工程檢測委托單全

1、蕪湖市混凝土、砂漿見證取樣檢測委托單委托方編號:檢測方編號:表格號:WHWT/001-2012委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準確、詳 細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性 負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣 式為：201X-XXX,其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水 編號，不得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時當場編號， 編號樣式為：口 -201X-XXX，其中：為檢

2、測 項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā) 生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證 員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本 人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及 評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣 品來源”、“取樣數(shù)量”、“代表數(shù)量”及“取樣部 位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何

3、內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告 時間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一 方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容強度等級取樣數(shù)量（組）代評成型 日期要求檢 測日期齡期（d）養(yǎng)護方法取樣部位見證員復(fù)核預(yù)拌混凝土（砂漿）供應(yīng)商名稱、地址、電話樣 品 信 息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測 項目砼抗壓口

4、 100X 100X 100 150X 150X 150 砼抗折口 400 X 100X 100 550 X 150X 150砼抗水滲175X 185X 150砂漿抗壓口 70.7 X 70.7 X 70.7檢測及評 定依據(jù) GB50081-2002普通混凝土力學性能試驗方法標準 GB50082-2002普通混凝土長期性能和耐久性能試驗方法標準 JGJ/T 70-2009建筑砂漿基本性能試驗方法見 證意見送樣意見J收 樣意見見證員與備案見證員致不致見證員簽名與委托信息欄致不致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整本委托單 式四份，委托方、施工 單位、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持份。如有材料供應(yīng)商參

5、加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)見證員簽名取樣羊員簽名樣品封樣、標識符合不符合日期年 月日日期年 月日評審意見樣品符合檢測要求口需要說明收樣員簽名日期年監(jiān)理單位備本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不月日檢測機構(gòu)注得簽收。材料供應(yīng)商蕪湖市鋼筋原材見證取樣檢測委托單委托方編號:表格號:WHWT/002-2012委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣

6、員及收樣員應(yīng)準確、詳細和 工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX,其中：201X中X表示年度的尾號； XXX為阿 拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不得重 復(fù)；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：口 -201X-XXX，其中：為檢測項目隹一性代碼，用 大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名

7、稱、地址、電話、“檢測項目及“檢測及評定依據(jù) 四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量質(zhì)保書編號爐批號使用部位見證員復(fù)核生產(chǎn)

8、廠家名稱供應(yīng)商名稱、地址、電話樣 品 信 息1符合不符合2符合不符合3符合不符檢測 項目合4符合不符合5符合不符合6符合不符合 GB1499.1-2008鋼筋混凝土用鋼 第1部分：熱軋光圓鋼筋 GB13788-2008 冷軋帶肋拉伸彎曲剪切鋼筋 GB1499.2-2007鋼筋混凝土用鋼 第2部分：熱軋帶肋鋼筋尺寸偏差重量偏差反復(fù)彎曲復(fù)檢檢測及評定依據(jù)筋混凝土結(jié)構(gòu)技術(shù)規(guī)程 GB50204-2002（ 2011年版）混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范口 JGJ19-2010冷拔低碳鋼絲應(yīng)用技術(shù)規(guī)程 JG190-2006冷軋扭鋼筋 GB1499.3-2010鋼筋混凝土用鋼 第3部分：鋼筋焊接網(wǎng) JGJ1

9、15-2006冷軋扭鋼筋混凝土構(gòu)件技術(shù)規(guī)程 GB13014-1991鋼筋混凝土用余熱處理鋼筋 口見證意見見證員與備案見證員致不致見證員簽名與委托信息欄致不致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整收 樣意見 JGJ95-2011冷軋帶肋鋼本委托單一式四份，委托方、施工單位、蕪湖市鋼筋焊接、機械連接見證取樣檢測委托單委托方編號：檢測方編號表格號:WHWT/003-2012委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準確、詳細和 工整地填寫各項內(nèi)容，

10、并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX,其中：201X中X表示年度的尾號； XXX為阿 拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不得重 復(fù)；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：口 -201X-XXX，其中：為檢測項目隹一性代碼，用 大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項目及“檢測及評定依據(jù)

