胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)(經(jīng)典實用)

1、最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)第一篇第一篇急性冠脈綜合征：急性冠脈綜合征：ACSACS心內(nèi)科 XXX2017年9月19日最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)什么是ACSpAcute Coronary Syndromep由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死的一組綜合征。如肌鈣蛋白I明顯升高，歸類為I型心肌梗死。最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)ACS包括哪些包括哪些18導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖肌鈣蛋白肌鈣蛋白

2、I最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)(UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)(STEMI)纖維帽中層血小板聚集纖維蛋白原激活血小板聚集最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)病因與發(fā)病機制最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓

3、塞)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥。厥。l癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)10102020分鐘，含硝酸甘油常不能完分鐘，含硝酸甘油常不能完全緩解。全緩解。最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞) 主要部位主要部位 主要在胸骨體主要在胸骨體上段或中段上段或中段之后可波及心之

4、后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。頜部。 最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)p用力、勞累用力、勞累p情緒激動情緒激動p飽餐飽餐p寒冷刺激寒冷刺激p休克休克p感染感染常見誘因常見誘因最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)部部分分患患者者發(fā)發(fā)病病前前可可有有 先先兆兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心

5、絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 加強媒體宣傳，縮短發(fā)病至加強媒體宣傳，縮短發(fā)病至FMCFMC的時間的時間最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)疼疼l為為最早出現(xiàn)的、最突出最早出現(xiàn)的、最突出的癥狀的癥狀l可向上腹部放射疑似急腹癥可向上腹部放射疑似急腹癥l可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病院內(nèi)院內(nèi)ACSACS：常見普外科、肝膽外科、口腔科、耳鼻喉科：常見普外科、肝膽外科、口腔科、耳鼻喉科l少數(shù)病人無疼痛

6、，一開始即表現(xiàn)為休克或急性少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。心力衰竭。最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞) 房室分離最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)病情危重的可能原因病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭主要為急性左心衰竭【泵衰竭泵衰

7、竭】，為心肌梗，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。表現(xiàn)，伴血壓下降。最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF導聯(lián)導聯(lián)STST段弓背向上抬

8、高段弓背向上抬高最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞) 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)V V1 1V V6 6導導聯(lián)聯(lián)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)床邊超聲心動圖床邊超聲心動圖 床邊心超焦點式探查床邊心超焦點式探查有助于有助于：1.評估左心室室壁活動異常范圍2.評估基礎心臟泵血功能3.排查心臟結(jié)構(gòu)性病變及并發(fā)癥4.探查心包腔5.大血管根部是否夾層或瘤樣擴張6.可評估室間隔運動及右室是否擴張、肺動脈收縮壓估測最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、

9、主動脈夾層、急性肺栓塞)實驗室檢查實驗室檢查 血液檢查：血液檢查：血常規(guī)、凝血血常規(guī)、凝血+D+D二聚體、腎電心肌酶二聚體、腎電心肌酶肌鈣蛋白肌鈣蛋白I+N-pro-BNPI+N-pro-BNP免疫常規(guī)免疫常規(guī)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)血清心肌壞死標記物最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸缺血性胸痛痛n特征性心電圖特征性心電圖n心肌酶心肌酶/ /壞死性標記物的動壞死性標記物的動態(tài)變化態(tài)變化最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓

10、塞)心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)高齡、女性高齡、女性心功能心功能 Killip Killip 分級分級 IIIVIIIV級級既往心肌梗死史既往心肌梗死史房顫房顫前壁心肌梗死前壁心肌梗死肺部啰音肺部啰音收縮壓收縮壓100 mmHg100 mmHg糖尿病糖尿病肌鈣蛋白明顯升高等肌鈣蛋白明顯升高等最新胸痛中心核心

11、科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)GRACE評分背景n急性冠脈綜合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和遠期死亡率分別為6%和12%，進行早期危險分層并針對高位患者進行早期血運重建治療具有重要意義。nGRACE出自于全球急性冠脈綜合征登記研究（GRACE）的一個衍生的ACS患者風險評估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分別推薦，用于ACS患者的危險分層，從而指導治療決策的制定。最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)ACS風險評估 Grace評分最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)不同的聲音

