醫(yī)療安全不良事件報告培訓

1、醫(yī)療安全不良事件報告培訓 不良事件報告培訓醫(yī)療安全不良事件報告培訓一、醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。多種途徑便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。醫(yī)療安全不良事件報告培訓一、醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款 【B】符合“C” ，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。 2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3.全院員工對不良事件報告制度

2、的知曉率95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 2.每年報告10件。 3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)療安全不良事件報告培訓一、醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款3.9.2 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2.對不良事件呈報實行非懲罰制度。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并醫(yī)

3、院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網絡對接。醫(yī)療安全不良事件報告培訓一、醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款 393 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。 3931 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 【】 1定期分析安全信息。 2對重大不安全事件進行根本原因分析。醫(yī)療安全不良事件報告培訓一、醫(yī)院評審標準中關于不良事件的解讀 【】符合“”，并 1利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。 2對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。 【】符合“”，并

4、應用安全信息分析和改進結果，表達患者安全管理取得的成效。醫(yī)療安全不良事件報告培訓二、不良事件的定義 醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護理的失誤及相關的設施、設備引起的損害。醫(yī)療安全不良事件報告培訓三、醫(yī)療安全（不良）事件分類 （一）醫(yī)療安全（不良）事件 （二）護理安全（不良）事件 （三）感染相關安全（不良）事件 （四）藥品安全（不良）事件 （五）器械、設備安全（不良）事件 （六）服務及風紀安全（不良） （七）消防或醫(yī)院人員財產安全的不良事件醫(yī)療安全不良事件報告培訓三、醫(yī)療安全（不良）

5、事件分類 （一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。 （二）治療、檢查或手術后異物留置體內。 （三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。 （四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。 （五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。 （六）特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。 （七）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。 （八）壓瘡、墜床、跌倒事件。醫(yī)療安全不良事件報告培訓三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內感染相關事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝

6、通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術后神經受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。（十六）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。醫(yī)療安全不良事件報告培訓三、醫(yī)療安全（不良）事件分類 （十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。 （十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。 （十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。 （二十）非預期事件：非預期重返ICU

7、或延長住院。 （二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。 （二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。 （二十三）醫(yī)療器械事件：內固定斷裂、松動等。 （二十四）其它事件：非上列之異常事件。醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程 哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億 。醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程

8、 （一）必要性 1、國家醫(yī)療相關法律法規(guī)的規(guī)定； 2、醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患關系）改變的產物； 3、醫(yī)院發(fā)展的需要； 4、提高醫(yī)療質量管理水平（質量管理理念創(chuàng)新、質量檢查方法改革）的必然步驟； 5、醫(yī)院領導高度重視。醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程 （二）目的 1、 通過報告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。 2 、醫(yī)療安全（不良）事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施，防患于未然。 3、便于職能（質量監(jiān)管）部門運用質量管理工具進行管理，持續(xù)改進。 4、提高臨床醫(yī)護、醫(yī)技人員自身技術水平。醫(yī)療安

9、全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程 （三）原則非懲罰性非懲罰性 自愿性自愿性公開性公開性保密性醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程（四）報告形式報告形式報告形式強制報告強制報告重大醫(yī)療事故重大醫(yī)療事故嚴重差錯嚴重差錯 主動報告主動報告除強制報告事件外除強制報告事件外差錯、缺陷、隱患差錯、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié)及薄弱環(huán)節(jié) 醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程( (五五) )報告主體報告主體 監(jiān)管科室監(jiān)管科室行政行政后勤后勤患者患者及家及家屬屬醫(yī)生醫(yī)生護士護士技師技師醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程 1、醫(yī)療安全（不良）事件上報、處置流程 2、

10、醫(yī)療安全（不良）事件登記報告表醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程 （六）時限要求 1、早發(fā)現(xiàn)早報告 2、一般事件報告時限為2448小時以內； 3、嚴重不良事件，或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，由其核實后上報分管院領導。事后在2448小時內補填不良事件報告表。 4、緊急電話報告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。 5、工作時間以外、周末、法定節(jié)假日期間緊急情況應首先報行政總值班醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程 （七）意義 1、及

11、時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生 2、有利醫(yī)院進行醫(yī)療質量缺陷管理，完善工作流程，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進 3、有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應規(guī)范醫(yī)療安全不良事件報告培訓四、不良事件報告制度及流程 （八）獎懲 每年由醫(yī)療質量與安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。 1、定期對收集到的安全（不良）報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，給予表揚。 2、對提供安全（不良）報告較多的科室給予獎勵。 3、對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，在評優(yōu)晉升時給予優(yōu)先。 4、定期對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予獎勵。醫(yī)療安全不良事件報告培訓五、不良事件管

12、理模式 （一）踐行（一）踐行“1+3”1+3”質量管理模式質量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因找到一個根本原因完善或建立完善或建立一套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人醫(yī)療安全不良事件報告培訓五、不良事件管理模式（二）（二）PDCAPDCA閉合式管理閉合式管理醫(yī)療安全不良事件報告培訓五、不良事件管理模式持續(xù)檢查持續(xù)檢查動態(tài)檢查動態(tài)檢查上交報告上交報告不良不良事件事件信息信息 （三）管理信息獲取方式醫(yī)療安全不良事件報告培訓六、不良事件管理中存在的問題 （一）存在問題 1、醫(yī)院缺乏預先發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的方法 2、缺乏醫(yī)療安全保障的長效機制 3、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理 4、醫(yī)療安全信息的分散性 5、職工對不良事件重視程度不高，無積極性 6、不良事件上報渠道單一，達不到信息化 7、監(jiān)管部門對不良事件收集后分析、處理力度不夠