老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南

1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 -平和質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)常總是下問題。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？12345(BMI

2、 24)(24BMI25)(25BMI26)（26BMI28）(BMI 28)(10) 您眼睛干澀嗎 ?12345(11) 您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次23 一年感冒 5-6 次4一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮

3、膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青12345紫瘀斑、皮下出血嗎 ?(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎 ?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮12345發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm(29) 您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？12345(30)

4、您有大便黏滯不爽、解不盡的感12345覺嗎 ?(31)您容易大便干燥嗎 ?12345(32) 您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺12345嗎?(33) 您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 221得分 71得分 51得分 71得分 61得分 71得分 51得分 71得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康

5、管理服務(wù)記錄表填寫指南老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-氣虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸窍聠栴}。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?1234512345(9) 您感到身體沉重嗎？(BMI 24)(24B

6、MI25)(25BMI26)（26BMI28）(BMI 28)(10)您眼睛干澀嗎 ?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷12345嗎？(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次2 一年感冒 2-4 次34一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19) 您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)

7、青紫瘀斑、皮下出血嗎 ?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎 ?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮12345發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm(29)您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服12345或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？(30) 您有大便黏滯不爽、解

8、不盡的感覺嗎 ?12345(31)您容易大便干燥嗎 ?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺12345嗎?(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 141得分 131得分 81得分 71得分 51得分 61得分 71得分 81得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南

9、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- xx質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)常總是下問題。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？12345(BMI 24)(24BMI25)(25BMI

10、26)（26BMI28）(BMI 28)(10)您眼睛干澀嗎 ?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷12345嗎？(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次23 一年感冒 5-6 次4一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青12345紫瘀斑、皮下

11、出血嗎 ?(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎 ?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23) 您面部或鼻部有油膩感或者油亮12345發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm(29) 您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感12345覺嗎

12、 ?(31)您容易大便干燥嗎 ?12345(32) 您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺12345嗎?(33) 您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 181得分 71得分 131得分 71得分 51得分 61得分 71得分 81得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康管

13、理服務(wù)記錄表- xx質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)常總是下問題。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？12345(BMI 24)(24BMI25)(25BMI26)（26BMI

14、28）(BMI 28)(10)您眼睛干澀嗎 ?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷12345嗎？(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次23 一年感冒 5-6 次4一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19) 您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎 ?12345(20

15、)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎 ?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23) 您面部或鼻部有油膩感或者油亮12345發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm(29)您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服12345或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？(30) 您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎 ?12345(31) 您

16、容易大便干燥嗎 ?12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南(32) 您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺12345嗎?(33) 您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 191得分 71得分 81得分 121得分 51得分 61得分 71得分 81得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-

17、痰濕質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸窍聠栴}。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?1234512345(9) 您感到身體沉重嗎？(BMI 24)(24BMI25)(25BMI26)（26BMI28）(BMI

18、 28)(10)您眼睛干澀嗎 ?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷12345嗎？(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次23 一年感冒 5-6 次4一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19) 您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎 ?12345(20)您的皮膚一抓

19、就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎 ?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮12345發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm(29) 您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？12345(30) 您有大便黏滯不爽、解不盡的感12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫

20、指南覺嗎 ?(31)您容易大便干燥嗎 ?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺12345嗎?(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 201得分 71得分 81得分 71得分 131得分 61得分 71得分 81得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-濕熱質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的

21、體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸窍聠栴}。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?1234512345(9) 您感到身體沉重嗎？(BMI 24)(24BMI25)(25BMI26)（26BMI28）(BMI 28)(10)您眼

22、睛干澀嗎 ?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次23 一年感冒 5-6 次4一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19) 您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎 ?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎

23、?12345(21)您皮膚或口唇干嗎 ?12345(22) 您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23) 您面部或鼻部有油膩感或者油亮23451發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南(29) 您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感12345覺嗎 ?(3

24、1)您容易大便干燥嗎 ?12345(32) 您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺12345嗎?(33) 您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 191得分 71得分 81得分 71得分 51得分 111得分 71得分 81得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-血瘀質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，

25、回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸窍聠栴}。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?1234512345(9) 您感到身體沉重嗎？(BMI 24)(24BMI25)(25BMI26)（26BMI28）(BMI 28)(10)您眼睛干澀嗎 ?

26、12345(11)您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷12345嗎？(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次23 一年感冒 5-6 次4一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19) 您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎 ?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(

27、21)您皮膚或口唇干嗎 ?12345(22) 您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23) 您面部或鼻部有油膩感或者油亮23451發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm(29)您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服12345或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感12345覺嗎 ?(31)您容易大便干

28、燥嗎 ?12345(32) 您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33) 您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 191得分 71得分 81得分 71得分 51得分 61得分 111得分 81得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-氣郁質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有

29、時(shí)經(jīng)?？偸窍聠栴}。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎 ?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、 失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？12345(BMI 24)(24BMI25)(25BMI26)（26BMI28）(BMI 28)(10) 您眼睛干澀嗎 ?12345(11

30、) 您手腳發(fā)涼嗎 ?12345(12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎 ?1一年 2次23 一年感冒 5-6 次4一年 8次以上5 每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕12345嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1234512345(17) 您容易過敏嗎 ?每次遇到上述從來沒有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青12345紫瘀斑、皮下出血嗎 ?(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或

31、口唇干嗎 ?12345(22) 您有肢體麻木或固定部位疼痛的12345感覺嗎？(23) 您面部或鼻部有油膩感或者油亮23451發(fā)光嗎 ?(24) 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/ 斑點(diǎn)嗎 ?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫指南(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?12345(28)您腹部肥大嗎 ?12345（腹圍 105cm(29)您吃 ( 喝) 涼的東西會(huì)感到不舒服12345或者怕吃 ( 喝 ) 涼的東西嗎？(30) 您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎 ?12345(31)您容易大便干燥嗎 ?12

32、345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺12345嗎?(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1得分 201得分 71得分 81得分 71得分 51得分 61得分 71得分 111得分 5辨識(shí)2是2是2是2是2是2是2是2是2是體態(tài)適中元?dú)獠蛔?:陽氣不足 :陰液虧少 :體型肥胖面垢油光、血行不暢：神情抑郁項(xiàng)目面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)憂慮脆弱精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-特稟質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸窍聠栴}。（根本 / 從來沒有）（有一點(diǎn) / 偶爾）（有些/ 少數(shù)時(shí)間）（相當(dāng)/ 多數(shù)時(shí)間）（非常 / 每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易