作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表 (頁巖磚廠)

1、 樣表申報登記號：2007年度第20號申報日期：2007年7 月 30 日作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表申報單位（蓋章） 縣 頁巖磚廠 申報日期 2007年7月30日 家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制訂國家煤礦安全監(jiān)察局申報承諾書申報單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報中所提交的資料及有關(guān)附件是真實的，復(fù)印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報。法定代表人（簽名） 楊申報單位（蓋章） 縣 頁巖磚廠2007年 7月30日一、申報單位基本情況單位名稱縣 頁巖磚廠建廠（礦）時間2004年6月單位注冊地址縣鎮(zhèn)路號郵政編碼

2、563020作業(yè)場所地址縣鎮(zhèn)村郵政編碼563021法定代表人楊聯(lián)系電話139085219注冊類型120職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生科或廠部辦公室行業(yè)分類3131職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人張聯(lián)系電話085210年末職工人數(shù)60填報類別第一次申報變更申報生產(chǎn)工人數(shù)54變更原因接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)104申報人張聯(lián)系電話085219接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)14注：本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報。二、申報單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位頁巖礦石200000t/y頁巖磚1000000塊煤50000t/y 潤滑劑1000t/y注：主要原輔材料主要

3、指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。16主要工藝流程簡圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)） 采剝準(zhǔn)備運(yùn)輸輸輸危石清理裝藥、爆破鉆孔 頁巖礦、煤混合破碎攪拌（磚機(jī)）壓注成型切坯 運(yùn)輸煤場 成品出窯焙燒裝窯滑道運(yùn)輸 注：職業(yè)危害因素名稱：矽塵；煤塵；噪聲；振動；高溫；一氧化碳。三、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱（代碼）作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸人數(shù)作業(yè)場所濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)有（名稱）無有（名稱）無1矽塵（fc1）采掘平臺鉆孔131

4、61820mg/m3(twa)mg/m3(stel)防塵口罩采掘平臺爆破13161820mg/m3(twa)mg/m3(stel)防塵口罩破碎平臺破碎13151830mg/m3(twa)mg/m3(stel)防塵口罩2煤塵（fc2）工業(yè)場地裝卸、運(yùn)輸13151841mg/m3(twa)mg/m3(stel)破碎平臺破碎13151820mg/m3(twa)mg/m3(stel)防塵口罩3噪聲（wl2）采掘平臺鉆孔1316182088db防護(hù)耳塞采掘平臺爆破1316182090db破碎平臺破碎1315183079db防護(hù)耳塞4振動（wl3）采掘平臺鉆孔131618205高溫（wl1）焙燒爐焙燒、出

5、窯121618201028等等填表部門廠部辦公室填表人張審核人李填表日期 2007年7月30日職業(yè)病危害因素檢測機(jī)構(gòu)單位（有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)）檢測日期2006年12月10日四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表序號職業(yè)病危害因素接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)1矽塵75102煤塵613003噪聲74004振動21005高溫201015006矽塵+煤塵13110107矽塵+噪聲+振動1612218煤塵+噪聲1318009矽塵+煤塵+噪聲20114021011合 計104147243填表部門廠部辦公室填表人張?zhí)畋砣掌?007年7月30日培訓(xùn)機(jī)構(gòu)貴州省勞動

6、保護(hù)科學(xué)技術(shù)研究院培訓(xùn)日期2007年5月日體檢機(jī)構(gòu)單位（有資質(zhì)的體檢機(jī)構(gòu)）體檢日期2007年3月日作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表填報說明填報的檢測數(shù)據(jù)采用國家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。申報登記號由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。一、基本情況【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人。【企業(yè)注冊類型】參照下表1給出的10種企業(yè)注冊類型代碼填寫。 表1 企業(yè)注冊類型代碼表代碼企業(yè)注冊類型代碼企業(yè)注冊類型110國有企業(yè)160股份有限公司120集體企業(yè)170私營企業(yè)130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營企業(yè)200港、澳、臺商投資企業(yè)150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)【行業(yè)分類】按g

7、b/t47542002國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼填報，注意與行業(yè)小類所填列的內(nèi)容相對應(yīng)?！咎顖箢悇e】申報單位是第一次申報還是變更申報，請在相應(yīng)處劃?！咀兏颉坑糜谧兏陥蟮怯浻?，參照下表2 中所列的變更原因，填寫相應(yīng)的代碼。表2 變更原因代碼表代碼申報變更原因1采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報數(shù)據(jù)改變8其它原因（此欄請具體說明）二、生產(chǎn)基本情況【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明

