急性白血病PPT

1、急性白血病的診治主講人 周延峰教授山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科2010年9月概述v 急性白血病（acute leukemia）是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。據(jù)世界衛(wèi)生組織2002 年統(tǒng)計,全球每年新發(fā)病例約30 萬,死亡人數(shù)約22 萬,居致命惡性腫瘤第九位。白血病的發(fā)病率在中國為417/ 10 萬,在腫瘤中居第七位,是嚴重危害人類身體健康的惡性疾病之一。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以

2、至長期存活。病因v西醫(yī)：西醫(yī)：v白血病的病因尚未完全闡明。較為公認的因素有：v1、電離輻射：接受x線診斷與治療、32p治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高；v2、化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙等均可引起白血病v3、病毒：如一種c型逆轉(zhuǎn)錄病毒-人類t淋巴細胞病毒-可引起成人t細胞白血??；v4、遺傳因素：家族性白血病占白血病的7，同卵雙生同患白血病的機率較其他人群高3倍，b細胞cll呈家族性傾向；v5、其他血液?。喝缏运杓毎籽　⒐撬柙錾惓＞C合證、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病

3、。中醫(yī)病因病機中醫(yī)病因病機 1 邪毒熾盛： 一般將外界致白血病因素統(tǒng)稱為“邪毒”，包括各種理化因素、生物因素等。而這種邪毒進入機體后多能化熱傷陰，因而又多將這種邪毒看作“火熱之邪”，也有稱“火毒”“熱毒”者。邪毒在一定內(nèi)因條件下侵入機體的臟腑經(jīng)絡(luò)，由表及里，如邪毒量少力弱，則起病較緩慢，即有一個潛伏期，或病情較輕。邪毒蘊積日久化熱，耗氣傷陰，因而病人早期常表現(xiàn)出氣陰耗傷的癥候，臨床上將此期定為氣陰兩虛型，為早期或輕型患者；邪毒入里，傷及氣血，出現(xiàn)氣血雙虧癥候，臨床上稱為氣血雙虧型；邪毒進一步發(fā)展，侵及營血，毒入骨髓或內(nèi)陷心包，則出現(xiàn)壯熱口渴，衄血發(fā)斑等熱度熾盛表現(xiàn)，甚至神昏譫語，如不及時救治，

4、則出現(xiàn)氣陰兩竭，病入膏肓。此期稱為熱毒熾盛型。多在前兩期的基礎(chǔ)上病情惡化而成，也可因邪毒力強，或正氣虛，邪毒可直接侵入營血，毒入骨髓而見熱度熾盛之象，v2 正氣虛弱：v 邪毒之所以能夠侵襲機體是由于正氣虛弱所為，正如素問 評熱論所說：“邪之所湊，其氣必虛?！毕忍旆A賦不足或后天失于濡養(yǎng),勞倦、房勞過度、饑飽不節(jié)、內(nèi)傷七情, 傷及心、肝、脾、腎等臟腑, 致氣血紊亂,臟腑失調(diào)，正氣虛弱，邪毒乘虛而入。v3 血瘀v 血瘀是病理產(chǎn)物也是致病因素之一。邪氣侵襲機體，潛伏經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機運行，日久出現(xiàn)氣滯，血隨氣行，氣行則血行，氣滯則血凝。v4 痰凝：v 外感熱邪或七情失調(diào)、氣郁化火煉津成痰;飲食不節(jié),脾胃受

