肺栓塞的治療方案

1、肺栓塞的治療方法肺栓塞的治療方法肺栓塞肺栓塞的簡單概述 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質(zhì)進）是指嵌塞物質(zhì)進入入肺動脈及其分支肺動脈及其分支，阻斷組織，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是狀態(tài)。常見的栓子是血栓血栓，其，其余為少見的新生物細胞、脂肪余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺粒甚至導管頭端引起的肺血管血管阻斷。阻斷。分分 類類 （歐洲心臟病學會肺栓塞工作組）（歐洲心臟病學會肺栓塞工作組）大塊肺栓塞：大塊肺栓塞：栓塞栓塞2 2個肺葉或個肺葉或2 2個以上

2、肺葉者，或栓個以上肺葉者，或栓塞少于塞少于2 2個肺葉但伴有休克或低血壓的患者（收縮壓個肺葉但伴有休克或低血壓的患者（收縮壓90mmhg90mmhg或血壓下降或血壓下降40 mmhg40 mmhg持續(xù)持續(xù)5050分鐘以上，而分鐘以上，而非由新發(fā)現(xiàn)的心律失常、低血容量和敗血癥所致）。非由新發(fā)現(xiàn)的心律失常、低血容量和敗血癥所致）。非大塊肺栓塞：非大塊肺栓塞：不屬于上述情況。不屬于上述情況。 次大塊肺栓塞：次大塊肺栓塞：超聲心動圖表現(xiàn)右心室運動減超聲心動圖表現(xiàn)右心室運動減弱的非大塊肺栓塞患者。弱的非大塊肺栓塞患者。治治 療療 方方 法法一般治療及支持治療一般治療及支持治療藥物治療藥物治療介入治療介入

3、治療外科治療外科治療治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法者需急救處理，酌情采用上述方法一一 般般 治治 療療收入監(jiān)護病房，監(jiān)測生命體征及血氣分析收入監(jiān)護病房，監(jiān)測生命體征及血氣分析絕對臥床絕對臥床胸痛嚴重者給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁、罌粟堿胸痛嚴重者給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁、罌粟堿緩 解 肺 動 脈 和 冠 狀 動 脈 痙 攣 ， 給 予 阿 托 品緩 解 肺 動 脈 和 冠 狀 動 脈 痙 攣 ， 給 予 阿 托 品0.5mg0.5mg1.0mg1.0mg靜推靜推解除氣

4、道痙攣，可給予氨茶堿解除氣道痙攣，可給予氨茶堿對存在肺動脈高壓和卵圓孔未閉的病人，吸入一氧對存在肺動脈高壓和卵圓孔未閉的病人，吸入一氧化氮可能逆轉(zhuǎn)右左分流，改善氧合作用。化氮可能逆轉(zhuǎn)右左分流，改善氧合作用。支持治療支持治療 （呼吸及循環(huán)）（呼吸及循環(huán)） 呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥 paopao2 2606065mmhg65mmhg，且心排血量降低時，面罩或氣管插管給，且心排血量降低時，面罩或氣管插管給氧氧 注意：注意：機械通氣應(yīng)避免血流動力學方面的副作用，胸腔內(nèi)正機械通氣應(yīng)避免血流動力學方面的副作用，胸腔內(nèi)正 壓可使靜脈回流減少、右心衰竭惡化。有建議使用低壓可使靜脈回

5、流減少、右心衰竭惡化。有建議使用低 潮氣量（潮氣量（7ml/kg7ml/kg），并給予低液體負荷。），并給予低液體負荷。 循環(huán)支持：血流動力學不穩(wěn)定循環(huán)支持：血流動力學不穩(wěn)定 低血壓或休克，低血壓或休克，可予多巴胺、阿拉明等，維持可予多巴胺、阿拉明等，維持sbp90 mmhgsbp90 mmhg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可擴張肺動脈，可作為一線多巴酚丁胺即可改善心功能，又可擴張肺動脈，可作為一線藥物使用，維持心臟指數(shù)藥物使用，維持心臟指數(shù)2.5l/minm2.5l/minm2 2，尿量，尿量50ml/min50ml/min。 心衰和心律失常，心衰和心律失常，可予西地蘭、毒可予西地蘭、毒k

6、k、利多卡因、維拉帕米、利多卡因、維拉帕米等藥物。等藥物。藥藥 物物 治治 療療（1 1）溶栓治療溶栓治療 常用的溶栓藥物有常用的溶栓藥物有尿激酶（尿激酶（ukuk）、鏈激）、鏈激酶（酶（sksk）和和重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-rt-papa）。）。國內(nèi)多中心研究結(jié)果提示國內(nèi)多中心研究結(jié)果提示rtpa 50mgrtpa 50mg持持續(xù)靜脈滴注續(xù)靜脈滴注2 2小時已經(jīng)取得理想的溶栓效果，小時已經(jīng)取得理想的溶栓效果，而將而將rt-part-pa增加到增加到 100mg100mg并未能提高溶栓治療并未能提高溶栓治療的有效率，這與歐美的研究結(jié)果不同，因此推的有效率，這與