11、四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量接頭方式接頭等級母材質(zhì)保書編號使用部位見證員復(fù)核母材生產(chǎn)廠家名稱樣品信1符合不符合符合不符證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構(gòu)

12、自行處理；檢測項目拉伸抗拉強度彎曲 單向拉伸剪切檢測及評定依據(jù)符合不符合符合不符 合符合不符 合符合不符 JGJ18-2012鋼筋焊接及驗收規(guī)程 JGJ107-2010鋼筋機械連接技術(shù)規(guī)程見證意見送樣意見收樣意見見證員與備案見證員一致不一致見證員簽名與委托信息欄一致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整不一致本委托單一式四份，委托方、施工單位、見證員簽名日期年 月日取樣員簽名日期年 月日樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標識符合不符合評審意見樣品符合檢測要求需要說明收樣員簽名備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“樣員不得簽收?！保⒑灻?，承擔責任。否則，收月日日期年

13、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。 本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構(gòu)材料供應(yīng)商蕪湖市水泥、水泥基防水材料、礦渣粉、粉煤灰見證取樣檢測委托單委托方編號：表格號:WHWT/011-2012委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準確、詳細 和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負 責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中201X中X表示年度的尾號； XX

14、 為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號， 不得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣 式為：口 -201X-XXX，其中為檢測項目唯一性 代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則 同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生 變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、 取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項內(nèi)容分別由其本人填 寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng) 商名稱、地址、電話”、“檢測項目及“檢測及評定 依據(jù)四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容樣品

15、名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量水灰比品種等級出廠日期質(zhì)保書編號使用部位見證員復(fù)核生產(chǎn)廠家名稱供應(yīng)商名稱、地址、電話樣品信1符合不符合息2符合不符合源” “取樣數(shù)量”、“代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；6、 見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見 證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；符合10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時 間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；3不符合符合4不符合符合5不符合符合6不符合標準稠度用水量凝結(jié)時間安定性強度（活性指數(shù)）通

16、用硅酸鹽水泥 GB175-2007比表面積密度膠砂流動度細度用于水泥和混凝土中的?；郀t礦渣GB/T18046-2008檢測 項目檢測及評燒失量含水量氯離子游離氧定依據(jù)用于水泥和混凝土中的粉煤灰GB/T1596-2005化鈣白色硅酸鹽水泥 GB/T2015-2005堿含量三氧化硫抗?jié)B壓力水泥白水泥基滲透結(jié)晶性防水材料 GB18445-2001度第二次抗?jié)B壓力滲透壓力比濕基面粘結(jié)強度需水量（流動度）比見證意見見證員簽名日期 年 月送樣意見取樣員簽名日期 年 月 日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“”，并簽名，承擔責任。否則,I攵樣員不得簽收。見證員與備案見證員致不致見證員簽名與委托

17、信息欄致不致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標識符合不符合評審意見樣品符合檢測要求口需要說明收樣員簽名日期年月日本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位:委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構(gòu)材料供應(yīng)商蕪湖市砂、石見證取樣檢測委托單委托方編號:表格號:WHWT/012-2012委 托 信工程名稱工程編碼委托日期委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：填表說明息監(jiān)理單位見證員簽名/電話/異議期滿后取回委托檢測機構(gòu)自行處理1、委托方、見證員、取樣員及收樣員

18、應(yīng)準確、詳細和 工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX,其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿 拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重 復(fù)；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：口 -201X-XXX，其中：為檢測項目唯一性代碼，用 大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電

19、話、“檢測項目及“檢測及評定依據(jù) 四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；&本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、 委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容樣品名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量品種等級材料產(chǎn)地使用部位見證員復(fù)核供應(yīng)商名稱、地址

