椎間孔鏡經(jīng)驗體會[生活經(jīng)驗]

1、椎間孔鏡手術(shù)的并發(fā)癥一:寫在前面1:大環(huán)境:所有的外科醫(yī)生都希望能對患者產(chǎn)生癥狀的原因作出正確的診斷，并用自己精湛的技術(shù)來解除患者的病痛。但外科醫(yī)生不是神仙，有時手術(shù)效果達不到他們或患者的期望。在目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下，如果手術(shù)達不到預(yù)期效果，就會被稱作“并發(fā)癥”，甚至被稱作“誤診誤治”，很可能會變成一起醫(yī)療糾紛，造成賠付和名譽損失。在這樣環(huán)境下，外科醫(yī)生被迫成為“必須保證每個手術(shù)效果的神醫(yī)”。這種尷尬的處境是國內(nèi)每一個外科醫(yī)生必須面對的。雖然“一個非預(yù)期的手術(shù)效果是否是并發(fā)癥？副作用？醫(yī)源性或不明原因損害？”并不是我下面要討論的內(nèi)容，但鑒于目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，還是要給那些即將開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)，或者

2、正在開展手術(shù)的醫(yī)生一些建議，:術(shù)前溝通，取得病人和家屬對手術(shù)的充分認(rèn)可和理解非常重要；給出達不到預(yù)期效果的補救措施并取得認(rèn)同；同時對慢性痛患者的精神社會因素要有充分了解。這就要求作椎間孔鏡手術(shù)的醫(yī)生自己要對該手術(shù)“完全的理解”，首先是要花時間和精力理解微創(chuàng)手術(shù)的基本原則，最重要的是要知道微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出癥，、椎管狹窄癥的局限性和缺點，要接受并理解微創(chuàng)手術(shù)的局限性。雖然到目前為止，還有很多優(yōu)秀的脊柱外科醫(yī)生和軟組織外科醫(yī)生對微創(chuàng)脊柱手術(shù)，甚至對椎間盤疾病進行手術(shù)干預(yù)持反對意見，有的批評很激烈。我們接受這種批評，但只要我們熟悉解剖，充分理解椎間孔鏡技術(shù)，并接受它的“局限性”，了解它的缺點，椎

3、間孔鏡手術(shù)所帶來的“好處”是非常值得每一位脊柱外科，疼痛科，神經(jīng)外科醫(yī)生去努力做的。2：三宗罪 （1）診斷錯誤，或漏診，選擇患者錯誤；（2）盲目擴大適應(yīng)癥，選擇錯誤手術(shù)方式。（3）手術(shù)部位錯誤。以上三條是椎間孔鏡醫(yī)生必須避免的，在早期的包括顯微通道和顯微內(nèi)鏡手術(shù)中，節(jié)段錯誤時有發(fā)生，雖然椎間孔鏡手術(shù)是在X光機監(jiān)控下完成，但節(jié)段錯誤或部位錯誤依然存在，這種錯誤完全由“粗心大意”導(dǎo)致，是不能原諒的。3:原則上所有脊柱微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥，在椎間孔鏡手術(shù)中都有可能發(fā)生，都應(yīng)一并作為該手術(shù)的并發(fā)癥來加以關(guān)注，本論述參閱以往椎間孔鏡專家有關(guān)論著結(jié)合自身手術(shù)經(jīng)驗僅提供“椎間孔鏡手術(shù)”最常見，和特有的并發(fā)癥加以

4、描述，希望給臨床手術(shù)醫(yī)生開拓視野，增長對椎間孔鏡手術(shù)的深入理解。4:詳細(xì)討論并發(fā)癥并不是嚇唬缺少經(jīng)驗的椎間孔鏡醫(yī)生。相反，了解這些并發(fā)癥會縮短他們成熟的歷程，使他們更精準(zhǔn)的掌握和理解椎間孔鏡技術(shù)。二:并發(fā)癥及應(yīng)對1:“災(zāi)難性”并發(fā)癥。該節(jié)講述的并發(fā)癥是指一旦發(fā)生就會給病人造成嚴(yán)重傷害，以及手術(shù)無法完成，補救措施繁雜難行。甚至危及患者生命，造成終身殘疾的一類并發(fā)癥。此類并發(fā)癥大多是因手術(shù)醫(yī)生操作不當(dāng)，粗心大意引發(fā)，應(yīng)嚴(yán)格杜絕其發(fā)生。共包括血管損傷事件、內(nèi)臟損傷性事件、神經(jīng)損壞事件三種。1.（1）:血管損傷 嚴(yán)重的血管損傷來源于椎間孔附近的腰動脈及其分支、椎體前緣的大血管損傷。在椎間孔入路時腰動脈

