清創(chuàng)術(shù)市中心醫(yī)院嚴(yán)選內(nèi)容

1、 清潔傷口（類）：無(wú)菌手術(shù)切口，經(jīng)縫合后可達(dá)一期愈合。 污染傷口（類）：傷口有細(xì)菌污染，但未發(fā)生感染，如8小時(shí)內(nèi)的新鮮開放性損傷、皮膚不易徹底消毒的部位、新縫合的切口再度切開等。一般通過(guò)及時(shí)、正確的清創(chuàng)處理，可減少污染，使之變?yōu)榛蚪咏鍧崅?，行一期縫合。 感染傷口（類）：傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、化膿和組織壞死，需經(jīng)過(guò)換藥達(dá)到二期愈合；臨近感染區(qū)或直接暴露于感染物的切口。如延遲處理的開放性損傷，手術(shù)切口感染等。 嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。 炎癥反

2、應(yīng)期。 組織增生和肉芽形成。 傷口收縮與瘢痕形成。 期愈合（原發(fā)愈合）：指創(chuàng)口小、清潔、無(wú)感染，組織修復(fù)以本來(lái)細(xì)胞為主（上皮組織修復(fù)皮膚黏膜、成骨細(xì)胞修復(fù)骨骼、內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)血管等），修復(fù)處僅含少量纖維組織，不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生肉芽組織的愈合。典型的是外科切口的愈合。 期愈合：創(chuàng)口大、壞死組織多，伴感染或未經(jīng)及時(shí)而正確的外科傷口，組織修復(fù)以纖維組織為主，愈合后功能不良，缺少原有生理功能，有瘢痕增生。 甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無(wú)反應(yīng)。 乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫硬結(jié)血腫積液等，但未化膿。 丙級(jí)愈合：切口化膿，需做切開引流等處理。 可見外傷后傷口愈合情況和切口愈合是有區(qū)別的。 早期細(xì)菌僅停留在傷口的

3、表面，需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才侵入組織深部，這段時(shí)間稱潛伏期。此期間是清創(chuàng)的最佳時(shí)間，通過(guò)及時(shí)而正確的清創(chuàng)可以明顯減少感染的發(fā)生。 清創(chuàng)時(shí)限于潛伏期有關(guān)，后者與環(huán)境溫度，傷口性質(zhì)、部位，細(xì)菌的種類、毒力、數(shù)量，傷員的局部和全身抵抗力有關(guān)。 清創(chuàng)術(shù)是對(duì)新鮮開放性污染傷口早期進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、控制出血、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，為傷口的早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。 嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可

4、按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。 一般來(lái)說(shuō)，傷后68小時(shí)的傷口，經(jīng)徹底清創(chuàng)絕大多數(shù)可達(dá)一期愈合。 超過(guò)8小時(shí)的感染的可能性增大。 超過(guò)24小時(shí)的感染難以避免，通常不宜清創(chuàng)。因?yàn)榇藭r(shí)細(xì)菌已大量繁殖，傷口已感染，清創(chuàng)可破壞已形成的肉芽組織屏障，致感染擴(kuò)撒。 污染程度是影響清創(chuàng)時(shí)限一個(gè)十分重要的因素，如污染重34小時(shí)即可感染。相反污染輕，超過(guò)24小時(shí)也可以徹底清創(chuàng)。 冬季超過(guò)24小時(shí)也可清創(chuàng)。 頭面部血液循環(huán)豐富、局部抵抗力強(qiáng)，超過(guò)12小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間仍可清創(chuàng)。 清創(chuàng)術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對(duì)傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視。 8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)

5、，8小時(shí)以上而無(wú)明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。如傷口已有明顯感染，則不作清創(chuàng)，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。1.清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝x線片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。防止水電解質(zhì)酸堿失衡4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素.5.注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500u，重者用3000u。 清創(chuàng)術(shù)需良好的麻醉，麻醉選擇視傷口部位及病人的全身情況而定。 上肢清創(chuàng)可

6、用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。 開放性損傷臨床上極常見，必須嚴(yán)格遵循清創(chuàng)的各項(xiàng)基本原則，按一定程序、步驟對(duì)傷口進(jìn)行清理、修復(fù)，以降低感染率，促進(jìn)傷口一期愈合?；静襟E分為： 清洗 清理 修復(fù) 1.清洗去污分清洗皮膚和清洗傷口兩步。清洗皮膚：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用酒精或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者按常規(guī)方法洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。 清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，用消毒

