喉罩及其臨床應用

1、喉罩及其臨床應用醫(yī)院，皇家，北京大學，管理工具，麻醉醫(yī)生本帖最后由alisee 于2021-11-11 15:58 編輯北京大學第三醫(yī)院麻醉科王軍喉罩目前在臨床上的應用越來越廣泛。學員通過本課件的學習，要熟悉喉罩的開展歷程；熟悉喉罩在臨床中的應用；掌握喉罩的根本結(jié)構(gòu)及類型；掌握其正確的放置位置及其放置方法；并能正確處理臨床上常見的應用問題。喉罩是用于意識消失病人的微創(chuàng)氣道管理工具。由一個充氣罩和一根管子組成,插入病人口腔保證肺通氣。喉罩的開展歷程1981年，皇家倫敦醫(yī)院麻醉醫(yī)生Dr.Archie.Brain開始研究一種新型的呼吸道工具使之能夠解決氣管內(nèi)插管和面罩通氣的缺乏。1987年12月，第

2、一個商業(yè)性喉罩誕生； 1988年中期英國第一家醫(yī)院開始使用LMA 1997年插管型喉罩誕生；2000年雙管型喉罩誕生；2007年一次性雙管型喉罩誕生；目前，全球有 100多個國家在使用，喉罩使用超過15億人次。二喉罩在氣道中的置入位置三喉罩的根本結(jié)構(gòu)及類型(一)根本結(jié)構(gòu)(二) 類型普通型；插管型(LMA Fastrach );雙管型；可視型(LMA CTrach)。1. 普通型LMA C lass icLMAFle xible2.插管型(LMA Fastrach )3.雙管型LMA ProSealLMA Supreme引流管的五項功能：對返流的保護；胃管的通道；防止胃脹氣；放置錯位的檢查；插管

3、向?qū)?探條或者胃管。4.可視型(LMA CTrach)四喉罩的應用喉罩無需使用喉鏡暴露聲門，損傷小，術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛。目前適用范圍逐 漸擴展。喉罩是困難呼吸道處理的重要工具之一，是國際CPR和ECC推薦工具。美國國家航空航天局把插管型喉罩作為太空旅行的緊急醫(yī)療工具之一。一頭頸部手術(shù) 適用于診斷性評估喉部和氣管通過喉罩導管插入纖維氣管鏡觀察聲帶功能和咽喉部功能 以及行激光手術(shù)。二扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除喉罩罩體對喉部有遮擋作用，血液進入氣管少見；喉痙攣、支氣管痙攣、低氧發(fā)生率低。三牙科和口腔手術(shù)腭裂修補術(shù)，唇舌粘連，舌腫瘤切除術(shù)，氣管插管失敗后的下頜骨破裂固定術(shù)。四眼科手術(shù) 全麻誘導和蘇醒時，

4、可防止咳嗽和嗆咳，對眼內(nèi)壓和血流動力學影響小，適用于白內(nèi)障手 術(shù)、小梁手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、兒童斜視矯正、眼瞼修復、鞏膜手術(shù)和異物取出術(shù)。五神經(jīng)外科手術(shù)使用喉罩顱內(nèi)壓改變小，適用于顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)和顱內(nèi)壓增高的病人，兒童和成人的腦室腹腔分流術(shù)和外傷性顱腦損傷，兒童和成人清醒狀態(tài)下顱骨切開術(shù)和立體定位術(shù)。六肺醫(yī)學和胸科手術(shù)1. 兒童和成人支氣管鏡檢查喉罩導管內(nèi)徑大于相應氣管導管，能通過更粗的支氣管鏡；可觀察聲帶運動和局部氣管；適用于咽部或氣管狹窄的病人。2. 氣管激光手術(shù)3. 放置氣管支氣管支架七手術(shù)室外應用1. 放射與磁共振使用不含金屬材料的喉罩，以免干擾周圍區(qū)域成像。2. 放射治療適用于在

5、4 - 6 周內(nèi)每天接受放射治療的兒童。喉罩不進入氣管，減少氣管插管造成的氣管潰瘍，組織肉芽腫和氣道狹窄，也可在術(shù)中保存自主呼吸。3. 兒童短時診斷治療創(chuàng)傷小，可保持氣道通暢而又不必使用全麻或肌松。4. 經(jīng)食道心臟超聲檢查TEE八心肺復蘇CPR和心血管急救ECC比面罩通氣更加平安有效；反流誤吸危險下降；刺激小，呼吸道機械梗阻少，病人更易于 接受；無需使用肌松劑。喉罩在CPR和ECC中的優(yōu)點不包括以下哪條A. 反流誤吸危險下降B. 刺激小，呼吸道機械梗阻少C. 只需少量肌松劑D. 比面罩通氣更加平安有效正確答案：C解析：喉罩無需使用肌松劑。五喉罩用于困難氣道管理喉罩在“不能通氣，不能插管的緊急狀