7、歐美的研究結(jié)果不同，因此推薦薦rtpa 50mgrtpa 50mg持續(xù)靜注持續(xù)靜注2 2小時為國人標準治療方小時為國人標準治療方案。案。 rt-pa溶栓前溶栓前右肺動脈主右肺動脈主干血栓栓塞干血栓栓塞 左下肺動左下肺動脈主干血脈主干血栓栓塞栓栓塞 男男 38歲歲2001年年4月月16日日治療后左右肺動脈主干血栓消失治療后左右肺動脈主干血栓消失 男男 68歲歲2002年年2月月7日日右肺動脈主干右肺動脈主干血栓和右下肺血栓和右下肺動脈、左下肺動脈、左下肺動脈血栓動脈血栓rt-pa溶栓治療溶栓治療后，右肺動脈后，右肺動脈主干血栓和左主干血栓和左下肺動脈血栓下肺動脈血栓消失消失（2 2）抗凝治療）抗

8、凝治療 抗凝治療是基本治療方法，可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā)抗凝治療是基本治療方法，可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā) 常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林 抗凝治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)狀態(tài)下的凝血功能指標抗凝治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)狀態(tài)下的凝血功能指標apttaptt、ptpt及血及血常規(guī)，明確是否存在禁忌癥常規(guī)，明確是否存在禁忌癥 抗凝時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素抗凝時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素 對于存在暫時性危險因素復(fù)發(fā)率低的病人，對于存在暫時性危險因素復(fù)發(fā)率低的病人，3 36 6個月個月 對于第一次發(fā)作后無預(yù)知的危險因素的病人，對于第一次發(fā)作后

9、無預(yù)知的危險因素的病人，6 6個月個月 對于復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進行無限期抗凝治療，對于復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進行無限期抗凝治療，22年年肺栓塞介入治療開展情況肺栓塞介入治療開展情況 kasper w kasper w 對對204204家醫(yī)院，家醫(yī)院，10011001例廣泛例廣泛型肺栓塞患者的觀察結(jié)果是接受介入性檢型肺栓塞患者的觀察結(jié)果是接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為查和治療的院內(nèi)死亡率為11%11%，而未能積，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達到極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達到45%45%，表，表明了廣泛型急性明了廣泛型急性pepe采用介入治療的有效性采用介入治療的有效性和重要性。和重要性。 日本

10、也有報道廣泛型急性肺栓塞（日本也有報道廣泛型急性肺栓塞（apeape）經(jīng)介入治療后，肺動脈收縮壓下降，心輸經(jīng)介入治療后，肺動脈收縮壓下降，心輸出量增加，治療效果良好。出量增加，治療效果良好。 我國國內(nèi)在肺栓塞的治療方面也我國國內(nèi)在肺栓塞的治療方面也作了許多工作，幾家大醫(yī)院已開展了急作了許多工作，幾家大醫(yī)院已開展了急性肺栓塞的介入治療，大連醫(yī)科大學附性肺栓塞的介入治療，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院對屬第一醫(yī)院對2424例危重急性肺栓塞患者例危重急性肺栓塞患者進行導管吸栓和導管內(nèi)給藥溶栓，癥狀進行導管吸栓和導管內(nèi)給藥溶栓，癥狀緩解率達緩解率達95.8%95.8%。介入治療適應(yīng)癥介入治療適應(yīng)癥19981

11、998年年sorssors提出介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥：提出介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥： 急性大面積肺栓塞急性大面積肺栓塞 血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定 溶栓療效不佳或有禁忌癥溶栓療效不佳或有禁忌癥 經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實施者經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實施者 另外還需要經(jīng)驗豐富的導管操作組另外還需要經(jīng)驗豐富的導管操作組國內(nèi)專家提出的介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥：國內(nèi)專家提出的介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥： 急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟停者暈厥、心跳驟停者 溶栓禁忌癥者溶栓禁忌癥者 開胸禁忌癥者和開胸禁忌癥者和/ /或伴有極

12、易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者血栓者 肺動脈造影肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準是診斷肺栓塞的金標準故仍具有最終診斷價值，但隨著越來故仍具有最終診斷價值，但隨著越來越多的診斷方法的出現(xiàn)，其應(yīng)用正在越多的診斷方法的出現(xiàn)，其應(yīng)用正在逐漸減少，主要應(yīng)用于非創(chuàng)傷性檢查逐漸減少，主要應(yīng)用于非創(chuàng)傷性檢查不能明確診斷或無法作出診斷時。但不能明確診斷或無法作出診斷時。但在肺栓塞的介入治療中，在肺栓塞的介入治療中，肺動脈造影肺動脈造影是首要和必要的步驟是首要和必要的步驟。 肺動脈造影的入路：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、肺動脈造影的入路：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和肘正中靜脈。鎖骨下靜脈

