腹壁切口疝的治療

1、腹壁切口疝及其治療腹壁切口疝及其治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 疝和腹壁疾病治療中心 陳杰 切口疝的發(fā)生率達10%，隨著肥胖患者日益增多，切口疝的患者有明顯增加的趨勢，文獻報道切口疝“單純疝修補成型術(shù)”的復(fù)發(fā)率可達50%，使用人工材料修補后復(fù)發(fā)率也有10%，到目前為止切口疝的治療效果仍不滿意。 - 美國腹股溝疝80萬例，切口疝10萬例；德國腹股溝疝23萬例，切口疝5萬例；澳大利亞腹股溝疝8萬例，切口疝2萬例；中國腹股溝疝200萬例以上，切口疝？切口疝發(fā)生的原因 手術(shù)后切口愈合不良是切口疝發(fā)生的根本原因，而肥胖，切口感染或裂開，手術(shù)后切口內(nèi)血腫或漿液腫，關(guān)閉切口的不良縫合技術(shù)（縫

2、合材料和縫合技術(shù)），可利用腹壁組織不充分，手術(shù)后腹脹，肝硬化中度腹水，營養(yǎng)不良，肺部并發(fā)癥等均可誘發(fā)切口疝的形成。 切口的類型對切口疝的發(fā)生也有影響，不同部位的腹壁切口其切口疝的好發(fā)順序：旁正中切口下腹正中切口上腹正中切口橫切口，而肝硬化、慢性咳嗽、肥胖和疝的寬度 4 cm被列為疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的四大危險因素。切口疝修補的術(shù)前準備 術(shù)前對患者情況要全面了解，伴發(fā)疾病要首先治療和控制，尤其是慢性支氣管炎，肺氣腫，便秘，前列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，營養(yǎng)不良，長期口服激素和阿司匹林的患者。因此術(shù)前準備要包括以下幾個方面：積極治療伴發(fā)疾病，控制血壓和血糖水平；控制體重；糾正貧血和低蛋白血癥；停服

3、阿司匹林至少3天；術(shù)前肺功能檢查，疝內(nèi)容物回納后的腹壁順應(yīng)性的鍛煉。 外科手術(shù)是治愈切口疝的唯一辦法手術(shù)方式主要有以下四種： 直接縫合法：切除疝囊及其周圍的瘢痕組織，利用堅實而健康的肌腱膜縫合關(guān)閉缺損，適用于腹壁缺損小 于cm的切口疝； 自體組織移植修補法：利用自體的皮膚、筋膜作為修補材料，因其易感染，手術(shù)范圍大而對取材部位不利目前已被淘汰； 合成材料修補法：利用人工合成材料修補腹壁缺損； 腹腔鏡修補法：通過腹腔鏡技術(shù)后入路利用人工合成補片材料修補腹壁缺損。目前使用最多的是合成材料修補法。Subcutaneous TissuesMeshAnterior Rectus SheathRectus

4、MusclePosterior Rectus SheathPeritoneumBowel/IntestineSutures 根據(jù)腹壁缺損的范圍和切口疝局部的解剖特點選擇不同的修補方式。 具體如下：腹壁缺損直徑小于5cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損多不明顯，腹膜和后鞘關(guān)閉后把平片（軟組織補片）置于腹直肌后鞘前，用的普理靈線在補片的邊緣和切口的周邊約cm處分別固定一圈，使腹膜及后鞘的切口無張力，補片與組織間有張力，補片前放置根閉式多孔引流經(jīng)低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮膚分別關(guān)閉。 腹壁缺損直徑大于5cm而小于10cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損不明顯者，方法同；腹膜缺損明顯者，腹膜和后鞘不能直接關(guān)閉或勉強關(guān)閉

5、張力很大，用可替代腹膜的補片（防粘連補片）修補腹膜和后鞘，前鞘關(guān)閉時如有張力可在前鞘關(guān)閉后在加一層平片，縫合方法同前。腹壁缺損直徑大于10cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損多明顯而不能關(guān)閉多需要防粘連補片修補腹膜和后鞘。對于在中線附近，切口周圍粘連較重，無法分離后鞘和腹膜者，為避免造成不必要的損傷，可把腹膜、前后鞘（中線）一層縫合后把軟組織補片置于腹直肌前鞘前，縫合固定方法同前，但皮下游離范圍要足夠大，補片前置根閉式多孔引流，否則皮下容易遺留死腔影響傷口愈合。嚴格無菌操作，近可能避免損傷疝內(nèi) 容物尤其是腸管，止血要徹底；游離間隙時盡可能使用電刀，電刀的 使用可減少術(shù)中出血和術(shù)后滲出，盡 可能少去除腹壁

6、組織，一方面減少切 口張力，另一方面可避免術(shù)后腹腔減 容引起的呼吸運動障礙和呼吸衰竭， 如疝內(nèi)容物巨大可在不影響腸管血運 的前提下適當(dāng)切除部分大網(wǎng)膜。游離范圍要足夠大，間隙要準確，減 少出血，補片要足夠大，超過切口的 邊沿至少5cm達到健康牢靠的組織， 對于多次復(fù)發(fā)疝范圍要更大。根據(jù)切口疝的解剖類型及大小選擇合 理的補片和修補方式。補片有張力而切口無張力：要讓整個切 口的張力分布在補片和組織間，組織與 組織間的縫合是無張力的，有利于切口 的愈合，防止腹膜再裂開，腸管接觸補 片引起腸粘連甚至腸瘺的發(fā)生。關(guān)閉腹膜最好使用可吸收的腸線連續(xù)縫 合，固定補片則以不可吸收的單絲合成 線連續(xù)縫合最佳，我們常規(guī)使用-的 普理靈線，此種線光滑，不易隱藏細菌， 有足夠的抗張力。 切口引流的放置特別重要，閉式引流， 負壓球持續(xù)吸引至少4872小時后如引 流量每日少于5毫升可拔除引流管。縫合時不流死腔，縫合深筋膜時帶上補 片，使皮下組織緊貼在補片上有利組織 盡快嵌入補片，形成纖維板樣結(jié)構(gòu)，防 止疝復(fù)發(fā)。 注意心肺功能，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，尤其要 注意巨大切口疝手術(shù)后疝內(nèi)容物回納后呼吸 循環(huán)的變化。傷口加壓包扎，術(shù)后可用彈力 腹帶持續(xù)個月。預(yù)防性使用抗生素：大部分患者使用氨基糖 甙類抗生素已經(jīng)足