6、態(tài)下表現(xiàn)優(yōu)異。有關(guān)報道用于：1.頸椎疾病頸椎不穩(wěn)；2.病態(tài)肥胖；3.小頜畸形和巨頜癥；4.Klippel-Feil 綜合癥短頸畸形；5.Treacher-Collins 綜合癥下頜面骨發(fā)育障礙；6.21-三體綜合癥；7.不可預期的困難插管伴困難面罩通氣。一 ASA推薦困難氣道工具箱內(nèi)容常規(guī)喉鏡及各種鏡片；各種號碼的氣管導管；氣管導管引導器；各種號碼的喉罩；纖支鏡；逆行插管設備；至少一種緊急無創(chuàng)氣道通氣設備一聯(lián)合導管；緊急有創(chuàng)氣道通氣設備一環(huán)甲膜穿刺置管；呼氣末 CQ監(jiān)測。二 ASA推薦的困難氣道技術(shù)1. 困難插管技術(shù)清醒插管；經(jīng)口 /鼻盲插；纖支鏡插管；管芯；經(jīng)喉罩插管；光棒；逆行插管；有創(chuàng)氣

7、道。2. 困難通氣技術(shù)聯(lián)合導管；經(jīng)氣管噴氣管芯；LMA 口咽/鼻咽氣道；硬質(zhì)通氣支氣管鏡；有創(chuàng)氣道；經(jīng)氣管噴射通氣；雙人面罩通氣。三ASA制定的困難氣道的處理流程已預料的困難氣道：通過麻醉前評估，判斷患者存在困難氣道時，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應告知患者這一特殊風險，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字；確保至少有一個對困難氣道有經(jīng)驗的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與。麻醉前應確定氣管插管的首選方案和至少一個備選方案，當首選方案失敗時迅速采用備選方案。盡量采用麻醉醫(yī)師本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。在氣道處理開始前充分面罩

8、吸氧；盡量選擇清醒氣管插管，保存自主呼吸，防止可預料的 困難氣道變成急癥氣道。在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的外表麻醉下包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)外表麻醉，面罩給氧， 并嘗試喉鏡暴露；能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導插管；暴露不佳者，可采用常 規(guī)喉鏡適宜的鏡片結(jié)合插管探條喉鏡至少能看到會厭；或者光棒技術(shù)；纖維氣管 鏡輔助經(jīng)口或經(jīng)鼻；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善暴露，或試用 插管喉罩。在困難氣道處理的整個過程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測病人的氧飽和度變化，當其降 至90%時要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命平安為首要目標。反復三次以上未能插管成功時，為確保病人平安，可推遲或放棄麻醉和手

9、術(shù)，待總結(jié)經(jīng)驗 并充分準備后再行處理。六喉罩置入一充分準備常規(guī)麻醉機、面罩準備；PetCO2, PaO2監(jiān)測的準備；插管及困難插管用具的準備；插管探條、纖支鏡；助手；適當深的麻醉誘導。二排氣塑形上圖是正確的塑形方法，塑形完成后，應在喉罩背部前端涂抹少量的潤滑劑。三頭頸體位嗅花位碩向胸位120喉罩進入前，要注意病人的體位，常用的體位有嗅花位和頦向胸位。嗅花位：口咽角度；頦向胸位：口咽角 70度。四喉罩置入方法-手指法如下圖，導引手指必須持續(xù)向頭蓋骨后部方向用力，一直行進到最大的距離，感覺罩體 尖端進入上食道括約肌。完成這一動作需要盡量伸展導引手指的掌指關(guān)節(jié)近端，同時，腕 關(guān)節(jié)屈曲。喉罩置入過程類

10、似于吞咽食物的生理過程。導引手指施力方向始終向頭蓋前方,不能向尾部運動。五雙管喉罩的插入方法和其他的LMA完全一樣，但可以選擇輔助插管器，也可選擇導引器插管。上圖顯示的是輔助器的安裝。弓I流管自由的靠在邊上，把通氣管放在輔助器的凹槽里。具體雙管喉罩使用輔助器輔助置入的視頻。雙管喉罩置入時，也可以采用探條來引導。上圖顯示的是探條引導雙管喉罩置入。上圖是喉罩置入以后正確的置入位置的示意圖。上圖是喉罩置入的錯誤示意圖，喉罩置入過深，置入氣道中，罩體發(fā)生彎曲、折疊。六雙管喉罩放置錯位的診斷雙管喉罩放置錯位的診斷，可以通過四個試驗來檢驗，漏氣測試、胸骨上的凹槽輕壓試驗、 牙墊的位置和胃管的放置。1.漏氣