5、及分支損傷常常在椎間孔成型過程中，環(huán)鋸和魔鉆位置靠近椎間孔上部椎體后緣，有報道此處出血可達到6000毫升以上。一旦出血不止，手術(shù)將無法進行，鏡下止血困難，甚至引起失血性休克，需要輸血搶救治療。筆者術(shù)中遇到此類情況（后有圖片說明），即刻終止手術(shù)，改平臥位，局部打腹帶強力加壓包扎，輸液觀察，病人無異常，兩天后改椎板間入路手術(shù)。有報道病人出血量超過6000毫升，進行輸血治療并請血管外科行腰動脈分支栓塞治療才得以脫險。無論是經(jīng)椎間孔入路還是椎板間孔入路穿刺過程中，或者試圖取出更多椎間盤組織時器械穿破椎間盤前緣，都會造成腹腔大血管損傷。如果影像發(fā)現(xiàn)器械已突破前緣，病人又出現(xiàn)血壓下降，休克即表示大血管損傷

6、。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止手術(shù)，改平臥位，輸血輸液糾正休克，請普外科，血管外科會診行剖腹探查血管修復(fù)手術(shù)。1:（2）:臟器損傷 器械一旦突破椎間盤前緣進入腹腔，就會損傷腹腔臟器，在既往的病歷報道中有結(jié)腸損傷，并引發(fā)椎間盤感染，椎旁膿腫；有等離子激光電極穿破腹腔，引起腸穿孔壞死，不得不行腸切除的病歷；有損傷對側(cè)輸尿管的病歷報告。損傷腹腔臟器一般不會造成手術(shù)中即時癥狀，嚴(yán)重病情出現(xiàn)在術(shù)后幾天或者幾十年內(nèi)。之所以把它也列為“災(zāi)難性”并發(fā)癥，主要是這種損害對病人來說太過嚴(yán)重，容易造成終生殘疾。器械之所以會突破椎間盤前緣，大都是操作不熟練，粗心大意，透視少；在兩級穿刺針或套管出現(xiàn)“卡頓”時，不能及時發(fā)現(xiàn)，使前

7、級針或者套管跟隨后級前行；側(cè)路穿刺背傾角太大甚至超過60度；抓鉗用力過猛突然深入。臟器損傷一旦發(fā)現(xiàn)就要多學(xué)科會診及時處理。1:（3）:神經(jīng)損傷:列入“災(zāi)難性”神經(jīng)損傷的主要時神經(jīng)根斷裂和馬尾神經(jīng)損害。神經(jīng)根斷裂來自抓鉗、籃鉗，環(huán)鋸；馬尾神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷來源于通道和其它器械的反復(fù)長久擠壓。有報道顯示神經(jīng)根斷裂發(fā)生率居高不下，馬尾神經(jīng)損害導(dǎo)致會陰麻痹，大小便功能、男性性功能障礙的時有發(fā)生。1:（4）:災(zāi)難性并發(fā)癥重點在于預(yù)防，操作謹(jǐn)慎；多透視；椎間孔入路時不要在椎間孔上三分之一并靠近椎體位置操作；器械卡頓時，退出重新進入；保持對前一級針或套管深度的高度敏感；任何對硬膜囊的擠壓都是不明智的，癥狀往往是術(shù)