12、n1.ACS1.ACS患者的院外長期風險始終被低估。患者的院外長期風險始終被低估。n2.2.近期，阜外醫(yī)院高潤霖院士和北京大學武陽近期，阜外醫(yī)院高潤霖院士和北京大學武陽豐教授研究提出，豐教授研究提出，GRACEGRACE風險評分明顯高估了風險評分明顯高估了院內(nèi)死亡風險，并推出適于中國人的風險興奮院內(nèi)死亡風險，并推出適于中國人的風險興奮模型模型CPACSCPACS評分。評分。n需要注意的是需要注意的是n目前胸痛中心系統(tǒng)評分仍為目前胸痛中心系統(tǒng)評分仍為GRACEGRACE風險評分。風險評分。n危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。更

13、新最初的評估。最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞) 保護和維持心臟功能保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥 合并右室心梗時：合并右室心梗時：往往伴有低血壓，治療上宜擴容，并慎用利尿劑及往往伴有低血壓，治療上宜擴容，并慎用利尿劑及硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物心肌梗死治療原則心肌梗死治療原則最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)治療治療：基本治療基本治療n監(jiān)護和一般治療監(jiān)護和一般治療: : 休息、吸氧、監(jiān)測、護理休息

14、、吸氧、監(jiān)測、護理n解除疼痛解除疼痛: :嗎啡；硝酸制劑嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛心肌再灌注療法可有效地解除疼痛n消除心律失常消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死必須及時消除，以免引起猝死 VTVT：利多卡因：利多卡因 立即立即iviv VF: VF:非同步直流電除顫非同步直流電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常: :阿托品、異丙腎上腺素、地塞米松阿托品、異丙腎上腺素、地塞米松必要時臨時心臟起搏治療必要時臨時心臟起搏治療 最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞) n抗休克治療抗休克治療擴容：適當加大補液擴容：適當加大補液 合并急性右心室心肌

15、梗合并急性右心室心肌梗死死血管活性藥：血管活性藥： 應用升壓藥：應用升壓藥：多巴胺多巴胺、阿拉明、多巴、阿拉明、多巴酚丁胺。酚丁胺。 糾正酸中毒，補液糾正酸中毒，補液無效時，在無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進一步診冠脈造影術(shù)，視病情行進一步PCIPCI術(shù)或急診術(shù)或急診CABGCABG 最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)治療二治療二 ： 心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 原則：原則： 盡早恢復盡早恢復梗死相關(guān)冠脈梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護

16、心功能受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 罪犯血管罪犯血管最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)再灌注的方法：再灌注的方法： 1.1.急診冠脈造影急診冠脈造影+PCI+PCI術(shù)術(shù)在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAGCAG）：）：盡早明確診斷，評估病情及風險；盡早明確診斷，評估病情及風險；盡快行盡快行 PCI PCI術(shù)開通罪犯血管（術(shù)開通罪犯血管（90%90%以上以上） 2.2.溶栓治療溶栓治療 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)：90min90min血管開通率成功率血管開通

17、率成功率53%53%（尿激酶），（尿激酶），73-84%73-84%（rt-PArt-PA） 但，但，TIMI 3TIMI 3級血流率級血流率 僅僅 28%28%（尿激酶），（尿激酶），54%54%（rt-PArt-PA）最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)（一）介入治療（一）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復和持續(xù)增加以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的瀕危心肌血供為治療目的 1.1.急診急診PCIPCI術(shù)通常包括術(shù)通常包括 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCAPTCA）和支架（）和支架（stentste

18、nt）植入術(shù)，必要時還包括冠脈血）植入術(shù)，必要時還包括冠脈血栓抽吸術(shù)栓抽吸術(shù) 2. 2.對于危重病人可爭取在主動脈球囊反搏術(shù)（對于危重病人可爭取在主動脈球囊反搏術(shù)（IABPIABP）聯(lián)合急診聯(lián)合急診PCIPCI術(shù)治療術(shù)治療最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)急診冠脈造影術(shù) 時間1520minn是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標準”。n可詳細了解冠脈解剖與病變，為可詳細了解冠脈解剖與病變，為STEMISTEMI風風險分層提供重要信息。險分層提供重要信息。n決定下一步血運重建術(shù)的策略：nPTCA Sten