8、生產(chǎn)工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁說明。三、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照下表5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報，不包括在職業(yè)病危害因素分類表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過12個可加頁續(xù)填。表4 職業(yè)病危害因素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生產(chǎn)性粉塵fc1fc14化學(xué)毒物金屬及其化合物hx1hx16類金屬及其化合物hx17hx21刺激性氣體hx22hx30窒息性氣體hx31hx35酸、堿hx36hx40有機(jī)溶劑hx41hx53苯的氨基硝基化合物hx54hx65酚、醇、醚類化合物hx

9、66hx73多環(huán)芳烴類化合物hx74hx82油類、合成樹脂hx83hx93農(nóng)藥及藥物hx94hx103其他hx104hx112物理性因素wl1wl9生物性因素sw1sw5表5 職業(yè)病危害因素分類表代碼粉塵hx7鋇及其化合物fc1矽塵hx8釩及其化合物fc2煤塵（游離sio2含量10%）hx9鈾及其化合物fc3石墨塵hx10鉻及其化合物fc4炭黑塵hx11鎳及其化物（不含羰基鎳）fc5石棉塵hx12四乙基鉛fc6滑石塵hx13羰基鎳fc7水泥塵（游離sio2含量10%）hx14氧化鋅fc8云母塵hx15有機(jī)錫fc9陶瓷塵hx16磷及其化合物(磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外)fc10鋁塵（鋁、氧化鋁、

10、鋁合金粉塵） hx17磷化鋅fc11電焊煙塵hx18磷化鋁fc12鑄造粉塵hx19氰化鈉、氰化鉀fc13棉塵hx20砷及其化合物（不含砷化氫）fc14其他粉塵hx21氟及其化合物(不含氟化氫)代碼化學(xué)毒物hx22甲醛hx1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）hx23氮氧化合物hx2汞及其化合物hx24碳酰氯（光氣）hx3錳及其化合物hx25二氧化硫hx4鎘及其化合物hx26氨氣 hx5鈹及其化合物hx27氯氣hx6鉈及其可溶性化合物hx28硫酸二甲酯hx29甲苯-2,4-二異氰酸酯(tdi)hx72醚類化合物hx30一甲胺hx73氯甲醚hx31硫化氫 hx74多氯聯(lián)苯hx32磷化氫（膦）hx75氯化萘

11、hx33一氧化碳hx76多氯萘hx34砷化三氫（胂）hx77醌hx35氰化氫hx78蒽醌hx36氟化氫hx79吖啶hx37硫酸hx80菲hx38硝酸hx81熒光素hx39鹽酸hx82熒光增白劑hx40氫氧化鈉hx83油彩hx41苯 hx84柴油hx42甲苯hx85煤油hx43二甲苯hx86蒽油hx44正己烷hx87木酚油hx45汽油hx88松節(jié)油hx46二硫化碳hx89潤滑油hx47二氯乙烷hx90焦油hx48三氯甲烷（氯仿）hx91環(huán)氧樹脂hx49氯乙烯hx92尿醛樹脂hx50氯丙烯hx93酚醛樹脂hx51三氯乙烯hx94有機(jī)磷類農(nóng)藥hx52氯丁二烯hx95氨基甲酸酯類農(nóng)藥hx53四氯化碳h

12、x96擬除蟲菊酯類農(nóng)藥hx54苯胺 hx97殺蟲脒h(yuǎn)x55n-甲基苯胺hx98溴甲烷hx56n-異丙基苯胺hx99六氯苯hx57對硝基苯胺hx100氯丙嗪hx58對硝基氯苯/二硝基氯苯hx101氯噻嗪hx59二苯胺hx102酚噻嗪hx60二甲基苯胺hx103異丙嗪hx61聯(lián)苯胺hx104聚氯乙烯hx62硝基苯 hx105丙烯酰胺hx63二硝基苯(全部異構(gòu)體)hx106丙烯腈hx64二硝基甲苯hx107肼類化合物（含肼）hx65三硝基甲苯hx108二甲基甲酰胺hx66苯酚hx109瀝青hx67對苯二酚hx110焦?fàn)t逸散物hx68多氯酚（含五氯酚）hx111肥皂添加劑hx69硫氯酚hx112合成清

13、潔劑hx70甲醇代碼物理因素hx71乙醇wl1高溫wl2噪聲wl9電離輻射（、射線等,包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）wl3局部振動代碼生物性因素wl4高氣壓sw1炭疽wl5低氣壓sw2森林腦炎病毒wl6高濕sw3布魯式桿菌wl7紫外線sw4嗜熱性放線菌wl8激光sw5寄生蟲類：螨、羌、蚤【職業(yè)病危害來源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況；操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動化、機(jī)械化程度等情況，按照下表6作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫。表6 作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸

