病毒性心肌炎 (2)ppt課件

1、 病毒性心肌炎 授課人：趙曉萍授課人：趙曉萍一、病毒性心肌炎的概念一、病毒性心肌炎的概念【定義】 心肌炎：是指病原體感染或物理化學(xué)因素引起的的心肌炎癥病變。是指病原體感染或物理化學(xué)因素引起的的心肌炎癥病變?？煞譃楦腥拘院头歉腥拘?xún)纱箢?lèi)。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立可分為感染性和非感染性?xún)纱箢?lèi)。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲(chóng)等感染所致，后者包括變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物所克次體、寄生蟲(chóng)等感染所致，后者包括變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物所致的心肌炎等。致的心肌炎等。 【概述】 病毒性心肌炎病毒性心肌炎過(guò)去以風(fēng)濕性及白喉所致者居多，隨著生活水平的提高，近年明顯減少。 病毒性心肌炎（Viral M

2、oycarditis. VMC）是感染性心肌疾病的一類(lèi)。是指病毒感染心肌后，病毒對(duì)心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及纖維滲出的過(guò)程。 感染性心肌炎最常見(jiàn)的類(lèi)型，呈全球性分布，以?xún)和?0歲以下的成年人多見(jiàn)。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因（一）病因 1.1.多種病毒都可引起心肌炎多種病毒都可引起心肌炎Coxsackie virus B B組組2 25 5型型( (占占30%30%50%)50%)和和A A組組9 9型型ECHO脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒腺病毒腺病毒流感病毒流感病毒二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制1

3、.很多種病毒都可引起心肌炎很多種病毒都可引起心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A A和和B B型）、腮腺炎病型）、腮腺炎病毒毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等感染感染營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧病病因因誘誘因因2.2.發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：1）急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害；2）病毒介導(dǎo)免疫損傷；3）多種致炎細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷等。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制按免疫發(fā)病機(jī)制可將病毒性心肌炎病程分

4、三個(gè)階段： 第一階段、病毒感染階段，病毒通過(guò)呼吸道和消化道入侵； 第二階段、自身免疫反應(yīng)階段，自身反應(yīng)性T細(xì)胞、 細(xì)胞因子和交叉反應(yīng)抗體發(fā)揮重要作用； 第三階段、擴(kuò)張型心肌病階段。3 3、病理、病理心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹，間質(zhì)損害為主者可見(jiàn)心肌纖維及血管周?chē)Y(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)累計(jì)瓣膜時(shí)可見(jiàn)贅生物，附壁血栓和心包積液。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制典型病變：典型病變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。三三 、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)1.病毒感染表現(xiàn)：病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：心臟受累

5、表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性重性2 2、體征：、體征：視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大叩：心臟增大聽(tīng)：心率：增快與體溫升高不成比例聽(tīng)：心率：增快與體溫升高不成比例 心律：各種心律失常，室早最常見(jiàn)心律：各種心律失常，室早最常見(jiàn) 心音：心尖部心音：心尖部S S1 1，出現(xiàn)，出現(xiàn)S S3 3、S S4 4 雜音

6、：有時(shí)可聞及雜音：有時(shí)可聞及3.3.臨床分型臨床分型亞臨床型：亞臨床型：無(wú)自覺(jué)癥狀，ECG ST-T改變或早搏。輕癥自限型：輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過(guò)性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。隱匿進(jìn)展型：隱匿進(jìn)展型：一過(guò)性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。急性重癥型：急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。猝死型：猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）（一）1.1.血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 血清：血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高

7、 cTnT、cTnI升高 CRP CRP ESR ESR2.2. 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。（二）輔助檢查（二）輔助檢查X X線(xiàn)檢查：線(xiàn)檢查：心臟可輕、中度增大，可見(jiàn)肺淤血和肺水腫征象心電圖：心電圖： ST、T改變：ST段壓低、T波低平或倒置 各種心律失常超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：心肌收縮功能異常 心臟擴(kuò)大、可見(jiàn)附壁血栓放射性核素心肌顯影：放射性核素心肌顯影：對(duì)心肌壞死檢測(cè)率可達(dá)100磁共振成像：磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌 水腫的情況心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)五

8、、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)1.1.確診的主要依據(jù)：確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查2.2.臨床診斷：臨床診斷：主要依賴(lài)病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出3.3.排除：排除：其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等4.4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行9999年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有有A-SA-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VTVT、心肌心包、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)六、病毒

9、性心肌炎治療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥控制和糾正心律失常等并發(fā)癥急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1 1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)；心臟形態(tài)個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)；心臟形態(tài)功能正常者休息功能正常者休息2 2周，周，3 3月內(nèi)不參加體力活動(dòng)。月內(nèi)不參加體力活動(dòng)。六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)2.2.-干擾素：干擾

10、素：100100300300萬(wàn)萬(wàn)U/dU/d，imim，2w/2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)利巴韋林、金剛烷胺利巴韋林、金剛烷胺治療初期合用抗生素治療初期合用抗生素六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)能量合劑，能量合劑，Vit-C，CoQ10CoQ10，極化液，極化液，1-61-6二磷酸果糖等二磷酸果糖等4.4.嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心力衰竭患者重癥心肌炎糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)5.心