5、損,失于運化,釀濕生痰。中醫(yī)發(fā)病機制v1、因虛致病v 從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來看, 因虛致病論順理成章。“正氣存內(nèi), 邪不可干”;“邪之所湊,其氣必虛”。正氣虧虛, 精氣失守, 腎不能主骨生髓移精于臟腑; 五臟虛衰,虛邪賊風(fēng)中腎損骨傷髓。因此, 正虛是白血病發(fā)病的內(nèi)在因素, 患者先有體虛內(nèi)傷, 外邪才能乘虛而入, 臟腑虛衰, 精血失守為本,邪氣內(nèi)乘為標。v2、因病致虛v 本病好發(fā)于青少年原本氣血旺盛，正氣充壯，其表現(xiàn)為壯熱口渴，肌衄，鼻衄，便血等實證，由于邪熱未除，耗傷氣血而出現(xiàn)虛證，為因病致虛。v 3、虛實夾雜v近年來, 大多數(shù)學(xué)者從實踐中總結(jié)認識到白血病既非單純虛證, 亦非單純實證, 而是虛實夾雜

6、之證。本病的病理特點為正邪相爭,本虛標實。正勝邪退,疾病可完全緩解,邪勝正虛,疾病則復(fù)發(fā)或加重。分型vfab分型v1976年法國(franch)、美國(ainerican)和英國(britain)等三國血細胞形態(tài)學(xué)專家討論、制訂了關(guān)于急性白血病的分型診斷標準，簡稱fab分型。在此基礎(chǔ)上，1988年天津白血病分類、分型討論會建議試行以下分型法：可將急性非淋巴細胞白血病分成m1-m7共七個亞型，而急性淋巴細胞白血病則可依此標準分成l1-l3三型。v（一）急性非淋巴細胞白血?。╝nll）可分為7個亞型；v1、m1即急性粒細胞白血病未分化型，骨髓中原始粒細胞90（非幼紅系細胞）。v2、m2即急性粒細胞

7、白血病部分分化型又分為2個亞型。v m2a骨髓中原粒細胞占非幼紅細胞的3080，單核細胞20，早幼粒細胞以下階段10。v m2b骨髓中異常的原始及早幼粒細胞增多，以異常的中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細胞30。v3、m3即急性早幼粒細胞白血病，骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，占非幼紅細胞的30，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒，又分二亞型；v m3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合。 v m3b為細顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細小。v4、m4即為粒單核細胞白血病，按粒和單核細胞形態(tài)不同，可包括下列四種亞型； vm4a以原始和早幼粒細胞增

8、生為主，原幼單和單核細胞占非紅系細胞的20。 vm4b以原幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞占非紅系細胞的20。 vm4c原始細胞即具粒系，又具單核細胞系形態(tài)特征細胞30。 vm4eo除上述特征外，有嗜酸顆粒粗大而圓。著色較深的嗜酸性粒細胞，占530。v5、m5 為急性單核細胞白血病，又可分二個亞型； v m5a 未分化型，骨髓原始單核細胞占非系細胞的80。 v m5b 部分分化型，其骨髓中原始和幼稚單核細胞占非紅系細胞的30，原單核細胞80。v6、m6 紅白血病，骨髓中幼紅系細胞50，且常有形態(tài)學(xué)異常，骨髓非紅系細胞中的原始粒細胞（或原始幼單核細胞）30，血片中原粒（或原單）細胞5，骨髓中

9、非紅系細胞中原粒細胞（或原幼單）20。v7、m7 巨核細胞白血病 v未分化型外周血有原巨核（小巨核）細胞；骨髓中原巨核細胞30，原巨核細胞由組化電鏡或單克隆抗體證實；骨髓造血細胞少時往往干抽，活檢有原始和巨核細胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。 v 分化型骨隨及外周血中以單園核和多園核病態(tài)巨核細胞為主。 （二）急性淋巴細胞白血病分3種亞型如下：v 1）l1：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞（直徑12m）為主，治療反應(yīng)較好。 v2）l2：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞（直徑12m）為主，治療反應(yīng)相對較差。 v 3）l3：原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主；胞漿量較多，深藍色，空泡常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(