20、、電話樣 品 信 息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測 項目篩分析表觀密度含泥量堅固性泥塊含量含水率氯離子含量吸水率壓碎指標針、片狀含量貝殼含量石粉檢測及評定依據(jù)普通混凝土用砂、石質(zhì)量及檢驗方法標準JGJ52-2006建設(shè)用砂 GB/T14684-2011建設(shè)用卵石、碎石 GB/T14685-2011見證意見備注含量巖石抗壓強度云母含量輕物質(zhì)含量有機物含量人工砂壓碎值指標緊密密度和堆積密度硫化物及硫酸鹽含量堿活性見證員簽名日期 年 月日送樣意見取樣員簽名日期 年 月 日本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“”，并簽名，承擔責任。否則,收樣員不得簽

21、收。委托方編號:收 樣 意 見見證員與備案見證員致不致見證員簽名與委托信息欄致不致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標識符合不符合評審意見樣品符合檢測要求需要說明收樣員簽名日期 年本委托單一式四份，委托萬、施工單 位、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由 其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構(gòu)材料供應(yīng)商蕪湖市磚、砌塊見證取樣檢測委托單表格號:WHWT/016-2012委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機構(gòu)自行處

22、理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準確、詳細和 工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX,其中；201X中X表示年度的尾號； XXX為阿 拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不得重 復(fù)；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：口 -201X-XXX，其中；為檢測項目唯一性代碼，用 大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）

23、；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項目及“檢測及評定依據(jù) 四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容樣品

24、名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量規(guī)格型號強度等級取樣部位復(fù)核生產(chǎn)廠家名稱、地址、電話樣 品 信 息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測 項目抗壓強度抗折強度密度空心率外觀質(zhì)量尺寸偏差吸水率、飽和系數(shù)口檢測及評定依據(jù)粉煤灰小型空心砌塊 JC862-2000 蒸壓灰砂多空磚 JC/T637-2009燒結(jié)普通磚GB/T5101-2003砼多孔磚JC943-2004燒結(jié)多孔磚 GB13544-2000蒸壓加氣砼砌塊 GB/T11968-2008普通砼小型空心砌GB8239-2002爐渣磚 JC/T525-2007砼實心磚 GB/T21144-2007塊輕集料砼小型空心砌塊

25、GB/T15229-2002粉煤灰磚JC239-2001蒸壓灰砂磚 CB11945-1999見 證 意 見送 樣 意 見備注見證員簽名取樣員簽名日期 年 月日期 年 月 日本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“”樣員不得簽收。，并簽名，承擔責任。否則，收見證員與備案見證員致不致見證員簽名與委托信息欄致不致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標識符合-不符合評審意見樣品符合檢測要求口需要說明收樣員簽名日期年月日本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位:委托單

26、位施工單位監(jiān)理單位檢測機構(gòu)材料供應(yīng)商委托方編號:表格號:WHWT/017-2012蕪湖市土工材料見證取樣檢測委托單委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準確、詳細和 工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX,其中：201X中X表示年度的尾號； XXX為阿 拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不得重 復(fù)；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：口 -201X-XX

27、X，其中：為檢測項目唯一性代碼，用 大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項目及“檢測及評定依據(jù) 四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)容

28、不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容樣 品 信 息樣品名稱強度等級取樣數(shù)量最大干密度最佳含水率壓實系數(shù)取樣部位、樁號復(fù)核1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測 項目抗壓強度標準曲線標準曲線檢測及評定依據(jù)公路工程無機結(jié)合料穩(wěn)定材料試驗規(guī)土工試驗方法標準 GB/T 50123-11 程JTG E51-2009)99量最大干密度最佳含水量灰劑量白分含公路土工試驗規(guī)程 JT

29、G E40-2007城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范CJJ-1-2008見證意見見證員簽名日期 年 月本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“”，并簽名，承擔責任。否則,備注收樣員不得簽收。取樣員簽名蕪湖市原材見證取樣檢測委托單日期 年 月見證員與備案見證員致不致見證員簽名與委托信息欄致不致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標識符合-不符合評審意見樣品符合檢測要求口需要說明收樣員簽名日期年月日本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位:委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構(gòu)材料供應(yīng)商委托方編號:表格號:WHWT/002-2012委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：監(jiān)理單位見