ECMO中的抗凝管理

1、ecmoecmo中的抗凝中的抗凝生理凝血生理凝血tf surface/x- coatingl減少血液與異物的接觸l減輕血小板、wbc、補(bǔ)體的激活長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分cpb過(guò)程過(guò)程需要需要：ecmo要抗凝要抗凝ecmo系統(tǒng)涂層系統(tǒng) 非生理的內(nèi)皮細(xì)胞 血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷 手術(shù)創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素 tf釋放抗凝管理抗凝管理l目標(biāo)是預(yù)防預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。l個(gè)體化原則。l肝素化不能完全阻止血栓的形成。lecmo中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。l明確凝血因子在抗凝治療中的角色?？鼓砟羁鼓砟疃⑹褂每?/p>

2、凝劑二、使用抗凝劑l肝素: ecmo中主要抗凝劑latlll atlll （ antithrombin lll）.與 atlll結(jié)合, 通過(guò)抑制factor x (xa) 激活和prothrombin 轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成at lll缺乏缺乏-預(yù)充預(yù)充ffpl危重新生兒 循環(huán)血中 atlll 常常低下。l長(zhǎng)時(shí)間cpb患者。l肝功能低下。l伴有粘液瘤者。肝素肝素l不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!l因此肝素用于預(yù)防凝血。因此肝素用于預(yù)防凝血。l抗凝應(yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度抗凝應(yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度。 減少tf（tissue factor)生成釋放

3、!肝素代謝肝素代謝l除外肝臟和肺臟外，幾乎在所有其他組織代謝。*尿量的排出對(duì)act影響很大，特別是嬰幼兒肝素個(gè)體化肝素個(gè)體化 l每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。l持續(xù)泵肝素調(diào)整act。l禁止單劑量單次給藥。1、cpb與非cpb患者2、距離cpb后時(shí)間3、不同年齡4、不同病種肝素應(yīng)用肝素應(yīng)用l監(jiān)測(cè)act：正常值 90- 130 second l初始劑量：（ecmo setup)100u/kg bolusl維持劑量： 范圍:150-240 sec 泵注速度:10-60 units/kg/hrheparin 滴定原則滴定原則lprotocolltrendltrendltrend,remember

4、 heparins onset of action is 3-5 minutes. its half life is 30-50 minutes. how long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?影響影響act因素因素lred cell volumelplatelet countlplatelet functionlcalciumltemperaturelheparinlantithrombin iiilplasminogenlmonocytesltissu

5、e factorlprotein clphlactivating agentlprekallikrienlhigh mw kininogenlfactor xiilfactor xilfactor ixlfactor viilprothrombinlfibrinogenlfactor viilionic strengthlhistidine-rich glycoproteinlplatelet factor 4laprotinin acts異常異常lactact縮短縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢at iii 水平? heparin 藥效下降尿排出多l(xiāng)acts acts 過(guò)度延長(zhǎng)過(guò)度延長(zhǎng)驗(yàn)

6、證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫dichit三、補(bǔ)充三、補(bǔ)充plateletslecmo中血小板功能及數(shù)量下降： - plt變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，adp，血小板黏附聚集。 l5-70,000l在在 oxy后輸注！后輸注！四、凝血因子輸注四、凝血因子輸注l纖維蛋白原lffpl重組vii因子五、抗纖溶治療五、抗纖溶治療l抑肽酶l氨甲環(huán)酸（ta）l6-氨基已酸（eaca）出血出血l出血判斷 肉眼所見(jiàn) hct持續(xù)下降 ct-顱內(nèi)出血 消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）l出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降 tegl針對(duì)性處理出、凝血的監(jiān)測(cè)出、凝血的監(jiān)測(cè)l血栓彈力圖血栓彈

7、力圖(teg)(teg)-鑒別凝血紊亂和外科性出血; 凝血因子缺乏與血小板功能障礙; 區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.難控性出血難控性出血l高流量下可考慮停肝素l終止ecmol警惕diclhitt患者更換抗凝劑 阿庫(kù)曲班dicl凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和 bleeding并存。高凝到低凝過(guò)程。l凝血栓塞，微循環(huán)障礙。 器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，膜肺氧合功能下降，指端發(fā)黑變涼等。l出血（凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶） act異常延長(zhǎng)與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑lecmo中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高。 hitl兩種類型l輕型：plt減少較輕，對(duì)出血影響不大l危重型:發(fā)生在

8、輸注plt后3-5天，plt數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血lpf4抗體形成l停用肝素l更換抗凝劑：argatroban直接的凝血酶抑制劑l預(yù)后相對(duì)較好特殊情況特殊情況l長(zhǎng)時(shí)間cpb直接轉(zhuǎn)為ecmolcrt與ecmo并用時(shí)l長(zhǎng)期肝功能不良（vitk,凝血因子)l腎衰少尿l低體重（700003.排除dic（pt,ptt,fhb,fibrinogen,plt )4.輸注ffp或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ecmo(高呼吸、循環(huán)支持條件）凝血凝血l即使在有肝素的情況下。lfibrinogen 可以轉(zhuǎn)化成 fibrin ，平滑的 fibrin-platelet 或 “white thrombus” 形成，并黏附于管壁。這種情況特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。l離心泵的底座部位。 l接頭部位l膜肺三通連接處凝血凝血l抗凝不足ldic