10、burkitt)性白血病，治療緩解率很低。vmicm分型v最近提出的臨床特征結(jié)合細胞形態(tài)學(xué)(morphology)、免疫學(xué)(immunology)、細胞遺傳學(xué)(cytogenetics)、分子生物學(xué)(molecularbiology)(micm分型)的who分型將使白血病的診斷分型更科學(xué)、更精確，對于指導(dǎo)臨床個體化治療和判斷預(yù)后具有十分重要的意義。臨床表現(xiàn)v 起病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由正常骨髓造血功能衰竭或白血病細胞浸潤所致。v1、貧血、貧血v 常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，呈進行性發(fā)展，常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，呈進行性發(fā)展，與

11、貧血嚴重程度相關(guān)。與貧血嚴重程度相關(guān)。v2、出血、出血v 半數(shù)以上患者有出血，程度輕重不一，部位可遍及全身，半數(shù)以上患者有出血，程度輕重不一，部位可遍及全身，表現(xiàn)為瘀點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出表現(xiàn)為瘀點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細胞浸潤、細菌毒素等均可損傷血管而引因子減少、白血病細胞浸潤、細菌毒素等均可損傷血管而引起出血。起出血。v3、發(fā)熱、發(fā)熱v 多數(shù)患者診斷時有程度不同的發(fā)熱。白血病本身可以低熱、盜汗，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感

12、染，主要與成熟粒細胞明顯減少相關(guān)。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴重感染有敗血癥等。最常見的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染。v4、浸潤 v 1）淋巴結(jié)和肝脾大 急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著。縱隔淋巴結(jié)腫大多見于t細胞急淋。v 2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛 常有胸骨下端壓痛。白血病細胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時可出現(xiàn)骨骼劇痛。v 3)皮膚和粘膜病變 急單和急性粒-單核細胞白血病較常見。特異性皮膚

13、損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。白血病細胞浸潤可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹。v 4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(cnsl)成為較突出的問題。以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴重時出現(xiàn)嘔吐、頸項強直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。v 5)綠色瘤 又稱粒細胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母細胞瘤(myeloblastoma)，見于214的急非淋，由于白血病細胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色

14、，故稱為綠色瘤(chloroma)，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見。可表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。v 6)睪丸 白血病細胞浸潤睪丸，在男性幼兒或青年是僅次于cnsl的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，急淋多于急非淋。v 7)其他 白血病細胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道，但臨床表現(xiàn)不多。實驗室檢查和診斷v 1、血常規(guī)：白細胞數(shù)可減少,正?；蛟龆?如果白細胞計數(shù)并不顯著地減少,血片中必然會見到原始細胞，貧血和血小板減少極其常見(占75%90%).v 2、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查：骨髓涂片有核細胞大多數(shù)是增生明顯活躍或極度活躍，也有少數(shù)為增生活躍或增生減低。增生的

15、核細胞主要是原始細胞和早期幼稚細胞，v 3、細胞化學(xué)染色白血病的原始細胞有時形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細胞化學(xué)染色作出鑒別v 5、染色體分析：對急性白血病進行染色體檢查有助于白血病的正確分型及預(yù)后的估計。如凡具有t(15,17)的患者幾乎都為m3亞型，具有t(8;21)者93為m2亞型。具有11q異常者72為m5亞型等。v 6、細胞免疫學(xué)檢查：白血病細胞的表面上有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識別。這些抗原和抗體系根據(jù)分化群(cd)的號碼來區(qū)別的。由于某些抗原表達于特定系列的不同發(fā)育階段的細胞上，因此去識別這些抗原有助于對急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別。v 7、其他檢查：生物化學(xué)檢查等。治

16、療v 在過去的幾十年中，急性白血病的治療取得了較大的進展，急性髓性白血病的完全緩解率和長期生存率均有了較大的提高，尤其是由于誘導(dǎo)分化劑維甲酸、凋亡誘導(dǎo)劑砷劑以及緩解后蒽環(huán)類化療藥物的應(yīng)用，使急性早幼粒細胞白血?。╝pl）的緩解率和長期生存率均有很大程度的提高。通過提高化療強度和改進化療藥物的組合，急性淋巴細胞性白血?。╝ll），尤其是兒童all的預(yù)后得到了明顯的改善。美國nccn指南在大量臨床研究的基礎(chǔ)上提出了急性白血病的診治的指導(dǎo)原則，成為了臨床血液學(xué)工作者的參考依據(jù)v一 支持治療v1 血制品的預(yù)防性輸注v 為了減少血制品輸注的毒副反應(yīng)和并發(fā)癥, 應(yīng)采用成分輸血。v2 感染的防治v 患者個人