11、律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物心律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEIACEI等等心源性休克心源性休克急性腎衰竭急性腎衰竭六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)6.抗病毒感染抗病毒感染- -板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能提高免疫功能、改善心功能- -黃芪肯定黃芪肯定正在研究正在研究- -苦參苦參六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)1 1、活動(dòng)無(wú)耐力、活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)

12、1 1）環(huán)境）環(huán)境 安靜、限制探視、保證休息和睡眠2 2）休息）休息 急性期臥床休息的重要性；無(wú)并發(fā)癥者急性 臥床1個(gè)月；重癥3個(gè)月。3 3）活動(dòng)中監(jiān)測(cè)）活動(dòng)中監(jiān)測(cè) 心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4 4）心理護(hù)理）心理護(hù)理 青壯年、焦急、煩躁說(shuō)明、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣七、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)2 2、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1）急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)直至病情平穩(wěn)；2）注意心率、心律、心電圖變化；3）密切觀察生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚粘膜顏色4）注意有無(wú)呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5）準(zhǔn)

13、備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理七、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)1 1、焦慮、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān) 2 2、知識(shí)缺乏：缺乏配合治療等方面的知識(shí)、知識(shí)缺乏：缺乏配合治療等方面的知識(shí)八、其他護(hù)理診其他護(hù)理診斷/問(wèn)題保健指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)1 1、飲食：、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食， 促進(jìn)心肌代謝及修復(fù)。戒煙酒及刺激性食物。2 2、活動(dòng)：、活動(dòng)：休息3-6個(gè)月，避免勞累3 3、自我保?。?、自我保?。哼m當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力、 注意防寒保暖，預(yù)防病毒性感冒。4 4、教會(huì)測(cè)脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。、教會(huì)測(cè)脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。 十十.

14、 .預(yù)后預(yù)后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預(yù)后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復(fù)持續(xù)感染，10演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病。案 例十一、案十一、案 例例患者，男性，患者，男性，4545歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，歲，胸骨后隱痛不適五天。患者五天前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無(wú)惡心、嘔吐及上腹不適，無(wú)反酸噯氣，無(wú)出冷汗、頭昏、意識(shí)障礙等現(xiàn)象。無(wú)惡心、嘔吐及上腹不適，無(wú)反酸噯氣，無(wú)

15、出冷汗、頭昏、意識(shí)障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80 mmHg160/80 mmHg，平素，平素“代代文文”控制血壓。吸煙指數(shù)為控制血壓。吸煙指數(shù)為180180支支/ /年，偶飲酒。查心電圖，顯示：年，偶飲酒。查心電圖，顯示：IIII，IIIIII，AVFAVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T波倒置。心肌酶譜示：波倒置。心肌酶譜示：ASTAST：20IU/L 20IU/L ，LDHLDH：168 IU/L168 IU/L，CKCK：97 IU/L97 IU/L。體格檢查：。體格檢查：T 36.6T 36.6，P 61P 61次次/

16、 /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP 120/80mmHg.BP 120/80mmHg.問(wèn)：該病人的臨床診斷和護(hù)理問(wèn)題及措施是什么？問(wèn)：該病人的臨床診斷和護(hù)理問(wèn)題及措施是什么？1 1、診斷：、診斷：病毒性心肌炎，高血壓II2 2、治療：、治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測(cè)。 2）強(qiáng)的松減輕隱痛癥狀 3）抗炎促進(jìn)心肌恢復(fù)以及營(yíng)養(yǎng)心肌 綜合治療。 4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取 激素沖擊治療。十一、案十一、案 例例3、主要護(hù)理診斷、主要護(hù)理診斷疼痛：疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合癥。十一、案十一、案

17、 例例4.4.護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)1 1）疼痛）疼痛目標(biāo)：目標(biāo)：主訴疼痛感、燒灼感減輕。護(hù)理措施：護(hù)理措施：臥床休息，協(xié)助患者滿(mǎn)足生活需要。持續(xù)吸氧24升/分，每天兩次做好鼻導(dǎo)管護(hù)理遵醫(yī)囑使用藥物。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)心律失常的發(fā)生，并記錄告知患者疼痛加重要及時(shí)通知護(hù)士。效果評(píng)價(jià)：3天后主訴疼痛、燒灼感有所減輕。2 2）活動(dòng)無(wú)耐力）活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：目標(biāo)：病人輕度活動(dòng)時(shí)生命體征在正常范圍，無(wú)不適 護(hù)理措施：護(hù)理措施：急性期病人應(yīng)臥床休息。保持環(huán)境安靜、限制探視、減少不必要的干擾、保證患者的休息。患者癥狀消失、血液指標(biāo)正常時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量。效果評(píng)價(jià)：病人日常的基礎(chǔ)生活活動(dòng)無(wú)需協(xié)助