高級(jí)人工氣道管理

1、北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital1人工氣道管理北京協(xié)和醫(yī)院micu北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital2人工氣道管理范疇n人工氣道的建立人工氣道的建立n人工氣道的維護(hù)人工氣道的維護(hù)n人工氣道的撤離人工氣道的撤離北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital3icu為什么

2、要建立人工氣道？北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital4icu中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥n急性呼吸功能衰竭66%ards8%n慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%n昏迷15%n神經(jīng)肌肉疾病 5%北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital5人工氣道的建立人工氣道的建立n咽部氣道、喉罩導(dǎo)氣管（lma)、聯(lián)合氣管插管（combitube)n氣管插管、氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺n困難氣管插管北京協(xié)

3、和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital6建立人工氣道的工具建立人工氣道的工具1n喉罩導(dǎo)氣管（lma)n聯(lián)合氣管插管（combitube)n咽部氣道（pharyngeal airway)北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital7咽部氣道1n口咽氣道（口咽氣道（opa)n作用作用 防止舌后墜阻塞呼吸道；預(yù)防病人咬傷舌頭防止舌后墜阻塞呼吸道；預(yù)防病人咬傷舌頭n使用方法使用方法 n并發(fā)癥并發(fā)癥

4、: 過(guò)大過(guò)大:氣道阻塞氣道阻塞,惡心惡心 過(guò)小過(guò)小:不能有效打開(kāi)氣道不能有效打開(kāi)氣道北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital8咽部氣道2n鼻咽氣道鼻咽氣道 （npa）n作用作用 保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞，適用于保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞，適用于清醒病人。清醒病人。n位置位置 n合并癥合并癥 呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等，即插管時(shí)呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等，即插管時(shí)可能會(huì)損傷到鼻粘膜。可能會(huì)損傷到鼻粘膜。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang

5、hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital9氣管插管的臨時(shí)替代方式口咽通氣道口咽通氣道（oropharyngeal airways)oropharyngeal airways)鼻咽通氣道鼻咽通氣道( (nasopharyngeal airways)nasopharyngeal airways)北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital10緊急人工氣道建立的工具n喉罩導(dǎo)氣管（lma)n緊急氣道處理的輔助工具n不需喉鏡n快n損傷小n不能防止胃內(nèi)容

6、物誤吸，亦不適用于長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者。清醒或躁動(dòng)的病人很難耐受北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital11其他侵入性人工氣道喉罩喉罩( (laryngeal mask airway)laryngeal mask airway)食道食道- -氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管( ( esophageal-tracheal combitube)esophageal-tracheal combitube)北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)

7、和醫(yī)院beijing chaoyang hospital12人工氣道建立方式的選擇n“臨時(shí)替代方式”的有效性遜于氣管插管，但其建立更為迅速通過(guò)“臨時(shí)替代方式”，可為插管創(chuàng)造條件n患者只可能死于通氣不良， 不允許患者死于插管失敗有效與迅速的對(duì)立統(tǒng)一北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital13簡(jiǎn)易呼吸器通氣：未行氣管插管n面罩緊貼患者面部n潮氣量10-15ml/kgn送氣時(shí)間不少于2秒n按壓/通氣比例=15:2人工呼吸時(shí)暫停胸外按壓n氧流量10l/min 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijin

8、g chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital14簡(jiǎn)易呼吸器通氣：氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管n潮氣量10-15ml/kgn通氣頻率10-12次/分每5-6秒通氣1次，每次通氣持續(xù)2秒人工呼吸時(shí)無(wú)須停止胸外按壓胸外按壓仍為100次/分n氧流量10l/min北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital15建立人工氣道的工具建立人工氣道的工具(2)長(zhǎng)期人工氣道的建立長(zhǎng)期人工氣道的建立n氣管插管氣管插管n氣管切開(kāi)管氣管切開(kāi)管北京協(xié)和醫(yī)