19、t 術(shù)n外科 CABG 術(shù)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)急診PCI 術(shù)n1.可快速恢復TIMI 3級血流，成功率達90%以上，遠高于靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療：n 53% 53%（尿激酶），（尿激酶），73-84%73-84%（rt-PArt-PA） ；nTIMI 3TIMI 3級血流率級血流率 僅僅 28%28%（尿激酶），（尿激酶），54%54%

20、（rt-PArt-PA）n2.PCI治療時間窗寬于溶栓n3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)（二）緊急靜脈溶栓治療（二）緊急靜脈溶栓治療 對對STEMISTEMI的患者，如預期的患者，如預期FMCFMC至至PCIPCI時間延遲時間延遲大于大于120min120min，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療治療。 最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠

21、脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)（三）三）緊緊急急CABG術(shù)術(shù)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)再灌注治療后一周內(nèi)n患者仍未完全脫離危險，仍隨時有突發(fā)惡性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等風險，需繼續(xù)嚴密監(jiān)護最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)（四）抗栓治療n1.抗血小板聚集治療n阿司匹林n替格瑞洛n氯吡格雷n血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：纖維寧n2.抗凝n普通肝素n比伐盧定n低分子量肝素n磺達肝葵鈉最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)（五）其他藥物治療n1.抗心

22、肌缺血治療n受體阻滯劑n硝酸酯類n鈣拮抗劑n2.其他治療nACEI和ARBn醛固酮受體拮抗劑n他汀類藥物最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)（六）并發(fā)癥及處理n1.心力衰竭n2.心原性休克n3.機械性并發(fā)癥n左心室游離壁破裂n室間隔穿孔n乳頭肌功能不全或斷裂n4.心律失常n室性心律失常n房顫n房室傳導阻滯最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)（七）出院前評l出院前囑托患者，改變不良的生活方式出院前囑托患者，改變不良的生活方式高血高血壓壓飲食飲食口味口味重重缺乏運缺乏運動動糖尿糖尿病病最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、

23、主動脈夾層、急性肺栓塞)第二篇第二篇鑒別診斷鑒別診斷最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)1. 1. 主動脈夾層主動脈夾層l由于主動脈內(nèi)膜下出血、內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。l常見病因：l高血壓病l馬方綜合征l主動脈瓣二葉瓣畸形l血管炎性疾?。喊兹?，梅毒等l妊娠最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)l驟然發(fā)生的劇烈疼痛，多為撕裂樣l程度難以忍受，出現(xiàn)煩躁不安、大汗、四肢厥冷等l疼痛位置可沿著主動脈長軸蔓延l累及主動脈根部可出現(xiàn)主動脈瓣反流，聽診聞及雜音l雙側(cè)血壓、脈搏

24、不對等l如累及心包、頸動脈、腸系膜動脈、腎動脈，可出現(xiàn)相應臟器病癥表現(xiàn)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)主動脈夾層篩查量表主動脈夾層篩查量表中度以上可疑者，首選主動脈CTA檢查必要時亦可考慮行床邊心超檢查最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)主動脈夾層的分型主動脈夾層的分型最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)主動脈夾層主動脈夾層CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)主動脈夾層手術(shù)治療主動脈夾層手術(shù)治療l對于夾層累及升主動脈的情況（DeBakey I+II，即Standford A型）是主動脈夾層中較常見的，亦是高危的類型，需盡快心臟外科干預。l對于剩下的類型（ DeBakey III，即Standford B型），可考慮血管外科介入手術(shù)治療。最新胸痛中心核心科室培訓課件(急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞)2. 2. 急性肺栓塞急性肺栓塞l包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥綜合癥、羊水栓塞綜合癥等。l其中，以肺血栓栓塞癥最為常見。l深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要來源。l不可忽視部分肺栓塞為