OSA與自主神經(jīng)PPT課件

1、 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)俗稱鼾癥,是睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea,OSA)最常見的一種類型,主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸表淺和/或呼吸暫停,夜間反復發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂。第1頁/共42頁打鼾僅僅是？第2頁/共42頁 OSA 由于其與心血管疾病及代謝紊亂之間的相互作用而日益成為研究焦點，并被認為是心血管疾病的一個潛在的可調控的危險因素。 約1500萬美國成人患有OSA，大部分高血壓患者和其他心血管疾病患者（包括冠心病、卒中和心房顫動）

2、合并有OSA。 OAS參與形成冠心病、高血壓、心力衰竭及胰島素抵抗的過程。研究OAS與心血管疾病間的關系為改善預后提供了機會 。第3頁/共42頁正常睡眠對心血管的影響正常睡眠對心血管的影響 正常睡眠時心血管系統(tǒng)的工作負荷降低。 在非快動眼睡眠（NREM）、期，體循環(huán)動脈壓平均下降5%10%,在、期下降10%15%。一般情況下,血壓在快動眼睡眠期(REM)的變化比NREM更明顯。第4頁/共42頁正常睡眠對心血管的影響正常睡眠對心血管的影響 REM期心電變化更為顯著。 對一組沒有器質性心臟病的正常受試者進行了研究發(fā)現(xiàn),在REM睡眠中有長達2-9s的竇性靜止,室性異位搏動的發(fā)生率高達50%, 室性心

3、動過速低于4%。第5頁/共42頁正常睡眠對心血管的影響正常睡眠對心血管的影響 另一組對正常受試者的研究顯示，正常睡眠時存在明顯的心律失常,幾乎1/3的受試者有的竇性停搏, 6% 的受試者有度一型房室傳導阻滯。表明在正常睡眠中血壓、 心率可發(fā)生輕度下降, 并可發(fā)生心律失常。第6頁/共42頁正常睡眠期的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能正常睡眠期的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能 正常人自主神經(jīng)活動具有晝夜節(jié)律性變化,白天清醒狀態(tài)以交感神經(jīng)活動較強,夜間睡眠后迷走神經(jīng)活動占優(yōu)勢。 正常睡眠由非快動眼期（NREM）和快動眼期（REM）組成, 整夜正常睡眠可有3-6個周期,成人每個周期約 90-100min。在不同的睡眠時相存在著交感

4、-迷走神經(jīng)系統(tǒng)的活動差異。第7頁/共42頁 與清醒狀態(tài)相比, NREM 期交感神經(jīng)活動降低, 表現(xiàn)為血壓下降,心率減慢。 REM 睡眠中交感神經(jīng)的活動超過清醒時的水平, 使血壓、心率水平和清醒時基本相似。 觀察睡眠過程中不同睡眠期及階段中HR及HRV,可用于評估被試對象的交感和副交感神經(jīng)的張力狀態(tài)。第8頁/共42頁 Scholz等發(fā)現(xiàn)：REM 期 LF/HF增加,表現(xiàn)為 REM 期 交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢, 在REM 期之前的15min HF/LF增加, REM 后期交感神經(jīng)活性達高峰。 Toscanil等發(fā)現(xiàn)：在睡眠的NREM 、期, LF/HF逐漸降低, HF成分增加, 表明在慢波睡眠時主要表

5、現(xiàn)為副交感神經(jīng)活性增強, 在醒覺、NREM期和REM期, LF/HF 值相似且接近1。第9頁/共42頁 OSA患者由于長期反復的通氣不足造成低氧血癥、高碳酸血癥等多種不良后果，這嚴重擾亂了機體內(nèi)環(huán)境和代謝過程。 這些病理性后果通過多種途徑參與了心血管疾病的發(fā)病過程。自主神經(jīng)功能紊亂是其中之一。第10頁/共42頁OSAOSA可通過多種機制誘發(fā)心血管疾病可通過多種機制誘發(fā)心血管疾病血管活性物質內(nèi)皮功能障礙炎癥反應氧化應激胰島素抵抗血栓形成OSAS心血管變異自主神經(jīng)功能紊亂胸內(nèi)壓改變第11頁/共42頁OSAOSA影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù)影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù) 心率震蕩（HRT）是反映心臟自主神