11、測試上圖顯示的是漏氣測試，如果排氣管的通氣后有氣體漏出，那么表示位置錯誤。2.胸骨上的凹槽輕壓試驗3.牙墊位置上圖是牙墊的位置，門牙在牙墊的中間位置,78% 什 /-0.8 cm)在女性，92% 什 /-1.0 cm)在男性，表示喉罩的位置正確。4.胃管放置右圖顯示的是胃管的放置，放置胃管時要驗證引流管通暢度。七 C-Trach喉罩置入方法可視喉罩的置入方法。CT手法增進了盲插的成功率，包括兩個步驟，第一步最重要的是保證通氣最正確，握住手柄沿矢狀軸輕輕的旋轉(zhuǎn)喉罩，使呼吸能通氣時阻力最??； 第二步是在插管前，輕輕提起喉罩，但不傾斜，使之離開咽后壁，目的是使氣管導管更平 滑的進入氣管。如圖1所示，

12、將病人頭部位置方正，準備好可視喉罩，將未連接顯示屏的 喉罩，插入病人口中，操作過程同F(xiàn)astrach。圖2顯示的是將喉罩氣囊充氣并保證病人肺部通氣。圖3是將顯示屏與喉罩的磁性鎖扣相連，同時緊握喉罩手柄，將顯示屏電源翻開。 如果聲門未顯示在顯示屏上，請調(diào)節(jié)位置圖4。將氣管插管插入，在可視情況下使插管穿過聲門。完成插管后，將顯示屏取下圖5。將插管氣囊充氣，確認插管操作沒有問題后，用LMA Fastrach同樣的方法取出可視喉罩圖 6。圏l圖2圖3圖5S 5八不同體位下應用喉罩側(cè)臣應朗臣卜位九喉罩的拔除右圖顯示的是喉罩拔除。病人清醒后，取下固定的膠帶，輕輕的從口中拔除喉罩。七問題與爭論一口 -咽-

13、喉并發(fā)癥1. 咽喉疼痛發(fā)生率 0-70%。氧化亞氮能通過喉罩，增加套囊壓力。2. 血管受壓和神經(jīng)損傷插入充氣或局部充氣套囊，因比正確方法插入時位置高，壓迫舌或舌下神經(jīng)。3. 降低并發(fā)癥正確選擇喉罩型號；良好的插入技術(shù)；較低的囊內(nèi)壓v 60 cmH2Oo二誤吸風險擇期手術(shù)病人誤吸發(fā)生率 2.6/10000 ，急診手術(shù)病人誤吸發(fā)生率 11/10000 未使用喉罩，使用喉罩時肺部誤吸總發(fā)生率 2/10000 o易于發(fā)生誤吸的因素：急癥手術(shù)病人沒有禁食、困難氣道、肥胖、垂頭仰臥位時腹內(nèi)充氣、胃部手術(shù)史。預防措施：掌握喉罩適應證；正確置入；麻醉深度適宜；術(shù)中保持警惕。誤吸處理：1. 不要試圖拔除喉罩，以

14、免去除套囊對喉部的保護；2. 病人頭低位并偏向一側(cè)，暫時斷開呼吸回路便于返流液流出；3. 吸引喉罩內(nèi)返流物，吸純氧；4. 行低流量和小潮氣量人工通氣，使液體由氣管流向小支氣管的風險降到最低；5. 使用粗光導纖維鏡評估氣管支氣管樹的情況，去除殘留液體；6. 如果證實聲帶下方誤吸，考慮為病人氣管插管，并制定適宜的診療方案。三正壓通氣多項研究說明在控制通氣方面喉罩和氣管插管同樣有效。使用喉罩正壓通氣考慮以下原那么：1. 病人選擇：大多數(shù)禁食且肺順應性正常的病人；2. 型號選擇：適合病人的最大號喉罩；3. 置入方法：按正確方法置入確保處于氣道最正確位置；4. 固定方法：使用正確方法，防止胃內(nèi)充氣；5. 聽診：反復聽診胃部，確保未發(fā)生胃內(nèi)充氣；6. 通氣參數(shù)：限制潮氣量在 8 ml/kg 以內(nèi)，通過調(diào)呼吸參數(shù)控制PETCO2o四長時使用最初有人建議使用時限為 2小時，有報道經(jīng)驗豐富者可達8小時。即使對病人沒有任何不良影響，也很少用于為癥監(jiān)護病人提供10 - 24 小時的呼吸支持。雙管喉罩可能最適合于長期使用。五非仰臥位使用使