兒童急性白血病肺部侵襲性真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療課件

1、 臨床資料臨床資料 通過回顧性分析，探討通過回顧性分析，探討20072007年年1 1月月20082008年年6 6月間經(jīng)驗(yàn)性治療兒月間經(jīng)驗(yàn)性治療兒童急性白血病患肺部侵襲性真菌感染（童急性白血病患肺部侵襲性真菌感染（ifiifi）療效及安全性。）療效及安全性。 all 33all 33例、例、aml 9aml 9例，計(jì)例，計(jì)4242例，化療頻次為例，化療頻次為210210次，與化療相關(guān)次，與化療相關(guān)的感染性發(fā)熱率為的感染性發(fā)熱率為52.38%52.38%，擬診肺部，擬診肺部ifi 10ifi 10例（感染率為例（感染率為4.8%4.8%）。）。 在在1010例擬診肺部例擬診肺部ifiifi中，

2、中，all7all7例、例、aml3aml3例，男例，男7 7例、女例、女3 3例，年齡例，年齡2 21515歲。發(fā)生時(shí)間：早期強(qiáng)化治療后歲。發(fā)生時(shí)間：早期強(qiáng)化治療后9 9例，維持治療后例，維持治療后1 1例。例。擬診擬診肺部肺部ifiifi宿主因素宿主因素反復(fù)應(yīng)用反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素廣譜抗生素臨床特征臨床特征 癥狀和體征癥狀和體征 發(fā)熱（發(fā)熱（38.538.539.5039.500 0 c c） 1010例例 伴有癥狀伴有癥狀 咳嗽咳嗽 2 2例例 進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難 1 1例例 胸痛、咯血胸痛、咯血 未見未見 胸部聽診：胸部聽診： 沒有特異性沒有特異性 胸部胸部ct ct 肺間質(zhì)性

3、改變并一處或多處肺間質(zhì)性改變并一處或多處 的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影 9 9例例 暈輪征、新月征和空洞征暈輪征、新月征和空洞征 1 1例例 細(xì)菌學(xué)檢測細(xì)菌學(xué)檢測 血細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)、血細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)、gmgm試驗(yàn)：試驗(yàn)： 陰性陰性z-2007.5.27-1彌漫性間質(zhì)改變彌漫性間質(zhì)改變并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影 病例病例1-2007.5.27-2彌漫性間質(zhì)改變彌漫性間質(zhì)改變并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影 多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊影 病例病例2-2007.5.27病例病例3-2007.7.25-1病例病例3-2007

4、.7.25-2級(jí)別級(jí)別宿主因宿主因素素臨床特臨床特征征微生物微生物學(xué)學(xué)組織組織病理學(xué)病理學(xué)確診確診（provenproven）臨床診斷臨床診斷（probableprobable）- -擬診擬診（possiblepossible）- -注：有，無，注：有，無， 深部組織感染、真菌血癥：深部組織感染、真菌血癥： 組織、體液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）組織、體液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）搶先治療(臨床診斷治療)具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（抗原和具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（抗原和dnadna等）等）有或無臨床疾病的證據(jù)有或無臨床疾病的證據(jù)預(yù)防性治療(所有高?；颊?具有高危因素而無臨床感染和疾病的證據(jù)具有高危因素

5、而無臨床感染和疾病的證據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療持續(xù)的粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱持續(xù)的粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱應(yīng)用廣譜抗生素?zé)o效應(yīng)用廣譜抗生素?zé)o效目標(biāo)治療( (確診后治療確診后治療) )具有感染和臨床疾病的證據(jù)具有感染和臨床疾病的證據(jù)搶先治療是一種合理的經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療是一種合理的經(jīng)驗(yàn)性治療治療措施治療措施抗炎、對(duì)癥和支持治療：抗炎、對(duì)癥和支持治療： 粒細(xì)胞刺激因子（粒細(xì)胞刺激因子（g-csfg-csf）、輸注血液制品等。）、輸注血液制品等。預(yù)防性抗真菌治療：預(yù)防性抗真菌治療： 3 3天仍然發(fā)熱或熱退后天仍然發(fā)熱或熱退后3 37 7天再發(fā)熱者，立即進(jìn)行胸部天再發(fā)熱者，立即進(jìn)行胸部ctct檢檢 查，同時(shí)收集微生物學(xué)證據(jù)。

6、查，同時(shí)收集微生物學(xué)證據(jù)。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療： 對(duì)擬診為肺部對(duì)擬診為肺部ifiifi的患兒，使用廣譜抗生素聯(lián)合抗真菌藥物。的患兒，使用廣譜抗生素聯(lián)合抗真菌藥物。 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用靜脈注射兩性霉素靜脈注射兩性霉素b b去氧膽酸鹽，或卡泊芬凈，或米卡芬凈去氧膽酸鹽，或卡泊芬凈，或米卡芬凈 兩性霉素兩性霉素b b 0.250.5mg/kg/d，第，第1天的初始劑量為天的初始劑量為0.1mg/kg/d, 如無明顯副反應(yīng)，第如無明顯副反應(yīng)，第2天按常規(guī)量給藥，同時(shí)每天加入小劑量地塞米松，滴注天按常規(guī)量給藥，同時(shí)每天加入小劑量地塞米松，滴注 6，并注意兩性霉素，并注意兩性霉素b在輸液在輸液