6、經(jīng)活動的無創(chuàng)指標，Yang等發(fā)現(xiàn)OSA患者夜間的震蕩斜率（TS）與呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）呈負相關。這反映了OSA的病情越重自主神經(jīng)損害程度也越深。 在同一研究中，OSA患者的HRV卻沒有明確變化。HRT可能較HRV更容易檢測到OSA患者的自主神經(jīng)損害。第12頁/共42頁OSAOSA影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù)影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù) 盡管有報道稱肥胖者交感神經(jīng)活性增加，但Narkiewicz等發(fā)現(xiàn)肥胖本身對交感神經(jīng)活性 沒有影響，而合并OSA的肥胖者交感神經(jīng)活性 增高。 Xu等的研究結果是：OSA患者的尿兒茶酚胺含 量增加，而血乙二腈水平下降。乙二腈降低 與心源性死亡率與糖耐量異常相關。

7、第13頁/共42頁OSAOSA導致自主神經(jīng)紊亂的機制導致自主神經(jīng)紊亂的機制 (1)腦干中樞的心臟呼吸匹配 (2)肺牽張反射興奮迷走神經(jīng) (3)壓力反射提高迷走神經(jīng)神經(jīng)張力 (4)心肺感受器興奮引起交感神經(jīng)緊張性降低，迷走神經(jīng)緊張性增加 (5)通氣存在時, 低氧和高碳酸對外周化學感受器的聯(lián)合作用使交感興奮性的增加。第14頁/共42頁OSAOSA患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 呼吸暫停時：PaO2 PCO2 血液pH 迷走神經(jīng)興奮 心率降低 HRV中HF。 呼吸恢復后, 血液中PaCO2,呼吸深快, 血壓,HRV,交感神經(jīng)張力。 副交感神經(jīng)張力為主轉變?yōu)榻桓猩窠?jīng)張力為主的過程

8、是 OSAS對自主神經(jīng)影響的典型特征。 第15頁/共42頁 上述5種機制中1-4引起迷走神經(jīng)興奮，5引起交感神經(jīng)興奮。它們相互影響,共同決定自主神經(jīng)活動的“凈效應”,但何種機制占主導,危險度大小仍待研究。 大多證據(jù)表明交感興奮性增強就可能發(fā)生致命性惡性心律失常,加重其他心臟疾病,增加其他惡性事件的發(fā)生率。第16頁/共42頁 OSA自主神經(jīng)功能失調, 可能與心血管并發(fā)癥的病理生理有聯(lián)系。OSA 死亡率增加主要與其心血管危險事件發(fā)生率高有關。 在副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮性交替的過程中, 可觸發(fā)心肌異位激動, 這是引起患者猝死的主要原因。第17頁/共42頁 OSA所導致的自主神經(jīng)功能紊亂不僅體現(xiàn)在

9、無創(chuàng)指標的改變上，神經(jīng)遞質也有改變。 研究發(fā)現(xiàn),在OSAHS患者體內(nèi)多種交感神經(jīng)遞質如兒茶酚胺、5 -羥色胺、神經(jīng)肽 Y、P物質、降鈣素基因相關肽等的含量均發(fā)生了變化。第18頁/共42頁 3. 降鈣素基因相關肽 (CGRP) CGRP是辣椒素敏感感覺神經(jīng)中主要的神經(jīng)遞質,廣泛分布在神經(jīng)和心血管系統(tǒng)。交感神經(jīng)興奮時, CGRP與交感縮血管神經(jīng)肽NPY和NE有著相反的調節(jié)機制,在 高血壓的發(fā)生、發(fā)展、維持階段都起著重要的作用。第19頁/共42頁 單胺類神經(jīng)遞質的變化單胺類神經(jīng)遞質的變化 1. 兒茶酚胺 (CA) CA是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質。OSA患者交感神經(jīng)者體內(nèi) CA的含量升高,而且

10、經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)充分治療后 ,血漿和尿液 CA水平明顯下降。 郭兮恒等發(fā)現(xiàn)OSA患者尿中兒茶酚胺含量失去了正常的晝夜規(guī)律, 夜尿中兒茶酚胺含量明顯增加。第20頁/共42頁 OSA患者交感神經(jīng)興奮時, CA分泌增高不僅可以通過多種途徑參與心血管疾病的病理進程 ,而且還與糖、脂代謝紊亂的發(fā)生、發(fā)展密切相關。因此, CA在OSA及其相關疾病的研究中具有重要的臨床意義。第21頁/共42頁 2. 5 -羥色胺(5-HT) 5-HT是一種與睡眠及呼吸密切相關的神經(jīng)遞質,廣泛分布于人體中樞及周圍組織中,其中中樞興奮性5-HT能效應可以維持醒覺和睡眠狀態(tài)下上呼吸道張力,外周血中的5-HT則可能