9、院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital16經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對(duì)比n經(jīng)口插管經(jīng)口插管n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n插入容易，適于急救場(chǎng)合。n相對(duì)管腔大，吸痰容易。n缺點(diǎn)缺點(diǎn)n容易移位、脫出。n不易長(zhǎng)期耐受。n可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷。n不易進(jìn)行口腔護(hù)理。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital17經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管n優(yōu)點(diǎn) n易耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)。n易于固定。n便于口腔護(hù)理。n n缺點(diǎn)n管腔小，吸痰不方便。n不易迅速插

10、入，不適于急救場(chǎng)合。n易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折。n可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital18氣管插管-用物的準(zhǔn)備n喉鏡（macintosh、miller） 開(kāi)口器n插管鉗（經(jīng)口） 氣管插管n管芯 牙墊n10ml注射器 1%的卡因n麻黃堿（經(jīng)鼻） 潤(rùn)滑劑n無(wú)菌手套、紗布 固定帶n吸引器、吸痰管、生理鹽水n氧氣、簡(jiǎn)易呼吸器及面罩 呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥物n喉鏡葉片北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院bei

11、jing chaoyang hospital19對(duì)危重癥患者建立人工氣道n危重癥患者在建立人工氣道前常見(jiàn)的狀態(tài)spo2和/或 paco2在經(jīng)喉插管過(guò)程中患者即可能死于低氧n建立人工氣道的策略“迅速”與“有效”的對(duì)立統(tǒng)一北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital20氣管插管的操作配合要點(diǎn)n向病人做好解釋工作。n開(kāi)放靜脈通路，并留一路準(zhǔn)備隨時(shí)給藥。n擺好病人體位，患者取仰臥位，頭向后仰，頭下墊一小枕。n檢查氣囊是否漏氣。n將氣管插管前半部潤(rùn)滑，以備使用。n根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜麻醉或肌松劑。n 注：

12、術(shù)者站于患者頭部上方位置。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital21氣管插管（1）復(fù)習(xí)復(fù)習(xí):識(shí)別喉部開(kāi)口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。n保證通氣，準(zhǔn)確控制潮氣量n保證吸入高濃度氧n便于吸痰n防止誤吸n提供一種給藥途徑n要求很高的技能與經(jīng)驗(yàn)n可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥 n在cpr中，氣管插管的失敗率高達(dá)50% 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital2

13、2氣管插管（2）n氣管插管的指征非侵入性措施無(wú)法保證昏迷病人的通氣病人缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心臟驟停等）n操作要求預(yù)充氧3分鐘插管操作時(shí)人工呼吸停止時(shí)間 30秒插入后確認(rèn)導(dǎo)管位置北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital23氣管插管（3）n氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn)插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過(guò)500ml，持續(xù)2秒，將聽(tīng)診器置于劍突下，若聽(tīng)到氣過(guò)水聲，則導(dǎo)管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導(dǎo)管若未聞氣過(guò)水聲，且可見(jiàn)胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡(jiǎn)易呼吸器人工通氣，將聽(tīng)診器分別

14、置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無(wú)呼吸音如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問(wèn)，通過(guò)喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過(guò)聲門北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital24氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定n合適的深度隆突上2-4cm通過(guò)胸片或纖支鏡確認(rèn)n可靠的固定不易脫出便于護(hù)理減少不適北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital25氣管導(dǎo)管的深度氣管導(dǎo)管的深度n導(dǎo)管尖端距離隆突2-3cmn經(jīng)口插管：門齒（22 2）cmn經(jīng)鼻插管：

15、鼻孔（ 27 2）cmn兒童(2歲）：雙唇 ( 12 + 年齡/2) cmn經(jīng)口插管過(guò)長(zhǎng)經(jīng)口插管過(guò)長(zhǎng) 適當(dāng)剪掉適當(dāng)剪掉北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital26氣囊的管理n氣囊的種類及區(qū)別氣囊的種類及區(qū)別n低容量高壓力氣囊n高容量低壓力氣囊n等壓氣囊(bivona充泡沫套囊）北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital27氣氣 囊囊 的的 充充 氣氣 方方 法法n為減少氣囊對(duì)氣管壁的