13、和肘正中靜脈。 介入治療 主要包括以下幾個方面：主要包括以下幾個方面：導管內(nèi)溶栓：導管內(nèi)溶栓：肺動脈內(nèi)局部溶栓肺動脈內(nèi)局部溶栓與外周靜脈溶栓相比具有以下特點：與外周靜脈溶栓相比具有以下特點：將溶栓藥物直接注入肺動脈內(nèi)，可更快和將溶栓藥物直接注入肺動脈內(nèi)，可更快和/ /或更安全地使血或更安全地使血 凝塊溶解凝塊溶解局部藥物濃度較高，因此只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較局部藥物濃度較高，因此只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較 高靜脈藥物濃度相同的療效高靜脈藥物濃度相同的療效局部治療可減少全身出血的風險，特別是在低劑量用藥時局部治療可減少全身出血的風險，特別是在低劑量用藥時導管操作增加血管穿刺部位出血的發(fā)

14、生，可使血栓脫落導管操作增加血管穿刺部位出血的發(fā)生，可使血栓脫落一項研究一項研究對比了肺動脈內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓，證實兩種途對比了肺動脈內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓，證實兩種途徑均可迅速、有效地降低肺動脈壓及改善肺循環(huán)，療效及大徑均可迅速、有效地降低肺動脈壓及改善肺循環(huán)，療效及大出血副作用在兩組間無顯著差別。出血副作用在兩組間無顯著差別。因此，因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓。針對基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓。針對有較高出血風險的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑有較高出血風險的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑量選擇有待進一步研究。量選擇有待進一步研究。導絲引導下導管血

15、栓搗碎術(shù)導絲引導下導管血栓搗碎術(shù)主要包括豬尾導管、主要包括豬尾導管、clot buster clot buster 導管、導管、hydrolyserhydrolyser導管及改良的導管及改良的hydrolyserhydrolyser導管導管4 4種裝種裝置置豬尾導管應(yīng)用簡便，但相對費時，碎栓效果弱，豬尾導管應(yīng)用簡便，但相對費時，碎栓效果弱，hydrolyserhydrolyser導管最有希望導管最有希望目前有豬尾導管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報道，目前有豬尾導管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報道，具有較好效果具有較好效果局部機械消散術(shù)（局部機械消散術(shù)（atdatd）atdatd是一種機械性的血栓切除裝

16、置，利用再循環(huán)是一種機械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)裝置可將血栓塊溶解成裝置可將血栓塊溶解成13m13m的微粒的微粒適用于致命性急性肺栓塞者、循環(huán)低血壓者、不適用于致命性急性肺栓塞者、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴張者、有溶栓禁忌癥者，伴低血壓的急性右心擴張者、有溶栓禁忌癥者，最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓需完全溶解血栓球囊血管成型術(shù)球囊血管成型術(shù)通過球囊擴張擠壓血栓使得血栓碎裂成細通過球囊擴張擠壓血栓使得血栓碎裂成細小血栓，利于吸栓或溶栓小血栓，利于吸栓或溶栓若急性肺栓塞合并肺動脈狹窄，球囊擴張若急性肺栓塞合并肺動脈狹

17、窄，球囊擴張還可使管腔擴大，必要時行支架置入術(shù)還可使管腔擴大，必要時行支架置入術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù)（腔靜脈濾器置入術(shù)（ivcivc）適應(yīng)證：適應(yīng)證：對不能抗凝的肺栓塞或?qū)Σ荒芸鼓姆嗡ㄈ騞vtdvt病人預(yù)防肺栓塞形成病人預(yù)防肺栓塞形成盡管經(jīng)過充分抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞或盡管經(jīng)過充分抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞或vtevte復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)高危病人中預(yù)防應(yīng)用（肺動脈血栓去除去術(shù)后，高危病人中預(yù)防應(yīng)用（肺動脈血栓去除去術(shù)后，廣泛進展性靜脈血栓，嚴重肺動脈高壓或肺心病廣泛進展性靜脈血栓，嚴重肺動脈高壓或肺心病種類：種類： greenfield filtergreenfield filter、birds nest filterbirds nest filter、vena tech-lgm filtervena tech-lgm filter、simon nitiole filtersimon nitiole filter等種類等種類外科治療外科治療外科取栓外科取栓肺栓塞引起的慢性栓塞性肺動脈高