ECMO插管技術與部位選擇

1、ECMO插管技術與部位選擇插管技術與部位選擇趙趙 舉舉阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 體外循環(huán)科體外循環(huán)科中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)分會中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)分會 Support of heart or lung function with mechanical devices which:is temporary (days to weeks)can be partial or totalavoids ongoing iatrogenic injuryand sustains life while bridging to organ recovery or replacementE

2、xtra-Corporeal Membrane Oxygenation(ECMO)Extra-Corporeal Life Support(ECLS)內容綱要內容綱要 插管的流體力學 插管技術 VV ECMO插管 VA ECMO插管 ECMO聯(lián)合插管單腔管單腔管愛德華愛德華 VFEM股靜脈插管股靜脈插管Origen Biomedical double lumen cannula （DLC）Avalon 雙腔雙腔 DLC單腔管的壓力流量曲線單腔管的壓力流量曲線DLCDLC壓力流量曲線壓力流量曲線ECMOECMO期間的流量需求期間的流量需求 確定流量需求 新生兒 100 150ml/min/kg

3、兒童 75 120ml/min/kg 成人 50 80ml/min/kg CO = 2.4 L/min/m2BSA 選擇能夠達到目標流量的插管 壓力流量曲線成人管路的要求成人管路的要求 管道 動脈血回路：3/8” 靜脈引流：1/2”(滾壓泵)；3/8”(離心泵) 泵 滾壓泵：硅膠膜氧合器，應用已逐漸減少 離心泵：(Maquet Rotaflow, Medtronic) 氧合器：無微孔中空纖維 靜脈緩沖囊：可選（離心泵已不需要） 動靜脈橋：可選（VV ECMO已不需要）插管技術插管技術 經(jīng)皮穿刺 成人VV ECMO的首選技術方法 半開放（外科引導下的經(jīng)皮穿刺） 能看見血管后的穿刺 適用于新生兒E

4、CMO插管 成人也可以選擇 開放式（外科切開血管） 傳統(tǒng)插管方法 可能需要阻斷血管內血流 需要血管縫合荷包線并用套管固定 經(jīng)皮穿刺失敗的后備方案穿刺插管穿刺插管 穿刺方法 Seldinger技術、非外科手段 VV ECMO首選 出血并發(fā)癥低 31F插管也適合 拔管也不需要外科參與 撤出并縫合皮膚切口 壓迫止血jugularveinDrainagecannulaDistalligaturesReinfusioncannulaVagusnerveProximalligaturesCarotidarteryInternal外科切開插管外科切開插管插管引導裝置比較插管引導裝置比較血管擴張血管擴張頸內靜

5、脈置管頸內靜脈置管股動脈置管股動脈置管經(jīng)皮穿刺插管要點經(jīng)皮穿刺插管要點 放置導引鋼絲 超聲：確保合適的血管解剖 血管內導絲到穿刺針 影像學：確保導引鋼絲的位置 鼓勵單腔插管使用 推薦DLC插管應用 心臟超聲 對于雙腔插管DLC有必要應用 導引鋼絲應該無阻力 必須感覺到“很平順、光滑” “漂浮樣”后退和前進經(jīng)皮穿刺插管要點經(jīng)皮穿刺插管要點 導絲打折 可能發(fā)生于前推擴張子時 通常見于導絲穿出血管到達組織間隙 預防 患者位置 長的錐形的擴張子 旋轉動作多于直接的前進動作 擴張子每次增量不要超過4F 確保每次擴張都充分 使用偏硬的導絲 皮膚切口盡量小 剛好適合插管粗細、減少出血經(jīng)皮插管的選擇經(jīng)皮插管的

6、選擇( (成人成人) ) 頸內靜脈（RIJV） 血管通常為40-50F 單腔：18-20F 短管 雙腔：20-31F 股靜脈（FV） 血管通常為35-45F 20-24F 短管 19-28F 長管，最常用21F、23F 股動脈（FA） 15F、17F、19F 8F下肢遠端灌注 也可以考慮借助人工血管Avalon 雙腔管雙腔管 （13-31 F）Avalon DLCVV EMCOVV EMCO中的再循環(huán)中的再循環(huán)再循環(huán)的特點再循環(huán)的特點再循環(huán)的管理再循環(huán)的管理VA ECMOVA ECMOVA ECMOVA ECMO 心臟術后小兒心臟術后小兒ECMOECMO支持插管支持插管 經(jīng)胸 右房引流 升主動

7、脈灌注 左心引流中心插管方向和位置中心插管方向和位置股動靜脈股動靜脈VA ECMOVA ECMO插管插管下肢插管下肢插管并發(fā)癥少并發(fā)癥少快速快速簡單簡單經(jīng)皮插管經(jīng)皮插管VAV VAV 或或 VVA VVA （VVVV與與VAVA聯(lián)合）聯(lián)合） 部分心臟支持部分心臟支持 確保氧合血液供應腦及冠脈確保氧合血液供應腦及冠脈 最好穿刺插管最好穿刺插管 如果需要更多的心臟支持應如果需要更多的心臟支持應該將該將VV ECMOVV ECMO轉為轉為VVAVVA ECMOECMOVenousreturnFemoralveinBlood pumpVenousdrainageMembraneoxygenatorIV

8、CFemoralarteryArterialreturnInternaljugular/SVCVVA ECMO VVA ECMO 運動版運動版腋動脈插管（腋動脈插管（VVAVVA）聯(lián)合插管聯(lián)合插管聯(lián)合插管聯(lián)合插管聯(lián)合插管聯(lián)合插管3 3插管大小與體重插管大小與體重成人成人 股動靜脈股動靜脈 股動脈：股動脈：17 17 or 15 Fr or 15 Fr 短插管短插管 股靜脈：股靜脈：21 21 or 23 Fr or 23 Fr 長插管長插管新生兒新生兒 頸部頸部兒童兒童 體重體重25Kg25Kg: 25Kg: 腹股溝腹股溝靜脈引流管盡量選擇大號的插管靜脈引流管盡量選擇大號的插管動脈回血管盡量選擇小號的插管動脈回血管盡量選擇小號的插管總總 結結 VV ECMO 雙管法 單管法（雙腔管，DLC） VA ECMO 成人：股動靜脈插管 嬰幼兒： 頸部雙管法 正中雙管法 左心引流管：左心功能極差的患者 VAV ECMO 聯(lián)合插管總總 結結 經(jīng)胸插管 圍手術