8、后的麻木和癱瘓。以上幾點是筆者對初學(xué)者的建議?！盀?zāi)難性并發(fā)癥”不能發(fā)生，也完全可以避免發(fā)生。每一位見識過它猙獰面孔的醫(yī)生都會終生難忘。讓我們時刻記住美國脊柱微創(chuàng)大師，顯微通道手術(shù)先驅(qū)約翰.馬庫奇在他的論述中這樣的描述“頸椎間盤手術(shù)時，沒有比撕裂椎動脈時引起手術(shù)室內(nèi)的緊張慌亂更可怕的了?！?:意外并發(fā)癥。 本節(jié)討論的并發(fā)癥之所以被叫做“意外”，是因為他們的發(fā)生總是“在不注意的時候突然出現(xiàn)”，處理不當(dāng)會造成更加嚴(yán)重傷害。截止目前，筆者了解和親身經(jīng)歷的符合上述條件的有手術(shù)器械斷裂、椎管內(nèi)高壓綜合癥。 2:（1）:手術(shù)器械斷裂 有文獻可查的椎間孔鏡手術(shù)中發(fā)生在病人身體內(nèi)的器械斷裂有導(dǎo)絲斷裂、等離子電極

9、斷裂、咬鉗斷裂。（發(fā)生在病人體外造成重大損失的有內(nèi)鏡斷裂，光導(dǎo)纖維斷裂。不作為并發(fā)癥論，） 導(dǎo)絲斷裂皆因?qū)Ч?、魔鉆、環(huán)鋸與導(dǎo)絲形成夾角，挾持導(dǎo)絲前行，要么導(dǎo)絲危險的進入更遠(yuǎn)處組織內(nèi)，要么導(dǎo)絲發(fā)生彎曲斷裂；反復(fù)使用受損過的導(dǎo)絲也是發(fā)生斷裂的原因。咬鉗斷裂往往發(fā)生在試圖利用扭轉(zhuǎn)力取出較大組織塊，或者用咬鉗咬除增生骨塊時。導(dǎo)絲和咬鉗斷裂常能及時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下都可以利用椎間孔鏡取出。如果斷針游走較遠(yuǎn)，無法用椎間孔鏡取出，則考慮多學(xué)科會診，開放手術(shù)取出。 等離子電極在反復(fù)應(yīng)用或者深入較硬組織內(nèi)旋轉(zhuǎn)時其頭端會發(fā)生斷裂。有趣的是大部分電極斷裂都不能被及時發(fā)現(xiàn)，往往是術(shù)后因為斷裂在體內(nèi)的電極產(chǎn)生了癥狀時才

10、被發(fā)現(xiàn)。所以在決定結(jié)束手術(shù)前檢查電極是否完整是非常關(guān)鍵的一個細(xì)節(jié)。因為電極斷裂只要及時發(fā)現(xiàn)，都能在鏡下取出，而一旦在“成為產(chǎn)生癥狀的異物”被發(fā)現(xiàn)時，往往已經(jīng)是一件“醫(yī)療糾紛”了。 （鏡體和光導(dǎo)斷裂發(fā)生在病人體外，造成醫(yī)院自身重大經(jīng)濟損失。椎間孔鏡器械時是精密貴重醫(yī)療器械，使用者一定要好好愛護。不作為并發(fā)癥論。） 2:（2）:椎管內(nèi)高壓綜合癥 椎間孔鏡手術(shù)是用生理鹽水作為媒介的全內(nèi)鏡手術(shù)，大量有壓力的生理鹽水灌洗手術(shù)視野，可以止血并沖出碎裂組織，保證鏡下手術(shù)野的清晰。當(dāng)沖入鹽水壓力過高、手術(shù)時間拉得過長、硬膜外腔顯露多、特別是硬膜囊不完整時，鹽水會順椎管向頭端滲入，引起頸髓受壓，從而產(chǎn)生椎管內(nèi)高壓綜合癥。筆者遇到過兩例，參考其它文獻，該并發(fā)癥的表現(xiàn)是病人突然訴說頸部不適，不能耐受，頭頸部疼痛，心率減慢，血壓下降，煩躁。一旦出現(xiàn)這種情況時，應(yīng)立即停止沖水，觀察病人情況，對癥處理，如果病情改善可以考慮繼續(xù)完成手術(shù)。如果情況繼續(xù)惡化，就要果斷終止