11、與上呼吸道閉塞和睡眠呼吸暫停有關。第22頁/共42頁 研究發(fā)現(xiàn), OSA患者CA濃度改變的同時, 5-HT亦隨之釋放,并與舌下神經(jīng)核的 5-HT 2A、2C受體結合, 調節(jié)頦舌肌的收縮,直接影響上氣道的塌陷性和OSA的發(fā)生。 由于5-HT具有血壓調節(jié)功能,高血壓 (HTN)合并OSA患者血漿5-HT濃度與單純高血壓組相比較有明顯升高,并隨疾病的嚴重程度而改變。第23頁/共42頁 神經(jīng)肽類遞質神經(jīng)肽類遞質 1.神經(jīng)肽 Y(NPY) NPY是一種與NE共存于交感神經(jīng)的分泌囊泡的中樞神經(jīng)遞質,當交感神經(jīng)腎上腺活性增強時,兩者在交感神經(jīng)末梢大量釋放,呈顯著的協(xié)同關系,且 NPY有加強CA的作用。因此推

12、測,OSAHS患者血漿 CA含量升高的同時, NPY含量水平也增加。第24頁/共42頁 在校正肥胖等影響因素后, OSA患者血漿 NPY水平是升高的,而且,在給予 CPAP治療后 ,可使血漿 NPY水平下降,進一步驗證了上述觀點。 NPY與多種疾病密切相關,尤其是在心、腦血管及多種代謝性疾病中發(fā)揮重要作用。已有研究發(fā)現(xiàn),在OSA合并 高血壓的患者血漿中,NPY的水平比血壓正常的 OSA患者增加更為明顯。第25頁/共42頁2. P物質(SP) SP是一種由 11個氨基酸組成的感覺神經(jīng)肽。 OSA患者咽組織中 SP表達強度比對照組明顯增加。 SP通過神經(jīng)源性炎癥使咽組織中小血管通透性增加,唾液腺腺

13、泡分泌增加,腺導管收縮,從而導致患者咽腔組織腫脹,引起咽腔狹,進一步加重OSA患者缺氧和高碳酸血癥。 第26頁/共42頁 OSA患者血漿及咽部組織中 CGRP的含量降低,而且,血漿中 CGRP降低的程度與呼吸暫停嚴重的程度呈正相關。 急性缺氧時CGRP釋放是增加的,但是當OSA患者因長期缺氧,內(nèi)皮細胞受損,內(nèi)皮素(ET)合成和釋放增多。這時CGRP便隨之升高,來拮抗ET使兩者處于動態(tài)平衡狀態(tài)。第27頁/共42頁自主神經(jīng)紊亂與心血管疾病自主神經(jīng)紊亂與心血管疾病 業(yè)已證實，OSA導致心血管損害的風險增加,高血壓、冠狀動脈性心臟病(冠心病)、心力衰竭的發(fā)生率升高。 OSA引起的交感神經(jīng)功能亢進可以直

14、接參與多種心臟疾病的發(fā)生與發(fā)展過程。第28頁/共42頁OSAOSA的自主神經(jīng)損害與高血壓的自主神經(jīng)損害與高血壓 目前 OSAS引起血壓升高的確切機制仍未完全闡明。許多證據(jù)表明, 交感神經(jīng)興奮可能對 OSA患者血壓的升高起到了比較重要的作用。 研究表明未治療的OSA患者的交感神經(jīng)興奮性在睡眠及清醒狀態(tài)都是增高的,其血漿及尿液中的兒茶酚胺也增高。這一發(fā)現(xiàn)亦支持了交感神經(jīng)在 OSA 患者中高血壓形成的作用。 有效的CPAP 呼吸機治療后,可以明顯降低交感神經(jīng)的興奮性。第29頁/共42頁OSAOSA的自主神經(jīng)損害與高血壓的自主神經(jīng)損害與高血壓 Mills等的研究表明 OSA 患者存在著血管的 腎上腺素

