糖尿病高血糖高滲狀態(tài)課堂PPT

1、高血糖高滲狀態(tài)是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。n1起病時(shí)常先有多尿、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水隨 病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐（多為局限性發(fā)作或單癱、偏癱）等。最后陷入昏迷。來診時(shí)常已有顯著失水甚至休克，無酸中毒樣大呼吸。n2感染、急性胃腸炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等。有時(shí)在病程周期因誤診而輸入葡萄糖液

2、，或因口渴而大量飲用含糖軟飲料等誘發(fā)或促使病情發(fā)展惡化。n3(1) 高血糖高滲狀態(tài)病人多為非胰島素依賴糖尿病，血漿胰島素水平比糖尿病酮癥酸中毒者要高，一定量的內(nèi)生胰島素量不能應(yīng)付在某些誘因如感染時(shí)糖代謝負(fù)荷的需要，但足以抑制脂肪分解減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和生成酮體，故血酮無明顯升高。 (2)高血糖本身有拮抗酮體作用。n4(3)明顯的血漿高滲透壓可抑制脂肪細(xì)胞的分解，減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，肝臟生成酮體減少。(4) 高血糖高滲狀態(tài)病人血漿生長激素水平比糖尿病酮癥酸中毒者低，生長激素動(dòng)員脂肪分解的因素缺乏也可能與無明顯酮癥有關(guān)。(5)有的高血糖高滲狀態(tài)病人血漿游離脂肪酸水平很高，而無酮癥，這可能是

3、由于患者肝臟生酮作用障礙。n5本癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，未完全闡明。病人年老、腦血管功能差，極度高血糖、失水嚴(yán)重、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。缺乏酮癥的原因尚無滿意解釋，推測病人體內(nèi)尚有一定量的胰島素抑制脂肪分解。此外，高血糖和高滲透壓本身也可能抑制酮體生成。n6老年高血糖高滲狀態(tài)的基本病因是胰島素不足和脫水?；颊唧w內(nèi)胰島素絕對或相對不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終

4、導(dǎo)致高血糖高滲狀態(tài)。n7根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，和可能存在的誘發(fā)因素，結(jié)合血糖、血鈉和血漿滲透壓的測定，可及時(shí)做出正確診斷。n81. 血糖 極度升高， 通常大于33.3mmol/l(600mg/dl) ， 甚至可達(dá)66.6mmol/l(1200mg/dl)。 2.電解質(zhì) 血清鈉常增高至150mmol/l，但也有輕度升高或正常者。血清鉀查可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。在胰島素及補(bǔ)液治療后，即使有高血鉀者亦可發(fā)生明顯的低鉀血癥。血氯可稍增高。n93.血漿滲透壓350mmol/l 或有效滲透壓320mmol/l(有效滲透壓不包括尿素

5、氮部分)。按公式計(jì)算：血漿滲透壓(mmol/l)2(鈉鉀)mmol/l血糖(mmol/l)尿素氮(mmol/l)正常范圍：280300mmol/l。 n104.血尿素氮常中度升高，可達(dá)28.5632.13mmol/l(8090mg/dl)。血肌酐亦高，可達(dá)442530.4mol/l(56mg/dl)，大多屬腎前性(失水，循環(huán)衰竭)，或伴有急性腎功能不全。 n115.血常規(guī) 白細(xì)胞在無感染情況下也可明顯升高，血細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高。部分病人可有貧血，如紅細(xì)胞比容正常者大多有貧血并存。n12 6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。 7 血漿生長

6、激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿c 肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)明顯。n13血糖33.3mmol/l(600mg/dl)；血鈉145mmol/l；血漿滲透壓350mmol/l或有效滲透壓320mmol/l；尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。n14以消化道補(bǔ)液為主糾正脫水，同時(shí)予以持續(xù)小劑量胰島素輸注及對癥治療。 (1)消化道補(bǔ)液對糾正高滲昏迷脫水尤為重要，對預(yù)后也至關(guān)重要。對于昏迷患者予以胃管補(bǔ)液，經(jīng)胃管每4h 注入溫開水300400ml，直至能主動(dòng)飲水。清醒后，如高滲尚未糾正，應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)飲水。24h 飲水15002000ml，直至高滲糾正。 n15(2)小劑量胰島素持續(xù)輸注，

7、可以采用胰島素泵，持續(xù)輸注胰島素，每小時(shí)予以胰島素56u，直至高滲糾正。改為每天分次輸注胰島素或皮注胰島素及口服降糖藥治療。 (3)血糖居高不下可行胰島素沖擊療法，皮下或肌內(nèi)注射胰島素，根據(jù)血糖情況決定胰島素用量。n16 (4)在補(bǔ)液及小劑量持續(xù)應(yīng)用胰島素的前提下，同時(shí)積極配合補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、預(yù)防或控制感染及去除誘因治療。n171.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補(bǔ)充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。 繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。在胰島素及補(bǔ)液治療后，即使有高血鉀者亦可發(fā)生明顯的低鉀血癥。血氯可稍增高。 n18該病在確診后應(yīng)積極搶救，通過補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復(fù)的重點(diǎn)，必須引起重視n19 老年糖尿病人并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)病死率為50.0%69.2%，誤診者病死率更高(72.9%)。因?yàn)樵\斷的