17、衛(wèi)生和病房的環(huán)境衛(wèi)生非常重要,治療后中性粒細胞減少期發(fā)熱患者必須給予經(jīng)驗性抗生素,并進行可疑感染灶的病源菌培養(yǎng)并據(jù)此結(jié)果改用針對性治療。v3 高白細胞的處理v4 腫瘤溶解綜合征的預(yù)防v 白細胞計數(shù) 100109/ l 的al 患者易出現(xiàn)以高尿酸血癥為特征的急性腫瘤溶解綜合征( atls) , 其基本預(yù)防措施是水化和口服別嘌醇, 密切監(jiān)測血尿酸和電解質(zhì)。v（一）急性髓系白血病（aml）治療v1、誘導(dǎo)緩解治療v 迄今aml 的標準誘導(dǎo)治療仍是柔紅霉素( dnr, 第13 天) + 阿糖胞苷( ara- c，靜脈持續(xù)滴注, 第17 天) 即所謂的“da3+7”方案, 該方案年齡 6 個月的復(fù)發(fā)患者可

18、用原誘導(dǎo)治療方案。flag( 氟達拉濱+ara- c+g- csf) 方案( 氟達拉濱第15 天, ara- c第15 天, g- csf - 1 或0 天起用至中性粒細胞恢復(fù)) 是目前難治復(fù)發(fā)aml 療效較高、耐受性較好的治療方案。以hd- arac 為基礎(chǔ)的方案亦是難治/ 復(fù)發(fā)all 的常用化療方案。v（四）白血病治療新藥v 如酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體、脂質(zhì)體藥物等v（五）異基因造血干細胞移植中醫(yī)辯證論治1 熱毒熾盛型：熱毒熾盛型： 證候：常見壯熱口渴，汗出煩躁，尿赤便秘，證候：常見壯熱口渴，汗出煩躁，尿赤便秘，或有口舌生瘡，咽喉腫痛，甚者可有發(fā)斑衄血等?；蛴锌谏嗌彛屎砟[痛，甚者可

19、有發(fā)斑衄血等。 治則治則;清熱解毒涼血。清熱解毒涼血。 方藥方藥:清瘟敗毒飲加減。常用生地、赤芍、丹皮、清瘟敗毒飲加減。常用生地、赤芍、丹皮、玄參、天冬、金銀花、連翹、板藍根、黃芩、生石玄參、天冬、金銀花、連翹、板藍根、黃芩、生石膏等。并用蛇舌草、半枝蓮、小薊以抑制白血病細膏等。并用蛇舌草、半枝蓮、小薊以抑制白血病細胞；高熱不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宮牛胞；高熱不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宮牛黃丸、醒腦靜等。黃丸、醒腦靜等。v2 氣陰兩虛型：氣陰兩虛型：v 溫?zé)嶂俺Ｒ缀臍鈧?，或因化療克伐太過溫?zé)嶂俺Ｒ缀臍鈧帲蛞蚧熆朔ヌ^所致。所致。v 證候：面色不華，頭暈乏力，自汗盜汗，