14、方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動化15機(jī)械化16手工操作是否隔離17隔離操作18非隔離操作19其它【作業(yè)場所職業(yè)病危害濃（強(qiáng)）度】 填寫近1年內(nèi)的最新檢測結(jié)果，檢測由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場所濃（強(qiáng)）度時注明單位，如噪聲為db，粉塵和化學(xué)物質(zhì)為mg/m3；填寫粉塵或化學(xué)毒物的濃度時應(yīng)注明檢測數(shù)據(jù)的類型：mac（最高容許濃度）、stel（短時間接觸容許濃度）或twa（時間加權(quán)平均容許濃度）。高溫作業(yè)場所溫度按照高溫作業(yè)綜合溫度進(jìn)行計算。【職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】用于控制和消除作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)施或裝備的配備情況。

15、【個體防護(hù)用品】針對作業(yè)場所存在的職業(yè)病危害因素，用人單位給勞動者配備防護(hù)用品的情況。四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表該表填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的情況。職業(yè)危害因素一欄應(yīng)匯總填寫勞動者接觸單一職業(yè)危害因素或同時接觸多種職業(yè)危害因素的不同情況。作業(yè)場所職業(yè)病危害申報回執(zhí)申報登記號： 年度第 號 單位： 你單位提交的作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表及相關(guān)材料共 件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如你單位相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，請按規(guī)定及時進(jìn)行變更申報。申報人（簽字）： 聯(lián)系方式： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（專用印章）駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu) 經(jīng)辦人： 年 月 日注：本回執(zhí)共兩

16、聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報單位。作業(yè)場所職業(yè)病危害申報回執(zhí)申報登記號： 年度第 號 單位： 你單位提交的作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表及相關(guān)材料共 件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如你單位相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，請按規(guī)定及時進(jìn)行變更申報。申報人（簽字）： 聯(lián)系方式： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（專用印章）駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu) 經(jīng)辦人： 年 月 日注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報單位。貴州省職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證審查結(jié)果公告（第一批）根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定，經(jīng)貴州省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，以下單位獲得貴州省職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)資質(zhì)，

17、特此公告。序號申請單位批準(zhǔn)資質(zhì)1貴州省疾病預(yù)防控制中心1、 建設(shè)項目職業(yè)病危害評價乙a級資質(zhì)2、 職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)3、 放射衛(wèi)生防護(hù)檢測與評價資質(zhì)4、 職業(yè)病診斷資質(zhì)5、 職業(yè)健康檢查資質(zhì)2貴州鋁廠職工醫(yī)院職業(yè)健康檢查資質(zhì)3中國鋁業(yè)股份有限公司貴州分公司（監(jiān)測站）職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)4貴州省電力公司（貴州電力職工醫(yī)院）職業(yè)健康檢查資質(zhì)5貴州省電力公司（貴州電力試驗研究院）職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)6貴州新藝機(jī)械廠（工業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測站）職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)7貴州水晶有機(jī)化工（集團(tuán)）有限公司（環(huán)境保護(hù)工業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測站）職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)8貴州水晶有機(jī)化工（集團(tuán)）有

18、限公司（職工醫(yī)院）職業(yè)健康檢查資質(zhì)貴州省職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證審查結(jié)果公告（第二批）根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定，經(jīng)貴州省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，以下單位獲得貴州省職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)資質(zhì)，特此公告。序號申請單位批準(zhǔn)資質(zhì)1中國航天科工（集團(tuán)）0六一基地勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治所1、 建設(shè)項目職業(yè)病危害評價乙b級資質(zhì)2、 職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)3、 職業(yè)健康檢查資質(zhì)4、 職業(yè)病診斷資質(zhì)2貴州鋼繩（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)3遵義市疾病預(yù)防控制中心1、 職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)2、 放射衛(wèi)生防護(hù)檢測與評價資質(zhì)3、 職業(yè)健康檢查資質(zhì)4貴州遵義堿廠（工業(yè)衛(wèi)生檢測站）職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)5貴州遵義堿廠（職工醫(yī)院）職業(yè)健康檢查資質(zhì)6遵義鈦廠（職工醫(yī)院）職業(yè)健康檢查資質(zhì)7貴州省勞動保護(hù)科學(xué)技術(shù)研究院1、 建設(shè)項目職業(yè)病危害評價乙b級資質(zhì)2、 職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)3、 職業(yè)健康檢查資質(zhì)4、職業(yè)病診斷資質(zhì)8盤江煤電（集團(tuán)）有限公司（總醫(yī)院）1、職業(yè)健康檢查資質(zhì)2、職業(yè)病診斷資質(zhì)9盤縣第二人民醫(yī)院職業(yè)健康檢查資質(zhì)10六盤水