16、壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：n最小漏氣技術(shù)（最小漏氣技術(shù)（mlt）n最小閉合容量技術(shù)（最小閉合容量技術(shù)（mov）n 不論使用mlt或mov，氣囊的壓力（cp）一定要保持在18.5mmhg以下，cp在20-30mmhg是可接受的最高cp范圍。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital28氣囊的壓力要求氣囊的壓力要求n有研究顯示：有研究顯示：n 氣管的毛細(xì)血管壓力在2030mmhg,n 達(dá)22mmhg時(shí)可見(jiàn)對(duì)氣管血流具有損傷作用，n 在37mmhg時(shí)可完全阻斷血流。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院b

17、eijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital29最小閉合容量技術(shù)（mov）n定義n 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。n步驟n將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。n然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。n再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital30最小漏氣技術(shù)（mlt)n定義n 氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出n步驟n同movn然后抽出氣體,從0.1ml

18、開(kāi)始,直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital31mov和mlt的優(yōu)缺點(diǎn)比較n優(yōu)點(diǎn) mlt 優(yōu)點(diǎn)movn 減少潛在的氣道損傷 不易發(fā)生誤吸n 不影響潮氣量n 有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定n 缺點(diǎn) 缺點(diǎn)n易發(fā)生誤吸n對(duì)潮氣量有影響n導(dǎo)管移位 比mlt易發(fā)生氣道損傷n氣囊上氣管粘膜干燥 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital32氣囊測(cè)壓表 定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力定時(shí)檢測(cè)

19、氣囊壓力n 充血性心衰、糖尿病、長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風(fēng)、感染等 放氣囊指征放氣囊指征n評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況n廓清上氣道的分泌物n評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況n允許病人發(fā)聲北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital33預(yù)防人工氣道的意外拔管意外拔管的原因n（1）插管固定不當(dāng)n（2）病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管n（3）呼吸機(jī)管路牽拉n（4）氣管切開(kāi)導(dǎo)管過(guò)短等北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hos

20、pital342、預(yù)防措施n（1）正確的固定氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶。氣管插管固定的方法：蝶形膠布；氣管切開(kāi)導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，固定帶切忌用繃帶。n（2）每班檢查氣管插管深度，交接班并詳細(xì)記錄。n（3）對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，防止病人自主技管，約束帶不宜過(guò)緊。n（4）向病人家屬解釋插管的重要性，加強(qiáng)心理護(hù)理。n（5）呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)緊，應(yīng)防止病人頭部活動(dòng)范圍，為病人翻身時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。n（6）意外拔管的處理：一但發(fā)生意外拔管應(yīng)立即監(jiān)測(cè)病人生命體征的情

21、況特別是spo2，必要時(shí)應(yīng)立即重建人工氣道，氣管切開(kāi)五七天形成竇道，未形成時(shí)一經(jīng)口氣管內(nèi)插管。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital35n氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？ 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital36氣管內(nèi)吸痰目的n保持氣道通暢n清除氣道內(nèi)分泌物n獲得化驗(yàn)標(biāo)本北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和

22、醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital37n氣管內(nèi)吸痰時(shí)機(jī)？n常規(guī)性 vs 需要性n患者評(píng)估 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital38ncoarse breath sounds by auscultation or noisy breathing nincreased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical ventilation or decreased tidal v

23、olume during pressure-controlled ventilation. npatients inability to generate an effective spontaneous cough. nvisible secretions in the airway nchanges in monitored flow and pressure graphics nclinically apparent increased work of breathing ndeterioration of arterial blood gas values nradiologic ch

24、anges consistent with retention of pulmonary secretions 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital39n選擇合適型號(hào)的吸痰管n7mm-10frn7.5mm-12frn8mm-14frn8.5mm-14frn9mm-16fr北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital40n吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目n生命體征：血壓、spo2（膚色）、心率、

