惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持1

1、惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持腫瘤營養(yǎng)學(xué)腫瘤營養(yǎng)學(xué)(nutritional oncology)的興起的興起p腫瘤營養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論，腫瘤營養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進行腫瘤預(yù)防及治療的一門新學(xué)科。惡性進行腫瘤預(yù)防及治療的一門新學(xué)科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術(shù)、化療、腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術(shù)、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進步，但放療及生物免疫治療己取得很大進步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進一步效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進一步地改善和提高。地改善和提高。p近年來，由于人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)與腫瘤的近年來，由于人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防、營養(yǎng)對腫

2、瘤患者的治療發(fā)病及預(yù)防、營養(yǎng)對腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個新方面均具有重要作用，因此，一個新學(xué)科學(xué)科腫瘤營養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起。腫瘤營養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起。p腫瘤營養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向，主要腫瘤營養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向，主要是利用營養(yǎng)學(xué)的理論和方法進行腫瘤是利用營養(yǎng)學(xué)的理論和方法進行腫瘤的預(yù)防及治療，這為腫瘤防治開辟了的預(yù)防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法。一個新的途徑及方法。簡介簡介p1932年，外科學(xué)家年，外科學(xué)家warren就指出，腫就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養(yǎng)不良，瘤病人死亡的最常見原因是營

3、養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生根本性改變。根本性改變。p文獻報道腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)不良可超文獻報道腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)不良可超過半數(shù)。其體重減輕超過過半數(shù)。其體重減輕超過10%者可達者可達45%；超過；超過20%者約占者約占25%。p體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細胞性白血病、乳腺癌、急性非淋巴細胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低較低(約約31%40% )；胃癌和胰腺癌；胃癌和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達可達85%)；居中者有

4、結(jié)腸癌、前列腺癌和；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌肺癌(約約48%61% )荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征p腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤復(fù)發(fā)的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷復(fù)發(fā)的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主。瘤宿主。p物質(zhì)代謝特征：物質(zhì)代謝特征：n高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；病人靜息能量消耗較正常人增多；n蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時，蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白如白蛋白) 的分解速率均加速，釋放蛋白分解的分解速率均

5、加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供產(chǎn)物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，原料，進而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。衡。代謝特征代謝特征p脂肪動員：有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠脂肪動員：有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增血管內(nèi)，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進脂肪動員的高，說明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進脂肪動員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是由于外源性供能明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是由于外

6、源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；p糖代謝紊亂糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即萄糖，即cori循環(huán)。循環(huán)。1mol葡萄糖無氧分解葡萄糖無氧分解僅產(chǎn)生僅產(chǎn)生2mol atp，而由乳酸再合成葡萄糖，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗卻要消耗6mol atp。估計荷瘤病人通過。估計荷瘤病人通過cori循環(huán)每天要額外丟失循環(huán)每天要額外丟失250300kcal能量；能量；p荷瘤病人通過兩種

7、渠道額外消耗能量：腫荷瘤病人通過兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)cori循環(huán)消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營循環(huán)消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營養(yǎng)支持時提供的能量相對要多。養(yǎng)支持時提供的能量相對要多。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的p惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。p在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的

8、效果，維的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)生。p在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。量。p營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；揮改善病人預(yù)后的作用；p營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測指標側(cè)重于營養(yǎng)營養(yǎng)支持療

9、效的監(jiān)測指標側(cè)重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標的改進方面，而毒副反應(yīng)等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。指標的觀察。腫瘤伴營養(yǎng)不良的危害腫瘤伴營養(yǎng)不良的危害p 惡性腫瘤病人伴營養(yǎng)不良，尤其是嚴惡性腫瘤病人伴營養(yǎng)不良，尤其是嚴重者，如不予以處理，后果是嚴重的。重者，如不予以處理，后果是嚴重的。p營養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功營養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發(fā)生了變化，意味著營養(yǎng)素以及特殊能等發(fā)生了變

10、化，意味著營養(yǎng)素以及特殊營養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增營養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發(fā)生感染的機會和手術(shù)的危險性；切口加發(fā)生感染的機會和手術(shù)的危險性；切口的愈合也受到影響，術(shù)后恢復(fù)期延長，增的愈合也受到影響，術(shù)后恢復(fù)期延長，增加了住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死加了住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并可降低對放療和化療的耐率也都增高，并可降低對放療和化療的耐受性。受性。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機 p目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所

11、有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。支持無效的結(jié)論。p因此營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其因此營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。最大的效果。p雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道但如病人存在嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進食狀態(tài)時，毒副反應(yīng)明顯且處在不能

12、進食狀態(tài)時，均是必須使用營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。均是必須使用營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。p日前的問題是許多應(yīng)該進行營養(yǎng)支持的腫日前的問題是許多應(yīng)該進行營養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能及時地進行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤及時地進行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應(yīng)更多地進行前瞻性、預(yù)防性營養(yǎng)支病人應(yīng)更多地進行前瞻性、預(yù)防性營養(yǎng)支持治療持治療指征指征p圍手術(shù)期：腫瘤病人術(shù)前圍手術(shù)期：腫瘤病人術(shù)前3個月內(nèi)體重個月內(nèi)體重下降下降10 %以上，或血清白蛋白以上，或血清白蛋白35g/l者，需進行營養(yǎng)支持以提高病人對手者，需進行營養(yǎng)支持以提高病人對手術(shù)的耐受性，改善止血及免

13、疫功能，術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)；降低術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)；p合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；及腸癌等；p術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；腸吻合口瘺、胰瘺等；p施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴重者；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴重者；p晚期惡性腫瘤。晚期惡性腫瘤。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇p腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸

14、內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；p腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。p腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。p惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，的營養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管

15、、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的空腸造口的方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。p腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。p當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進行用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持。p根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的方法。方法。營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響營養(yǎng)支持對腫

16、瘤生長的影響p對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。和發(fā)展。p近年來的一些研究證明，使用免疫營近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I抗腫瘤治療的效果。可能的解釋是營養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，s期細胞增多，期細胞增多，有利于化療、放療的作用。有利于化療、放療的作用。針

17、對惡性腫瘤設(shè)計的特殊營養(yǎng)配方針對惡性腫瘤設(shè)計的特殊營養(yǎng)配方p有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)同型半胱氨酸，腫瘤細胞的酸前體物質(zhì)同型半胱氨酸，腫瘤細胞的分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯于于s后期和后期和g2期，形成此時相的腫瘤細胞比期，形成此時相的腫瘤細胞比例增多，同時例增多，同時g0期細胞比例下降；期細胞比例下降；癌癥病人營養(yǎng)支持的準則癌癥病人營養(yǎng)支持的準則(2002年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會)p癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，必須進行營養(yǎng)篩選，目癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，必須進行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人的是發(fā)現(xiàn)需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人(b)p營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(a)p對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前714d實施營養(yǎng)實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應(yīng)考慮營養(yǎng)支持本支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應(yīng)考慮營養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來的潛在風(fēng)險身