tǒng)，使其不能識(shí)別供者的細(xì)胞為外來物，也就不排斥，供者細(xì)胞得以在受者體內(nèi)增殖。但移植物卻視宿主細(xì)胞為外來物，對(duì)受血者組織抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，大量破壞受者體內(nèi)造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等組織細(xì)胞，產(chǎn)生致命的抗宿主反應(yīng).已報(bào)告的移植物抗宿主病的病例，由親屬供血者引發(fā)者居多。因供者若是受者的親屬，單倍型相同（r-ab d-aa）的可能性明顯增大。petz等統(tǒng)計(jì) 15例移植物抗宿主病，7例是親屬供者，13例為單倍型 純合子。有人認(rèn)

16、為，日本的高發(fā)病率，與用親屬作供者基因同質(zhì)性較高有關(guān)。有關(guān)專家通過進(jìn)一步研究證明；第二代血親供者如（外）祖父母、（外）孫子女等比第一代血親供者（兄、弟、姐、妹）危險(xiǎn)更大。 獻(xiàn)血法第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。 目前，由于移植物抗宿主病無有效療法，故強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。而輸親屬的血發(fā)生移植物抗宿主病可能性 大，為了保險(xiǎn)起見，應(yīng)減少或避免使用親屬供者的血。這與獻(xiàn)血法的規(guī)定并無矛盾，親屬獻(xiàn)的血可輸給其他人，患者可輸注其他人獻(xiàn)的血。 2.2.為什么盡量不輸新鮮血？為什么盡量不輸新鮮血？ 眾多學(xué)者認(rèn)為，輸新鮮血（4天內(nèi)）因

17、其含有大量存活淋巴細(xì)胞，增加發(fā)生移植物抗宿主病（tagvhd）的危險(xiǎn)。takahashi等總結(jié)了51例移植物抗宿主病病人，發(fā)現(xiàn)在46例輸注96小時(shí)的血液，其中38例輸注的血液24小時(shí)。日本31例中29例（94）使用了新鮮血，慣用新鮮血，可能是日本高發(fā)病率的促發(fā)因素之一。而輸3天以內(nèi)的血，還有傳染梅毒的可能，因?yàn)槊范韭菪w在體外4可生存4872小時(shí)。目前，對(duì)新鮮全血缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)輸血的目的不同，新鮮全血的含義也不同。如果輸血的目的是糾正血液運(yùn)氧能力不足和補(bǔ)充血容量，可用保存期內(nèi)任何一天的紅細(xì)胞及血容量擴(kuò)充劑就能滿足；如果輸血的目的是為了補(bǔ)充血小板和粒細(xì)胞，則812小時(shí)之內(nèi)的離體血才算新

18、鮮，但所含血小板和粒細(xì)胞不純不濃，達(dá)不到治療作用。 3.3.輸什么血液（或成分）至今還未見引起移植物抗宿主輸什么血液（或成分）至今還未見引起移植物抗宿主病的報(bào)告？病的報(bào)告？ 臨床輸注新鮮全血、紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞、新鮮血漿發(fā)生移植物抗宿主?。╰agvhd），均已有病例報(bào)告。目前唯輸注新鮮冰凍血漿（ffp）、冷沉淀未見引起移植物抗宿主病的報(bào)告，這可能與新鮮冰凍血漿經(jīng)冷凍后淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少有關(guān)。血液（或成分）導(dǎo)致移植物抗宿主病的危險(xiǎn)，與其含存活淋巴細(xì)胞數(shù)目相關(guān)。4.4.如何預(yù)防移植物抗宿主??？如何預(yù)防移植物抗宿主??？ 目前，由于移植物抗宿主病無有效療法，故強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。針對(duì)易感因素各環(huán)節(jié)，首先應(yīng)減少或避免使用親屬供者的血及濫用新鮮血，再就是盡可能輸超過保存4天的血液，因?yàn)?天以內(nèi)的血，含有大量存活淋巴細(xì)胞，增加發(fā)生移植物抗宿主?。╰a-gvhd）的危險(xiǎn)，當(dāng)前預(yù)防移植物抗宿病唯一有效的方法仍是輻射血液（或成分）。適當(dāng)劑量的r照射，能使免疫活性淋巴細(xì)胞滅活，而又不損害紅細(xì)胞、血小板的功能。但由于輻射設(shè)備、費(fèi)用等一些實(shí)際問題，即