7、中的反應(yīng)，避免與其他腎毒性藥物合用。中的反應(yīng)，避免與其他腎毒性藥物合用。 卡泊芬凈卡泊芬凈252550mg/m2/d50mg/m2/d或或 1mg/kg/d1mg/kg/d，首日負(fù)荷劑量為，首日負(fù)荷劑量為353570mg/m2/d70mg/m2/d或或1.21.21.3mg/kg1.3mg/kg；靜脈注射用米卡芬凈混懸劑；靜脈注射用米卡芬凈混懸劑1 14mg/kg/d4mg/kg/d。棘白菌素類藥物的注射時(shí)間為。棘白菌素類藥物的注射時(shí)間為1 1小小時(shí)以上，無嚴(yán)重肝腎功能不全不需調(diào)整劑量。時(shí)以上，無嚴(yán)重肝腎功能不全不需調(diào)整劑量。霧化吸入：在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的同時(shí)，將霧化吸入：在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的

8、同時(shí)，將5mg5mg兩性霉素兩性霉素b b去氧去氧 膽酸鹽溶于膽酸鹽溶于20ml20ml的的5%5%葡萄糖注射液中霧化吸入，每日二次。葡萄糖注射液中霧化吸入，每日二次。三唑類伏立康唑片劑：三唑類伏立康唑片劑：4 48mg/kg8mg/kg，2 2次次/d /d 序貫口服。序貫口服。臨床觀察與療效評(píng)價(jià)臨床觀察與療效評(píng)價(jià) 以臨床癥狀和體征明顯減輕或消失，病變部位影像學(xué)檢查提示以臨床癥狀和體征明顯減輕或消失，病變部位影像學(xué)檢查提示減輕或消失者為臨床有效，否則判定為無效。必要時(shí)隨訪減輕或消失者為臨床有效，否則判定為無效。必要時(shí)隨訪3 36 6個(gè)月。個(gè)月。不良反應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)監(jiān)測 所有患兒均予安全性指標(biāo)

9、的動(dòng)態(tài)觀察，如治療過程中是否有寒所有患兒均予安全性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，如治療過程中是否有寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、頭痛、幻視惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生，常規(guī)進(jìn)行血、戰(zhàn)、高熱、皮疹、頭痛、幻視惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生，常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝腎功能、血清離子等檢測。尿常規(guī)，肝腎功能、血清離子等檢測。治療情況治療情況抗真菌藥物的選擇：盡量選擇抗菌譜廣、毒性低的藥物?？拐婢幬锏倪x擇：盡量選擇抗菌譜廣、毒性低的藥物。 療程：療程：2 2 1818周周 抗真菌藥物的選擇和療程取決于包括經(jīng)濟(jì)原因和藥物耐受程抗真菌藥物的選擇和療程取決于包括經(jīng)濟(jì)原因和藥物耐受程 度等在內(nèi)的臨床情況。度等在內(nèi)的臨床情況。 在在1010例患兒中，采用

10、兩性霉素例患兒中，采用兩性霉素b b治療者治療者2 2例，卡泊芬凈治療者例，卡泊芬凈治療者 3 3例，米卡芬凈治療者例，米卡芬凈治療者5 5例（包括不能耐受兩性霉素例（包括不能耐受兩性霉素b b而改用米卡而改用米卡 芬凈治療者芬凈治療者2 2例）。例）。臨床療效臨床療效 1010例患兒的退熱和臨床癥狀的改善時(shí)間為例患兒的退熱和臨床癥狀的改善時(shí)間為1 16 6天，其中，天，其中，9 9例例 患兒在治療后的患兒在治療后的1 11818周進(jìn)行了常規(guī)胸部周進(jìn)行了常規(guī)胸部ctct復(fù)查。復(fù)查。 2 2周內(nèi)顯效者周內(nèi)顯效者7 7例，例，3 3周內(nèi)顯效者周內(nèi)顯效者1 1例，而表現(xiàn)為典型暈輪征、例，而表現(xiàn)為典型

11、暈輪征、 新月征和空洞的新月征和空洞的1 1例患兒在治療例患兒在治療8 8周后顯效。使下一次的鞏固強(qiáng)化周后顯效。使下一次的鞏固強(qiáng)化 和維持化療得以如期進(jìn)行。和維持化療得以如期進(jìn)行。 通過對(duì)符合隨訪條件的通過對(duì)符合隨訪條件的4 4例患兒胸部例患兒胸部ctct復(fù)查，均無再發(fā)。復(fù)查，均無再發(fā)。治療后復(fù)查胸部治療后復(fù)查胸部ctct不良反應(yīng)不良反應(yīng) 在使用兩性霉素在使用兩性霉素b b治療的治療的4 4例患兒中，有例患兒中，有2 2例因不良反應(yīng)而改用例因不良反應(yīng)而改用 米卡芬凈繼續(xù)治療。其中米卡芬凈繼續(xù)治療。其中1 1例在用藥（兩性霉素例在用藥（兩性霉素b b）第）第3 3天時(shí)發(fā)生天時(shí)發(fā)生 出血性膀胱炎（尚無