25、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)-n吸痰次數(shù)、痰量及性狀n患者的主觀感受n有無(wú)氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital41吸痰程序（1）n評(píng)估病人n調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力n成人： 100 - 120 mmhgn兒童： 80 - 100 mmhgn幼兒： 60 - 80 mmhgn向患者充分解釋!n吸痰前給純氧北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital42吸痰程序（2）n打開(kāi)無(wú)

26、菌鹽水n打開(kāi)吸痰包，戴手套n潤(rùn)滑吸痰管（ nt suction only）n輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分n旋轉(zhuǎn)上提吸痰時(shí)再給負(fù)壓（ 10-15 seconds only）北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital43吸痰程序（3）n吸痰后給純氧n監(jiān)測(cè)并評(píng)估病人是否需要再次吸痰n病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時(shí)可以重復(fù)吸痰過(guò)程北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital44

27、痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)n度（稀痰）n 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。n度（中度粘痰）n 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。n度（重度粘痰）n 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital45吸痰合并癥n低氧血癥n肺不張n氣道損傷n感染n進(jìn)入右支氣管吸引n顱內(nèi)壓增高n咳嗽、支氣管痙攣n人工氣道堵塞北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing

28、chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital46如何清除氣囊上滯留物？n清除氣囊上滯留物的方法n使患者取頭低腳高位或平臥位n充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物n簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初，n 用力擠壓呼吸器。n同時(shí)助手放氣囊。n充氣囊。n再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次吸凈氣囊上的 分泌物北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital47n氣道管理中為什么要重視氣道濕化氣道管理中為什么要重視氣道濕化?北京協(xié)和醫(yī)

29、院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital48氣體濕化不足可以引起：n1. 破壞氣道纖毛和粘液腺2. 假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化3. 基膜破壞4. 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性5. 細(xì)胞脫落6. 粘膜潰瘍7. 氣道損傷后反應(yīng)性充血 最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital49過(guò)度濕化則可

30、以造成：n濕化器溫度過(guò)高，可以引起氣道粘膜溫度過(guò)高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。n如果吸入的氣體沒(méi)有加熱，但呼吸道給予大量水分，會(huì)由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過(guò)粘膜纖毛的清除能力。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital50濕化的基本原理n正常的上呼吸道提供過(guò)濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。n氣道濕化n機(jī)體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線（即吸入氣體達(dá)到37和100%飽和的位置）剛好在氣管隆突以下。

31、對(duì)吸氧、機(jī)械通氣等病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。n維持正常粘膜纖毛功能可能需要的絕對(duì)濕度為33mg/l。n吸入氣溫度32-37度 n相對(duì)濕度100%n24小時(shí)濕化液量至少250ml北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital51氣道濕化方法n濾 器n大口徑吸濕性濾器與防水性濾器（pall, filtra-therm等）兩種。n吸濕性濾器與防水性濾器相比，濾過(guò)細(xì)菌的能力相對(duì)較差，但濕化性卻更有效。有些防水性濾器（hmes）的濾篩可以濾過(guò)約99.9977%的細(xì)菌微生物

32、，北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital52n非常大或非常小潮氣量的患者n小潮氣量(0.15l)時(shí),人工鼻的死腔可損害通氣,導(dǎo)致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔為1090ml。大潮氣量(1.0l)時(shí)，人工鼻對(duì)吸入氣的濕化能力降低。n呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者n如氣管食管瘺或氣管插管套囊封閉不嚴(yán)的患者因沒(méi)有足夠的呼出氣量通過(guò)人工鼻。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital53判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)n濕化滿意n分泌物較稀薄，可順利通過(guò)吸引管，沒(méi)有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。n濕化不足n分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。n濕化過(guò)度n分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院beijing chaoyang hospital54氣管插管的護(hù)理n氣管插管的護(hù)理n1.固定氣管插管固定氣管插管 病人口中應(yīng)放入防咬墊或防咬器