15、受體敏感性下降的情況,且在缺氧狀態(tài)時尤為明顯。 OSA對血壓的影響與OSA的嚴重程度成正比。 且OSA患者SDNN、PNN50、RMSSD的降低程度隨OSA的程度加重而加重。 由此可見，OSA的病情越重其自主神經(jīng)損害的程度也越重，血壓升高也越明顯。第30頁/共42頁交感神經(jīng)與高血壓交感神經(jīng)與高血壓 1. 通過刺激細胞和血管平滑肌細胞生長,加快伴有高血壓疾病的心血管結構的改變； 2. 通過改變血液動力學而加速動脈粥樣硬化過程； 3. 增加心肌耗氧量及外周血管阻力。第31頁/共42頁交感神經(jīng)與高血壓交感神經(jīng)與高血壓 交感神經(jīng)對高血壓的靶器官損害也有不良影響。 交感神經(jīng)激活可使腎細小動脈硬化,最終引

16、起腎單位萎縮、消失。 交感神經(jīng)激活可使視網(wǎng)膜動脈硬化、腦小動脈硬化 ,從而造成腦軟化、卒中、出血及急性腦水腫等。第32頁/共42頁OSAOSA的自主神經(jīng)損害與冠心病的自主神經(jīng)損害與冠心病 OSAS患者睡眠過程中反復發(fā)作的呼吸暫停、微覺醒等睡眠結構的改變,伴有的低氧血癥、高碳酸血癥, 影響腦干及心血管中樞,從而使交感神經(jīng)張力增加,心率增快, 全身血管阻力增加, 心臟氧耗增加,導致心肌的缺血缺氧。 交感神經(jīng)興奮易誘發(fā)冠狀動脈痙攣,如果冠狀動脈血管內(nèi)壁本身存在不穩(wěn)定斑塊,血管收縮作用于斑塊,易使斑塊破裂,引起急性冠脈綜合征。第33頁/共42頁OSAOSA的自主神經(jīng)損害與冠心病的自主神經(jīng)損害與冠心病

17、交感神經(jīng)激活可引起氧化應激和炎癥反應，氧化應激和炎癥反應可導致C反應蛋白，纖維蛋白原，白介素6，黏附因子升高。這些因子作用于冠脈引起冠心病。 氧化應激還易引起斑塊破裂和內(nèi)皮損傷，胰島素抵抗，左室肥厚。脂肪代謝紊亂。這些都是冠心病的易患因素。第34頁/共42頁OSAOSA的自主神經(jīng)損害與心衰的自主神經(jīng)損害與心衰 OSA引發(fā)心律失常的機制之一是患者在睡眠期間反復發(fā)生的呼吸暫停和低氧血癥，造成患者的頻繁覺醒，從而影響了自主神經(jīng)張力。呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮，并在呼吸暫停即將結束時達到高峰；當呼吸氣流恢復覺醒發(fā)生時，由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮。第35頁/共42頁OSAOSA的自主神經(jīng)損害

18、與心衰的自主神經(jīng)損害與心衰 交感神經(jīng)對心衰的不良作用如下： 1. 去甲腎上腺素對心肌細胞有直接毒性作用，促進心肌細胞肥大與纖維化 2. 引起冠脈痙攣，提高心率，增加心肌氧耗，加劇心肌缺血和能量缺乏，增加惡性心律失常的發(fā)生。 3. 增加心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度，造成鈣超載，增加心肌細胞損傷，發(fā)生心室重構 4. 促進心肌細胞凋亡； 5. 激活RAAS，導致鈉潴留，增加心臟負荷 6.降低1 受體表達，降低1 受體功能第36頁/共42頁OSAOSA的自主神經(jīng)損害與心律失常的自主神經(jīng)損害與心律失常 OSA 患者呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮, 終末期由極度興奮隨著呼吸恢復轉變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮, 引起心率和血壓反復迅速的減速、加速和減壓、加壓, 當呼吸暫停終止即刻心率增快和收縮壓升高, 心肌的需氧和動脈血氧降低不匹配,發(fā)生暫時性心肌缺血, 易使心肌受損, 常發(fā)生心律失常,是引起心律失常的重要原因之一。第37頁/共42頁 Valencia Flores等發(fā)現(xiàn)肥胖患者中 OSA發(fā)病率高,在有嚴重睡眠呼吸暫停(AHI65)以及嚴重低氧血癥(SaO265%)的OSAS患者中,其心律失常發(fā)生率明顯增高。第38頁/共42頁交感神經(jīng)與惡性心律失常的關系交感神經(jīng)與惡性心律失常的關系 受體激動的使細胞內(nèi)鈣濃度增加 ,造成異位興奮點的興奮性增加及早期后