20、時證候：面色不華，頭暈乏力，自汗盜汗，時有低熱，五心煩熱，心悸失眠，可有衄血發(fā)斑，有低熱，五心煩熱，心悸失眠，可有衄血發(fā)斑，舌質(zhì)淡，體胖有齒印，苔薄白或薄黃，脈細數(shù)或舌質(zhì)淡，體胖有齒印，苔薄白或薄黃，脈細數(shù)或細弱。細弱。v 治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。v 方藥：益氣養(yǎng)陰方加減。常用黃芪、黨參、方藥：益氣養(yǎng)陰方加減。常用黃芪、黨參、白術(shù)、云苓、生地、玄參、麥冬、天冬、蛇舌草、白術(shù)、云苓、生地、玄參、麥冬、天冬、蛇舌草、半枝蓮、小薊、丹皮、甘草等。緩解期病人也可半枝蓮、小薊、丹皮、甘草等。緩解期病人也可服用本方，以防復(fù)發(fā)。服用本方，以防復(fù)發(fā)。v3 氣血雙虧型：氣血雙虧型：v

21、 邪熱退后，氣陰耗傷，可累及于腎，致生血不邪熱退后，氣陰耗傷，可累及于腎，致生血不足。足。v 證候：頭暈耳鳴，面色恍白，唇甲色淡，納呆證候：頭暈耳鳴，面色恍白，唇甲色淡，納呆食少，心悸氣促，少寐多夢，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛食少，心悸氣促，少寐多夢，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛大或濡細。大或濡細。v 治則：補氣養(yǎng)血解毒。治則：補氣養(yǎng)血解毒。v 方藥：八珍湯加減。常用黃芪、白術(shù)、云苓、方藥：八珍湯加減。常用黃芪、白術(shù)、云苓、熟地、當(dāng)歸、枸杞、女貞子、故紙、阿膠、蛇舌草、熟地、當(dāng)歸、枸杞、女貞子、故紙、阿膠、蛇舌草、小薊、甘草等。此類病人多有低熱，血虛好轉(zhuǎn)后，小薊、甘草等。此類病人多有低熱，血虛好轉(zhuǎn)后，低熱多能消

22、退。低熱多能消退。v在治療過程中，還應(yīng)對癥選藥在治療過程中，還應(yīng)對癥選藥 ：如白細胞過高：如白細胞過高可選用龍膽草、青黛、貫眾可選用龍膽草、青黛、貫眾 、馬鞭草、六神丸、馬鞭草、六神丸、西黃丸等；白細胞過低可選用黨參、女貞子、西黃丸等；白細胞過低可選用黨參、女貞子、山萸肉、補骨脂、紫河車、雞血藤、丹參、黃山萸肉、補骨脂、紫河車、雞血藤、丹參、黃芪、首烏等；血小板過低可選用黃精、玉竹、芪、首烏等；血小板過低可選用黃精、玉竹、仙鶴草、卷柏等；貧血重者可選用黃芪、當(dāng)歸、仙鶴草、卷柏等；貧血重者可選用黃芪、當(dāng)歸、熟地、阿膠等；如出現(xiàn)四肢麻木、肌膚不仁，熟地、阿膠等；如出現(xiàn)四肢麻木、肌膚不仁，可應(yīng)用補陽還五湯、當(dāng)歸補血湯加減。可應(yīng)用補陽還五湯、當(dāng)歸補血湯加減。v在辨證論治的基礎(chǔ)上加用散結(jié)片、四蟲片、血在辨證論治的基礎(chǔ)上加用散結(jié)片、四蟲片、血府逐瘀膠囊、鴉膽子油乳、參麥注射液、參芪府逐瘀膠囊、鴉膽子油乳、參麥注射液、參芪注射液等。注射液等。預(yù)防與調(diào)護預(yù)防與調(diào)護v本病的預(yù)防調(diào)護，應(yīng)著重注意以下幾點：本病的預(yù)防調(diào)護，應(yīng)著重注意以下幾點：v一、慎避風(fēng)寒，防止外感一、慎避風(fēng)寒，防止外感 感染是本病的第一位致死原因，故患者應(yīng)感染是本病的第一位致死原因，故患者應(yīng)嚴加保護，積極防治感染，在化療前后當(dāng)重點注意五官、肛周、泌尿嚴加保護，積極防治感染，在化療前后當(dāng)重點注意五官、肛周、泌尿生殖道、皮膚等部位