7、鑷子或小紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。施行麻醉，擦干皮膚，用碘伏消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用洗手穿手術(shù)衣，戴手套后即可清理傷口。 2.清理傷口按順序依解剖層次由淺入深，仔細(xì)探查，認(rèn)真操作，識(shí)別組織活力，徹底清創(chuàng)。 （1）皮膚清創(chuàng)：對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.20.3cm，切面止血，消除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），直至正常出血組織為止并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。 對(duì)撕脫傷剝脫的皮瓣，切不可盲目直接縫回原位，因皮瓣失去血供，組織非但不能成活，而且易遭致感染，其處理方法應(yīng)徹底皮下組織，僅保留皮膚行全厚植皮覆蓋創(chuàng)面。 清除

8、失活組織：由淺入深的清創(chuàng)，充分顯露潛行的創(chuàng)腔，必要時(shí)時(shí)切開皮膚，以便于探查。對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除，以免切除過(guò)多影響功能。肢體必須按縱軸切開深筋膜減壓，以防組織內(nèi)壓過(guò)高而缺血壞死。 淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開，變兩個(gè)傷口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。傷口如有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶等局部止血?jiǎng)┲寡?重要組織的清創(chuàng)：血管、神經(jīng)、肌腱的清創(chuàng)

9、。（1）血管：僅受污染未斷裂的切除外膜；完全斷裂、挫傷、血栓栓塞的肢體重要血管，需將其切除后吻合或血管移植，以保證肢體血供。小血管予以切除結(jié)扎。（2）神經(jīng)清創(chuàng)：污染輕的予以清洗，污染重的小心切除其外膜，盡可能保留其分支。斷裂的重要妥善保護(hù)以便神經(jīng)行吻合術(shù)。（3）肌腱清創(chuàng)：嚴(yán)重挫傷、污染、失活的予以切除，未受傷的小心保護(hù)。（4）骨折斷端清創(chuàng):骨皮質(zhì)污染一般不會(huì)超過(guò)0.51.0cm，骨松質(zhì)及骨髓腔滲透可超過(guò)1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗來(lái)達(dá)到清創(chuàng)要求。污染進(jìn)入髓腔的可用刮匙刮除。游離的小骨片可摘除。有周圍組織有聯(lián)系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可輕易摘除。大塊游離骨片在清創(chuàng)后用1

10、%新潔爾滅浸泡5分鐘，再用生理鹽水清洗后原位移植。 再次清洗：在徹底清創(chuàng)后，用雙氧水、無(wú)菌生理鹽水再次沖洗傷口23次，再用碘伏鹽水浸泡傷口35分鐘，鹽水沖凈，更換手術(shù)器械、手套，傷口周圍再鋪一層無(wú)菌巾。 修復(fù)傷口清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗傷口。再根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)放置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布條引流，待47日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再作縫合。頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明

11、顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。 縫合傷口時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大。對(duì)重要的血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合。顯露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清洗后縫合；胸腹腔的開放性損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。 頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合?？p合傷口時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大。對(duì)重要的血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合。顯露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清洗后縫合；胸腹腔的開放性損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條 骨折的修復(fù)及固定：清創(chuàng)后應(yīng)在直視下將骨折整復(fù)，若穩(wěn)定可石膏

12、托或持續(xù)牽引外固定。 以下情況應(yīng)行內(nèi)固定：合并血管神經(jīng)損傷行吻合術(shù)者。骨折復(fù)位后不穩(wěn)定。多發(fā)骨折或多段骨折。污染重、受傷時(shí)間長(zhǎng)、不能徹底清創(chuàng)的不宜內(nèi)固定。 血管修復(fù)：重要血管在無(wú)張力下一期吻合，缺損多的行自體血管移植。 神經(jīng)修復(fù)：神經(jīng)斷裂后力爭(zhēng)一期修復(fù)，如有缺損可游離近、遠(yuǎn)端，或屈曲臨近關(guān)節(jié)使兩斷端靠攏，必要時(shí)（缺損2.0cm)行自體神經(jīng)移植。條件不允許可留待二期處理。 肌腱修復(fù)：行肌腱吻合術(shù)。 清創(chuàng)后均需在傷口低位或另切口放置引流，并保持引流通暢。 1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。 1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3.注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4.抬高傷肢，促使血液回流。 5.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無(wú)出血等。6.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)拔除。7.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。 8.根據(jù)傷口部位視情況拆線，但不宜